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来源：医师报 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）是指患者原本心肺功能正常、由于肺内外的严重疾病进展过程中继发的急性渗透性肺水肿和进行性缺氧性呼吸衰竭。 2012年ARDS柏林诊断标准将急性发病限定为起病一周之内；废止急性肺损伤的定义，根据呼气末正压（PEEP）、氧合指数将ARDS 分为轻、中、重三型，并提出相应的肺机械参数、肺血管外肺水参考数据。ARDS起病急、发展迅速、死亡率高，早期进行机械通气是重要治疗手段。 机械通气需合理控制气压 采用压力控制模式（双水平气道正压通气、气道压力释放通气、压力控制通气）控制气道和肺泡压力，可避免加重肺损伤。 ARDS机械通气PEEP设置原则：应用PEEP提高平均气道压是把“双刃剑”——适当的PEEP既可改善氧合、预防呼气末肺萎陷，又不会导致过度肺膨胀加重血液动力学影响；高PEEP、高气道平台压可导致急性肺心病，增加病死率。目前，以肺的机械参数为依据，根据P-V曲线设定PEEP，维持吸入氧浓度＜60%，达较优氧输送为原则。 有专家提出，滴定PEEP可根据床旁胸肺顺应性。滴定PEEP应个体化，Talmor等使用食管压设定PEEP维持经肺压为正压，避免反复肺泡陷闭和过度肺膨胀引起肺损伤。 研究表明，设定PEEP应关注对血液动力学的影响。心功能正常者，PEEP增加，中心静脉压也增加，心输出量、心脏指数无明显变化（P=0.770），体循环阻力无明显变化（P=0.229）。心功能低下者，PEEP增加，中心静脉压也增加，心输出量、心脏指数呈曲线变化，且明显下降，体循环阻力略有升高。 ARDS的通气策略 传统的机械通气潮气量设定在很多急性呼吸衰竭治疗时适用,但对ARDS患者可能造成压力伤、容积伤的危险。对于不能接受高气道压患者，小潮气量通气是一种减少肺损伤合并症风险的策略，限制通气量为6 ml/kg，维持吸气末气道正压＜30 cmH2O。 若需维持气道压和潮气量在安全范围就要耐受较高的CO2分压，以保持pH＞7.2。目前尚无随机对照研究证实允许性高碳酸血症通气法的益处。但小潮气量易引起肺泡低通气、增加颅内压、加重肺动脉高压，且高碳酸血症不能改少引起肺萎陷导致的肺损伤，为确保氧供及CO2排出，常采取体外气体交换。 开放肺策略 开放肺改善低氧血症，对某些ARDS患者是实施肺保护性通气的有效方法，包括持续肺膨胀、逐步提高PEEP、高水平压力控制通气。研究显示，实施开放肺应有参照指标；完整开放肺包括适当的开放压力与定并有明显个体化倾向（包括复张压力、次数、间隔时间）；开放肺改善氧合不改善预后；不建议对肺原性ARDS实施开放肺；开放肺时应识别ARDS患者是否对PEEP设定有应答；也为实施体外气体交换提供参考依据。 其他 高频振荡通气对成人急性呼吸窘迫综合征患者的多中心研究表明，与小潮气量、高PEEP通气相比，高频振荡通气对中至重度ARDS患者并无益处，并可能增加住院期间病死率。一项荟萃分析（1867例）比较急性低氧性呼吸衰竭患者俯卧位与仰卧位机械通气在严重低氧（氧合指数＜100 mmHg）与中度低氧（100 mmHg≤氧合指数≤300 mmHg）。研究体位的影响显示，俯卧位通气时治疗严重急性高碳酸血症性呼吸衰竭效果更佳。有少数报告显示，在较长时间俯卧位通气患者应关注俯卧位通气导致的不良反应。 体外气体交换的应用现状 体外气体交换已成为重症医学科呼吸机治疗失败的一种重要补救措施，常用静脉-静脉体外膜肺氧合、辅助通气-体外CO2清除、无泵肺辅助装置，三种方法各有其适用范围。 意大利、英国、法国等国家都已对静脉-静脉体外膜肺氧合制定了应用标准，多用于肺原性、病因可逆转、在机械通气条件下吸纯氧不能改善氧合以及对PEEP试验及俯卧位通气无应答的ARDS 患者。有的国家对年龄、是否合并多脏器衰竭以及发生呼吸衰竭的时间也有界定。 然而，体外膜肺氧合的应用时机仍存在争议，如何准确评估何时为必须应用体外膜肺氧合的呼吸衰竭情况仍缺乏循证医学依据。值得关注的是，对容量过负荷、俯卧位通气有应答、疾病早期患者，不主张使用体外膜肺氧合。该项技术为有创操作，有诸多合并症，处理不当可使治疗失败。因此，临床医生应根据病情、权衡利弊、谨慎选用。 |
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