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再谈痛风的规范化治疗

2015-05-01  荷叶的图...

痛风治疗新观点,痛风是一种可以治愈的难治性疾病(2013年欧洲年会共识)。既然痛风可以治愈,为什么还那么多人反复发作,久治不愈呢?本文基于《2012年中国痛风临床诊治指南》、《2012年美国风湿病学会(ACR)痛风治疗指南》、2013年欧洲抗风湿病联盟(EULAR)年会共识及国内外相关文献编写而成,为您解读痛风的规范化治疗。

一、避免应用使血尿酸升高的药物


1.有些药物会导致血尿酸升高,应避免使用。常见会导致血尿酸升高的药物有:阿司匹林(大于2g/d)、利尿剂、环孢素、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。


2.对于需服用利尿剂且合并高血尿酸症的患者,避免应用噻嗪类利尿剂,同时碱化尿液、多饮水,保持每日尿量在2000ml以上。


3.对于高血压合并高尿酸血症患者,选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。科素亚(氯沙坦钾片)是目前经过验证的既能降压又能降低血尿酸的降压药,可作为优先考虑的降压药物。


二、使用合适的药物把血尿酸控制到目标值


(一)用药治疗原则

应满足以下其中1个条件:

高尿酸血症(血尿酸超过530μmol/L)

痛风急性发作1次以上

痛风石形成

慢性持续性痛风关节炎

尿酸性肾石病,肾功能受损

发作时关节液中MSUM微结晶


(二)用药注意事项


1.用药应当谨慎,用药后要注意观察,发现异常及时停药,积极治疗,避免发生药物不良反应。


2.痛风发作期不能开始降尿酸治疗,应先给予消炎镇痛治疗直到缓解1-2周后再进行降尿酸治疗。


3.降尿酸治疗初期,可能因为血尿酸浓度迅速下降诱发痛风急性发作,此时无需停药,可加用非甾体抗炎药或秋水仙碱。一旦接受降尿酸治疗,建议不要停止。大部分患者达标治疗就可获益,难治性痛风患者在能耐受的前提下,尽可能降低血尿酸。


(三)血尿酸控制目标


血尿酸控制在血清饱和浓度之下,而不是达到正常值即可,血尿酸 >400μmol/L仅仅减慢了进展而不能逆转病情。

国外的资料,有效的降尿酸治疗可以缩小痛风石。痛风石下降速率与血尿酸水平密切相关,血尿酸越低,痛风石缩小速度越快。


尿酸理想目标值1:血尿酸 <360μmol/L能有效防止痛风的发生及复发;


尿酸理想目标值2:血尿酸 <300μmol/L可以减少和消失痛风石,可预防关节破坏及肾损害。


(四)降低血尿酸的常用药物


1、抑制尿酸生成药(推荐别嘌醇或非布索坦单药治疗)


抑制黄嘌呤氧化酶(XO),阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸,从而减少了尿酸的生成。


适用于尿酸生成过多(尿尿酸≥1000mg/24h),肾功能受损、泌尿系结石史、排尿酸药无效患者。


用法用量:


别嘌醇:口服,成人用量:初始剂量一次50mg,一日1~2次,每周可递增50~100mg,至一日200~300mg,分2~3次服,每2周检测血和尿尿酸水平,如已达控制目标,则不再增量,如仍高可再递增。但一日最大量不得大于600mg。


非布索坦:口服,起始剂量为40 mg,每日一次。如果2周后,血尿酸水平仍不低于360μmol/L,建议剂量增至80mg,每日一次。


2、促尿酸排泄药(推荐苯溴马隆)


抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收,适合肾功能良好者,内生肌酐清除率小于30ml/min时无效,尿尿酸大于600mmol/d时不宜使用。


用药期间多饮水,尿量保持2000ml/d,并服用碳酸氢钠3~6g/d。


用法用量:


苯溴马隆:成人起始剂量50mg,每日一次,早餐后服用。1-3周后据血尿酸水平调整剂量为每天50-100mg。肾功能不全时(Ccr<60ml/min)推荐剂量为50mg,每日一次。


(五)血尿酸达标后的长期维持治疗


1.在血尿酸达标、痛风症状(体征)消失后,应继续坚持所有的治疗手段,以保证血尿酸长期维持在目标值范围。


2.在血尿酸达标后,可尝试减少药量,如血尿酸还在目标值范围内,可再次尝试减少药量,直到找到适合自己的最小维持剂量。


(六)新药资讯(非布索坦、尿酸酶、奥昔嘌醇)


1.非布索坦:新型黄嘌呤氧化酶抑制剂,疗效优于别嘌呤醇,副作用小。


2.尿酸酶:能使尿酸迅速氧化变成尿囊酸,不再被肾小管吸收而排泄。对结节性痛风、尿结石及肾病功能衰竭所致高尿酸血症有良效。


3.奥昔嘌醇:别嘌醇的活性代谢物,适用于别嘌醇不耐受的患者,药物可经血液透析清除。


4.爱西特:新型广谱高分子吸附剂,能吸附肠道内肌酐、非蛋白氮及尿酸。


三、自我管理和定期复查


自我管理和定期复查是痛风规范治疗很重要的一个环节,是提高治疗效果,改善生活质量的重要手段。


(一)自我管理


1.了解痛风的发病机理、过程和治疗方面的知识。


2.了解自己的综合治疗方案、措施、目标和预后。


3.预防、监测可能发生的药物不良反应和各种急慢性并发症。


4.放松心情,将心理调节纳入日常生活。


很多人得了痛风,就怨天尤人,消极悲观,认为一旦患病,就会终身痛苦。其实不然,早了解规范化治疗方案,坚持规范化治疗,就能避免高血尿酸带来的危害和并发症。


5. 合理调整饮食结构。


吃什么?吃多少?是病友们都面临的一个大难题。


食物的品质、产地、成熟程度、水分含量等因素都会影响食物的嘌呤含量,有些食物还没有嘌呤含量测定的数据。病友的年龄、工作强度、身高、体重等各种不同因素决定了病友们的饮食结构不可能千篇一律。


低嘌呤饮食控制必须兼顾到优质蛋白质、碳水化合物、热量的合理均衡。怎么合理调整饮食结构,既能满足到身体的营养需要,又能控制血尿酸达标,还能尽量减少维持药量呢?下面跟大家分享:


①优先选择低嘌呤含量的食物。

②不吃动物内脏、啤酒、肉汁、浓汤等高嘌呤含量的食物。

③尽量少吃或不吃菌类、豆类、豆制品。

④嘌呤易溶于水,肉类先煮一下再食用。

⑤根据自己的需要调节食物数量,保证充足的营养。

⑥使用最小剂量药物控制使血尿酸达标。

⑦勤查血尿酸,通过检查结果反推饮食结构和用药是否合理,控制稳定后就有了适合自己的食谱。


6. 疾病档案留存与管理。


保留好每一次的各种检查报告和记录,给以后的诊断作参考。


(二)定期复查


1.在调整降尿酸药物过程中,每2-5周测定一次尿酸,尿酸测定是调整药物剂量的依据,也有利于判断患者对治疗药物的依从性。


2.定期复查规定项目,密切关注各项指标,可以减少药物使用,减小药物副作用的伤害,提高治疗效果。


3.3- 6月复查一次的项目:血常规、尿常规、肾功能。


4.6-12月复查一次的项目:肝功能、血糖、血压、消化系统B超、泌尿系统B超。


5.血压、血糖如果异常就需要每天监测。

(文章来源:医学界风湿免疫频道)

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