作者：田栋梁 来源：“医学界杂志”微信号 临床路径急行军 今年1月28日国家卫计委发布的《关于印发进一步改善医疗服务行动计划的通知》中，对推广临床路径提出了明确的要求：至2017年底，所有三级医院和80%的二级医院实行临床路径管理，三级医院50%的出院患者和二级医院70%的出院患者按照临床路径管理，提高诊疗行为透明度，实现患者明明白白就诊。 在2009年卫生部印发的《临床路径管理指导原则（试行）》中指出，开展临床路径管理工作是为了规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。那么在试点4年多后医院的反响如何？《医学界》采访了最早参与试点的一些医院。 从试点到推广 在卫生部医院管理研究所主办的中国临床路径网上，对临床路径的描述为：是一组人员共同针对某一病种的治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最适当的、能够被大部分患者所接受的照护计划；是既能降低单病种平均住院日和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。 1985年，美国新英格兰医疗中心率先实施临床路径管理，并成功降低了高涨的医疗费用，临床路径也因此受到美国医学界的重视并得以推广，逐渐成为贯彻医院质量管理标准和节约医疗资源的标准化模式。 相较于美国，我国的临床路径试点开展工作起步较晚。1998年以后，在一些城市的大医院才开始相继引入这一管理模式，并且制定了少数病种的临床路径。2009年，卫生部印发了关于《临床路径管理指导原则（试行）》的通知，并且卫生部医政司组建了临床路径技术审核专家委员会，组织制定了22个专业、112个病种临床路径，最终确定了23个省（市）110家医院作为临床路径管理试点单位。 经过首批医院的试点和总结之后，2013年9月6日，国家卫生计生委办公厅印发了《关于切实做好临床路径管理工作的通知》，对临床路径的推广和落实，做了进一步的推进和督促。而今年刚下发的文件中，对临床路径的推广明确了具体的规划，不难看出，临床路径正在势不可挡地走进各级医院。 院长怎么看？ 南方医科大学南方医院是临床路径首批试点医院之一，李文源院长（见图1）对《医学界》表示：“我觉得临床路径对规范医疗行为是非常好的，病人从入院到出院都按照标准模式接受检查、治疗和护理，对缩短住院周期、降低医疗费用都有好处。”
同样作为临床路径首批试点医院之一，北京大学人民医院血管外科副主任医师李清乐医生最初还参与过临床路径的制定修改工作，他认为，临床路径相当于把诊疗规范落实到临床中去了，“一个疾病在医院按照什么样的流程走，基本上都能从医嘱中体现出来，特别是当各级医生诊疗水平不一致的时候，有一个标准可以来把控。” 除了规范医生的诊疗行为外，李清乐认为，临床路径还能够推广诊疗规范。“实际上很多诊疗规范都能够通过临床路径推广下去，如果病人都能够按照路径走，基本上能达到规范诊疗的目的。” 2011年开始，南方医院实现了临床路径管理信息化，实时监控临床路径患者的入、出状况，实时记录入组后变异情况，对医疗行为加强了约束，也为进一步完善路径提供了技术支撑和数据保障。李文源院长说：“我们医院临床路径实施工作经验还在卫生部主办的刊物、省卫生厅组织的会议上进行过多次交流。” 广州珠江医院院长曾其毅（见图2）对临床路径持有比较独立的观点。他对《医学界》说：“我不敢和卫生行政部门唱反调，他们推广临床路径，确实有他们的道理，因为中国临床治疗确实太乱了，技术水平参差不齐，推广临床路径也是应该的，用临床路径规范临床行为，确实是必要和有效的，但推了这么多年，步子一直迈的不大，临床医生也没办法机械地做到临床路径，所以尽管临床路径有其优点，但是如何扬长避短，是它下一步应该要考虑的。”
“不应机械执行” 临床路径从推广以来，伴随的争议就一直不断。在《医学界》采访过程中，也有医生指出临床路径存在的问题。 中日友好医院中西医结合心内科副主任杜金行（见图3）对《医学界》谈了他对临床路径的体会，他认为现阶段我国推出临床路径是非常必要的，但也要考虑到几个问题：“第一，临床路径针对的是单病种，复杂病种按照路径走肯定会有问题；第二，是否会增加医患纠纷风险，我认为是存在这样的风险的；另外是否具备法律效力，也要说清楚。现在实行的临床路径总得来说是比较粗放的，我们也曾在会议上提出过修改意见，但还是存在一些有争议之处。” 图3：中日友好医院中西医结合心内科副主任杜金行 很多医生都担忧路径会束缚医生的诊疗行为，对此李清乐医生也表示，临床路径的初衷是有利于诊疗工作，而不应该妨碍诊疗工作，所以临床路径应该是开放的。“该变异的地方就要变异，要随着患者病情变化而改变，不能用死的框框对付活的东西，所有的诊疗规范和指南也不是一成不变的，也在不断的更新。” 但是如果医生针对病情进行变异，患者万一出现不好的后果，如果追溯起责任，做出临床路径变异的医生，很难在法律上获得支持，这是许多医生最担忧的地方。对此李文源院长说：“政策制定时，应该考虑到保护医生，因为患者到医院是希望医生能够发现问题的，各个医院也不是完全照搬路径去做，都有一定的灵活性，这些问题都不大，病人病情超出路径范围时，医生提出合理建议，并且记录清楚就可以了。” 因此医院在执行临床路径时，不仅统计路径的实现率，也统计变异率。李清乐说：“增加一个医嘱的原因是什么，要写清楚，医生对临床路径的接受程度还不错，只要该变异的时候就变异，对医生就没有什么束缚，现在我们还没有出现医生不敢进行变异的情况。” 李文源院长表示，唯一让他感到担忧的是下一步的收费系统。“在大医院，单病种疾病在诊疗上也会比基层医院相对复杂，临床路径普遍推广后，如果各级医院实行统一收费标准，对大医院会不太公平。” 他山之石 美国较早推行了临床路径，也正是因为他们取得了好的效果，临床路径才得以被各个国家借鉴和推广，那么美国是怎么应对这些问题的呢？ 北大人民医院泌尿外科医生张晓威目前正在美国工作学习，《医学界》请他对美国的临床路径情况进行观察了解，他在回复中介绍：“在美国，绝大部分医院都已经采用了临床路径，背后的推动者是诸多保险公司，它们希望医院能够按照流程治疗疾病，如果出现了不必要的检查和治疗，保险公司可以拒付。在圣路易斯华盛顿大学附属医院外科，临床路径运作良好，从术前检查、手术、术后恢复观察，直到出院，整个过程简单有效。” 对于临床路径在内科的情况，张晓威特别咨询了曾经在北京大学第三医院工作过，现就职于美国布法罗医学中心内科的梅林医生，梅林医生表示：“因为内科的疾病复杂多变，涉及多学科联合治疗，所以大内科采用临床路径治疗某种疾病比较少，但循证医学的观念深入每个医生心中，所以内科系统更多地只是将临床路径作为参考，结合病人具体情况制定具体医嘱。而在美国的外科系统，针对绝大部分诊断明确、住院时间短、手术成熟的疾病，均可以采用临床路径的形式完成整个治疗，具有效率高、操作简单且规范的诸多优点；外科中的急诊、危重病及少见病，临床路径也起不到太大作用。” 另外据张晓威观察，美国的平均住院日少的令人惊讶，很多病人在手术当天才去医院，手术结束后观察6小时或过夜后直接回家，只有少数实施大手术或者危重病人才需要持续治疗若干天。“而中国的外科病房，先是住着术前检查的病人，其次住着术后天数不等的病人，有的可能两天出院，有的可能术后一个月才能出院。而住院病人还可能有各种合并症，在住院期间，各种会诊、检查和突发情况等等，早已超出了临床路径所规范的诊疗范围。” 结合国内外的不同情况，张晓威认为：“将临床路径作为一个大致指导方向即可，切莫将其当成强制执行的医嘱；选择性地应用临床路径，比如只针对常见病和简单疾病，而非涵盖疾病谱越广越好；参与临床路径构建的IT人员应该多和临床一线使用人员沟通，做出符合用户习惯的高水平系统。” （本文为“医学界杂志”微信原创文章，转载需经授权并标明出处。） |
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