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? 弋(Yi)矶山医院，是皖南医学院第一附属医院，最早是美以美会的一所教会医院，创立于1888年，位于安徽省芜湖市。
最早在1949年，英国的Evans教授定义了转子间骨折的稳定骨折和不稳定骨折，这种定义和分类方法，直到今天仍然非常有用，并且是在手术治疗转子间骨折时需要掌握的一项基本原则。
从原始文献的图表中，可以看出来，粉碎性骨折，反斜骨折，转子下骨折，这些 都是不稳定骨折的类型。如果小转子骨块无法得到解剖复位，这也是不稳定骨折。
上世纪40s年代治疗此种骨折，大部分选择保守治疗，少部分选择手术治疗，当时的内固定器械是角钢板，一种坚强固定的装置，这种器械仍然存在于外科学教材的图片上，我没有见过， 我科里老一点的医生也没有见过。固定方式和力学原理类似于现在的锁定板。
宁折不弯，所以容易断，锁定板也是宁折不弯易断。角钢板＝锁定板吗？
角钢板固定的四种常见并发症：磨穿髋臼，折断，切割，螺钉拔出，其原因为骨折断端的部分坏死吸收而产生的间隙，并且在外力负重的因素下，要不骨头受不了，要不内固定物受不了，出现折断或切割。
针对以上并发症特点，当时想出来的解决方案是：将不稳定骨折的骨折远端，使用内移法，使断端有接触和支撑，因而减少内固定物失败率。
而角钢板在现代医学中的代言人是锁定板，这两种内固定器械是相似的，都是坚强的和刚性的固定，无法应对骨折断端坏死吸收产生的间隙，在髋部强大的力学环境下，这个间隙有可能使内固定物或内固定物-骨界面失败.
对失败进行反思，1955年，最早的DHS出现了，Telescoping原理，就像望远镜镜筒一样，可以伸缩滑动。因此可以对抗和抵消骨折端产生的间隙，在负重加压下，减少间隙，从而达到新的断端对接而承担应力，因此减少失败率。从七十来代开始，DHS在接下来的30年来，成为金标准。
DHS另一个重要的理论：外侧壁的重要性，无外侧壁的骨折用DHS失败率会增加，因此有必要合理使用DHS。
头颈钉滑动还不够，再加上股骨侧的滑动，双滑动，Medoff钢板，这东西没有太流行，思路和设计有点复杂。
DHS的一些加强版本。2000年，以色列Gotfried教授发明的双钉DHS，可以微创，双钉都很细小，减少了术中外侧壁骨折的可能性。这可以算是髓外固定的最高形式的内固定物。
髓外固定的同时，一些创新的髓内固定方式也在开展。最早是Ender钉，就是弹性髓内钉，这玩意三根钉，能固定到转子间骨折吗？稳定是肯定的，有一系列的文献证明可行，效果很好。
Zickel钉在当时是用于转子下骨折的，其头颈钉是带槽口的，砸进股骨头颈里的，远端没有锁钉。
现代意义上的髓内钉，是1990年出现的Gamma钉，当时非常流行。
是不是DHS+Zickel钉的结合，产生了Gamma钉？
髓内钉的中心化置钉，髓内钉近端可视为重建外侧壁，因而力学性能更好。髓内固定有天然的理论优势。
但最早的髓内钉出现了较多的并发症，主要为切割和髓内钉远端股骨干骨折，因此髓内钉的发展受到了一定程度的挫败。
针对髓内钉的常见并发症，髓内钉也作出了一定的进化和改良，AO的第一代髓内钉PFN，是不是PCCP和Gamma钉结合的产物？
但双钉产生了Z字效应，因此需要再度改良和进化。
双钉不行，那就改单钉，还要防旋，最早的螺钉刀头髓内钉，TFN，文献最早报道于2006年，其头颈刀头没有锁定设计。
08年，创新的设计，PFNA，很快风靡全球。国外的科研能力，工业设计能力真是强。
2009年，施乐辉又一款划时代的产品问世，Intertan，国内有叫倚天钉的，但没有获得厂家正式宣传。可能叫个英文名字，显得更高大上。
Intertan的双钉锁定，具有防旋和线性加压的作用，其粗大的双钉设计，占据了更多的骨质空间，因而铆定效果更好，对骨质疏松病例有效，抗切割的效果更强，但同时去除了更多的骨质，因此不适用于年轻病例。
尾部音叉样结构，有效的预防了髓内钉远端股骨干应力骨折。
小结：髓外固定的历史，以史为镜，少走弯路。
髓内固定的历史，可以看出进化和改进的方向。
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