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| 中国2型糖尿病防治指南更新要点 |
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中国2型糖尿病防治指南更新要点更新要点诊断仍采用WHO1999标准更新2型糖尿病综合控制目标更新降糖治疗路径取消二线、三线备选路径新增胰岛素
治疗路径起始胰岛素治疗增加每日1次预混胰岛素方案新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化治疗方案更新降压、调脂、抗血小板治疗路径和目标并发症
部分新增肾功能分期和下肢动脉病变筛查路径糖尿病诊断糖尿病标准治疗降糖治疗路径降压、调脂、抗血小板治疗路径糖尿病慢性并发症糖尿病的诊
断（WHO1999标准）糖代谢分类静脉血浆葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖负荷后2小时血糖（2hPG）正常血糖（NGR）
<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）6.1～<7.0<7.8糖耐量减低（IGT）<7.07.8～<11.1糖尿病（DM）≥7.0
≥11.1仍采用WHO1999标准，暂不采用HbA1c诊断糖尿病糖尿病诊断糖尿病标准治疗降糖治疗路径降压、调脂、抗血小板治疗路径糖
尿病慢性并发症2型糖尿病综合控制目标检测指标目标值血糖(mmol/L)空腹4.4-7.0非空腹＜10.0HbA1c(%)＜7.0
血压(mmHg)＜140/80TC(mmol/L)＜4.5HDL-C(mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3TG(mmo
l/L)＜1.7LDL-C(mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜1.8体重指数(BMI，kg/m2)＜24.0尿白
蛋白/肌酐比值(mg/mmol)男性＜2.5(22.0mg/g)女性＜3.5(31.0mg/g)尿白蛋白排泄率＜20
μg/min(30.0mg/d)主动有氧运动(分钟/周)≥150首要原则是个体化空腹血糖控制目标由3.9-7.2mmol/L改为
4.4-7.0mmol/L，以避免增加低血糖发生的风险循证医学研究中把收缩压控制到<130mmHg时，没有看到显著减少糖尿病大血
管并发症和死亡风险，故将收缩压的控制目标修订为140mmHg二级预防中LDL-C目标定为＜1.8mmol/L高血糖治疗路径口服
降糖药物分类二甲双胍作用机制减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-1.5%，效力与体重无关低血糖风险
单独使用不导致低血糖其他作用减少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡；降低体重不良反应胃肠道反应，乳酸性酸中毒（罕见）二甲双胍禁
忌征禁用于肾功能不全、肝功能不全、严重感染、缺氧或接受大手术者暂停使用使用碘化造影剂造影检查时肾功能不全：血肌酐水平男性>132.
6ummol/L，女性>123.8umol/L或eGFR<45ml/min磺脲类作用机制刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降糖效力H
bA1c下降1.0%-1.5%低血糖风险使用不当可导致低血糖其他作用降低与糖尿病微血管病变和大血管病变发生的风险不良反应体重增加格
列奈类作用机制刺激胰岛素的早时相分泌降糖效力HbA1c下降0.5%-1.5%低血糖风险较磺脲类药物轻不良反应体重增加常用药物剂型剂
量化学名每片剂量(mg)剂量范围(mg/d)作用时间(h)半衰期(h)瑞格列奈0.5、1、21~164~61那格列奈120120~
3601.3米格列奈钙片1030~600.23~0.28(峰浓度时间)1.2格列奈类的优势在餐前即刻服用，使用方便，依从性好在肾损
害患者无需调整剂量噻唑烷二酮类作用机制增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性降糖效力HbA1c下降1.0%-1.5%低血糖风险单独使用不导
致低血糖不良反应体重增加和水肿，骨折和心力衰竭风险增加禁忌证心力衰竭（NYHA心功能分级Ⅱ级以上）、活动性肝病或转氨酶升高超过正常
上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史者α-糖苷酶抑制剂作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收降糖效力HbA1c下降0.5%低血糖
风险单独服用通常不会发生低血糖，并可减少餐前反应性低血糖的风险其他作用降低体重不良反应胃肠道反应合用α-糖苷酶抑制剂的患者如果出现
低血糖，治疗时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差DPP-4抑制剂作用机制抑制DPP-4升高内源性GLP
-1水平，GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式促进胰岛素分泌降糖效力0.4-0.9%低血糖风险单独使用不增加低血糖风险其他作用对体重的
作用为中性或增加；沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发生的风险肾功能不全的患者使用利格列汀不需要调整剂量，其他DP
P-4抑制剂需按照说明书减少剂量口服降糖药物联合应用原则机制互补覆盖血糖谱副作用不重叠一般联合应用2种药物，必要时可联用3种药物，
避免联用4种及以上药物GLP-1受体激动剂作用机制激动GLP-1受体降糖效力艾塞那肽HbA1c下降0.8%，利拉鲁肽降低血糖的作用
与格列美脲相似低血糖风险单独使用不明显增加低血糖风险不良反应常见胃肠道不良反应其他作用显著降低体重和改善甘油三酯、降压常用药物剂型
剂量化学名每支剂量(mg)剂量范围作用时间(h)半衰期(h)艾塞那肽0.3/1.2ml,0.6/2.4ml10~20μg/d
102.4利拉鲁肽18/3ml0.6~1.8mg/d2413临床试验显示利拉鲁肽降低HbA1c的作用与格列美脲相似，体重下降1
.8～2.4kg，收缩压下降约3mmHg胰岛素胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗患者需加强教育：1.坚持生活方式
干预2.自我血糖监测3.低血糖危险因素、症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌模式胰岛素分类胰岛素治疗适
用人群1型糖尿病患者新发2型糖尿病有明显高血糖症状、发生酮症或酮症酸中毒者新诊断且与1型糖尿病鉴别困难者2型糖尿病在生活方式和口服
降糖药联合治疗的基础上血糖仍然未达到控制目标者糖尿病病程中出现无明显诱因的体重显著下降者较大剂量多种口服药联合治疗HbA1c>7%
胰岛素治疗路径胰岛素起始治疗方案基础胰岛素睡前注射（中效人胰岛素/长效胰岛素类似物）预混胰岛素每日1-2次注射（预混人胰岛素/预混
胰岛素类似物）或胰岛素强化治疗方案预混胰岛素类似物每日3次注射持续皮下胰岛素输注（CSII）基础+餐时胰岛素每日1-3次注射或或胰
岛素起始治疗方法预混胰岛素胰岛素起始治疗方法包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物根据患者的血糖水平，可选择每日1~2次的注射方案。当
使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂每日1次预混胰岛素：起始的胰岛素剂量一般为0.1-0.2U/(kg·d)，晚餐前注射。根
据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每3~5天调整1次，根据血糖的水平每次调整1~4U，直至空腹血糖达标每日2次预混胰岛素：起
始的胰岛素剂量一般为0.2~0.4U/(kg·d)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚
餐前的胰岛素用量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标1型糖尿病在蜜月期阶段，可以短期使用预混
胰岛素每日2~3次注射对于需要起始胰岛素治疗、但不愿每日2次注射的患者，可以考虑每日1次预混胰岛素的注射方案新诊断2型糖尿病患者短
期强化胰岛素治疗路径胰岛素的强化治疗方案多次皮下注射胰岛素餐时+基础胰岛素根据睡前和三餐前血糖的水平分别调整睡前三餐前的胰岛素用
量，每3~5天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为1~4U，直到血糖达标每日3次预混胰岛素类似物根据睡前和三餐前血糖水平进行胰
岛素剂量调整，每3~5天调整1次，直到血糖达标持续皮下胰岛素输注（CSII）胰岛素泵中使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物短期胰岛素强
化治疗时间2周-3个月目标FPG4.4-7.0mmol/LPPG≤10mmol/L暂不以HbA1c作为目标降压、调脂、抗血小板治
疗降压治疗>120/80mmHg启动生活方式干预≥140/80mmHg考虑启动药物治疗≥160mmHg必须启动药物治疗降压获益主要
与血压控制本身相关首选ACEI或ARB通常需要多种药物联合治疗，推荐以ACEI或ARB为基础的联合治疗方案降脂治疗调脂药物治疗时，
应将降低LDL-C作为首要目标他汀类药物通过降低总胆固醇和LDL-C显著降低CVD和死亡风险他汀类药物使用及控制目标有明确的心血
管疾病者使用他汀类药物LDL-c控制目标<1.8mmol/L无心血管疾病，但年龄超过40岁并有一个以上心血管疾病危险因素者使
用他汀类药物LDL-c控制目标<2.6mmol/L无明确心血管疾病且年龄在40岁以下，但是LDL-c>2.6mmol/L
或具有多个心血管疾病危险因素考虑使用他汀类药物LDL-c控制目标<2.6mmol/L妊娠期间禁用他汀治疗其他调脂药物甘油三酯
浓度超过5.7mmol/L，可以使用降低甘油三酯的药物（贝特类、烟酸或鱼油）治疗，减少发生急性胰腺炎的危险性抗血小板治疗有心血
管疾病史的糖尿病患者常规使用阿司匹林作为二级预防措施最佳剂量75～150mg/d筛查与诊断糖尿病标准治疗降糖治疗路径降压、
调脂、抗血小板治疗路径糖尿病慢性并发症肾功能分期下肢动脉病变筛查糖尿病肾病确诊后每年都应做肾脏病变的筛查最基本的检查是尿常规和测定
微量白蛋白尿治疗改变生活方式低蛋白饮食控制血糖：严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗控制血压纠正血脂紊乱控制蛋白尿：ACEI/AR
B类药物透析治疗和移植肾功能分期是判断药物是否需要减量或停用的依据eGFR计算CockcroftGault(C-G)公式(14
0－年龄)×体重(kg)×(0.85女性)]/(72×Scr)或适合我国患者的简化公式175×Scr-1.234（mg/dL）
×年龄-0.179（女性×0.79）下肢血管病变主要是指下肢动脉病变，通常是指下肢动脉粥样硬化病变(lowerextremity
atheroscleroticdisease,LEAD)下肢动脉病变筛查流程谢谢！磺脲类药物如果使用不当可以
导致低血糖，特别是在老年患者和肝、肾功能不全者；磺脲类药物还可以导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮。患者依从性差
时，建议每天只需服用1次的磺脲类药物。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复方制剂。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列
本脲相比，消渴丸低血糖发生的风险低，改善糖尿病相关中医症候的效果更显著与α－葡萄糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲双胍、TZDs相当。对
在包括中国人在内的亚洲2型糖尿病人群中开展的临床研究的系统评价显示在降低HbA1c方面，那格列奈的疗效优于α－葡萄糖苷酶抑制剂，与
磺脲类药物相当，与瑞格列奈和米格列奈相当。α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主
要食物成分和餐后血糖升高的患者。DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的失活，使内源性GLP-1的水平升高
。GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌。我国2型糖尿病患者的临床试验显示西格列汀可降低HbA1c0
.7%-0.9%，沙格列汀可降低HbA1c0.4%-0.5%1，维格列汀可降低HbA1c0.5%2在对比研究中维格列汀与阿卡波
糖的降低HbA1c的作用相似3，利格列汀可降低HbA1c0.68%?，阿格列汀可降低HbA1c0.57%-0.68%?。需要
注意的是DPP-4抑制剂降低HbA1c程度与基线HbA1c水平有一定的关系，即基线HbA1c水平高的降得多一些。单独使用DPP-4
抑制剂不增加低血糖发生的风险。DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或增加1，3，4。?胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。1型糖尿病
患者需依赖胰岛素维持生命，也必须使用胰岛素控制高血糖而减少糖尿病并发症发生的风险。2型糖尿病患者虽然不需要胰岛素来维持生命，但由于
口服降糖药的失效或存在口服药使用的禁忌证时，仍需要使用胰岛素控制高血糖，以减少糖尿病并发症发生的危险。在某些时候，尤其是病程较长时
，胰岛素治疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。医务人员和患者必须认识到，与口服药治疗相比，胰岛素治疗涉及更多的环节，如药物
选择、治疗方案、注射装置、注射技术、自我血糖监测、根据血糖监测结果所采取的行动等。胰岛素治疗要比口服药治疗更需要医务人员和患者间的
合作。开始胰岛素治疗后应继续指导患者坚持饮食控制和运动，并加强对患者的教育和指导，鼓励和指导患者进行自我血糖监测，并掌握根据血糖监
测结果来适当调节胰岛素剂量的技能，以控制高血糖和预防低血糖的发生。所有开始胰岛素治疗的患者都应接受教育，以了解低血糖发生的危险因素
、症状以及自救措施。临床试验证明，胰岛素类似物与人胰岛素相比控制血糖的能力相似，但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生风险方面胰
岛素类似物优于人胰岛素■1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗，而且需终生胰岛素替代治疗■2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药
联合治疗的基础上，如果血糖仍然未达到控制目标，即可开始口服药和胰岛素的联合治疗。一般经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA1c仍大于7.0%时，就可以考虑启动胰岛素治疗■对新发病且与1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物■在糖尿病病程中（包括新诊断的2型糖尿病患者），出现无明显诱因的体重显著下降时，应该尽早使用胰岛素治疗■根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗糖尿病患者通过全面动脉体格检查及踝肱指数筛查下肢动脉粥样硬化性病变的流程注：TBI（toebrachialindex）：趾肱指数；ABI（ankle-brachialindex）：踝肱指数；LEAD（lowerextremityatheroscleroticdisease）：下肢动脉粥样硬化病变。 |
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