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因肘关节脱位合并桡骨小头和冠突骨折的治疗困难、预后不佳，故最早被Hotchkiss命名为肘关节“恐怖三联征”［1］，并随后被学术界所接受［2-3］。 随着人们对肘关节“恐怖三联征”的损伤机制、相关解剖结构以及肘关节稳定因素的逐渐认识，目前临床对其治疗策略已达成较为广泛的认同［4］，包括：（1）采用后正中入路进行显露，（2）先复位固定冠突骨折，（3）采用金属假体置换治疗桡骨小头骨折，（4）修复外侧韧带复合体，（5）如存在残留不稳定，则使用铰链式外固定支架固定。 治疗肘关节“恐怖三联征”常采用肘关节后正中入路，该入路虽然能较好地暴露肘关节内外侧结构［4-6］，但可能存在皮下血肿、异位骨化以及皮瓣坏死等潜在风险［6-8］；同时对于肘关节前方结构，如冠突骨折，存在暴露不足的缺陷，不利于直接复位和固定。 我们在临床工作中发现采用外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”，具有暴露充分，便于有效修补软组织损伤和固定骨性结构损伤等优点。因此，本研究回顾性分析2008年7月起，采用手术治疗的肘关节“恐怖三联征”病例，目的是：（1）介绍采用外侧入路联合前内侧入路治疗肘关节“恐怖三联征”的手术技术，（2）探讨冠突骨折和桡骨头骨折的治疗方法和手术顺序，（3）分析一期软组织稳定性重建和早期进行主动功能锻炼的优势。 资料与方法 一、一般资料 2008年7月至2011年1月，采用外侧入路联合前内侧入路治疗23例肘关节“恐怖三联征”患者，其中21例获得完整随访，男17例，女4例；年龄17～63岁，平均38.4岁；坠落伤15例，运动损伤4例，交通伤2例；受伤至手术时间为2～8 d，平均4 d。 本组21例患者术前均行CT平扫和三维重建，以了解骨折粉碎、移位程度，并对其分型。尺骨冠突骨折采用O’Driscoll 分型［9］：A1型5例（23.8%），A2型12例（57.2%），B2型4例（19.0%）；桡骨头骨折采用Mason 分型［10］：Ⅰ型2 例（9.5%），Ⅱ型12 例（57.2%），Ⅲ型7例（33.3%）。术前行MR检查，以评估韧带损伤程度，并根据仲飙等制定的韧带损伤类型进行分型［11］：Ⅰ型（单纯外侧副韧带复合体损伤）6例（28.5%），Ⅱ型（外侧副韧带复合体合并内侧副韧带部分损伤）12例（57.2%），Ⅲ型（外侧副韧带复合体合并内侧副韧带完全损伤）3例（14.3%）（表1）。 所有患者手术均由同一组医生完成。该手术已经上海第六人民医院伦理委员会批准，患者完全知情并签字。 二、手术方法 （一）桡骨头骨折复位及固定 全身麻醉后，患者取平卧体位。先采用肘关节外侧入路（Kocher入路，图1A），即于肱骨外上髁上方切开约8～12 cm切口至尺骨鹰嘴下约8～10 cm，经尺侧腕屈肌和肘肌间隙进入，暴露外侧韧带复合体和桡骨头骨折（图1B）。对MasonⅠ型和Ⅱ型桡骨头骨折，复位后可采用无头空心加压螺钉（图1C）和微型锁定钢板固定；对MasonⅢ型桡骨头骨折，如骨折能获得良好复位，仍可采用如上技术获得满意的固定效果；对无法通过内固定治疗获得满意复位的MasonⅢ型桡骨头骨折患者，可采用人工金属桡骨头假体置换术（本组3例）。而后，将外侧韧带复合体临时修补于肱骨外上髁（图1C），以恢复肘关节稳定性，利于尺骨冠突骨折复位及固定。 （二）冠突骨折复位及固定 采用肘关节前内侧切口“过顶”入路（over?the?top approach）暴露冠突骨折。该手术切口起点始于肱骨内上髁，延旋前圆肌走行轴线切开约10～375px（图2A），皮下注意分离保护前臂内侧皮神经；切开旋前圆肌肌膜，垂直于其肌纤维走行方向在中线处向牵开，暴露肱肌支点，剥离其近端1/2，即可暴露冠突骨折块。复位后，采用3.0 mm直径空心螺纹钉和“T”形掌骨钢板固定冠突骨折（图2B，2C）。 （三）稳定性检查 在骨性结构损伤得以重建后，采用锚钉最终固定从肱骨外上髁撕脱的外侧韧带复合体。随后在“C”型臂X 线机透视下保持前臂中立位，在20°～110°屈伸肘关节，以评估是否存在残留肘关节不稳定。如存在，则再次检查桡骨小头和尺骨冠突的固定稳定性，必要时可加强缝合外侧韧带复合体。 （四）其他损伤治疗 对存在明显肘关节外翻不稳定以及术前MRI提示为Ⅱ型或Ⅲ型软组织损伤，可通过前内侧切口探查内侧副韧带。对于内侧副韧带内上髁撕脱，采用锚钉修补（图3）；对于内侧副韧带体部断裂以及屈肌-旋前圆肌复合体损伤，采用1-0或2-0不可吸收线缝合。修补完成后再次进行肘关节外翻应力试验评估其稳定性。术毕，冲洗并缝合切口，无菌敷料包裹。当患者存在感染高危因素，如糖尿病、开放骨折等情况时，术后使用负压引流。 三、术后处理 术后常规使用铰链式外固定支具固定6周。对于Ⅰ型软组织损伤，术后可将肘关节固定于屈肘90°前臂旋后位，以避免后外侧旋转不稳定以及保护修复的外侧韧带复合体。对于Ⅱ型和Ⅲ型软组织损伤，术后可将肘关节固定于屈肘90°前臂中立位。术后第2天，患者即在指导下开始功能锻炼，包括主动的肘关节屈伸锻炼和被动前臂旋转锻炼，3～4次/d，20 min/次，每周关节活动度逐渐增加。术后常规服用吲哚美辛（25 mg，3次/d）3周预防异位骨化症，服用帕瑞昔布（40 mg，2次/d）6周缓解疼痛。 四、疗效评价指标 术后患者每个月均进行随访，直到骨折完全愈合，肘关节功能康复平台期。随访时摄X线片，评估肘关节稳定性、关节是否融合、是否发生异位骨化和创伤性关节炎等并发症。采用Mayo肘关节评分（Mayo elbow performencescore, MEPS）［12］评估患者的肘关节功能。该评分包括运动、稳定性、疼痛、日常生活功能4项内容；满分为100 分，其中评分≥90 分为优、75～89 分为良、60～74分为可、< 60分为差。 采用Broberg?Morrey肘关节退行性变评分［13］，评估患者肘关节退行性变发生程度。0级为正常肘关节，1级为肘关节间隙轻微缩窄伴有少量骨赘形成，2 级为肘关节间隙中等程度缩窄伴有部分骨赘形成，3级为严重的肘关节退行性改变伴有关节毁损。 结果 一、一般结果 本组患者21 例均获得随访，随访时间24～48个月，平均32个月。末次随访时，肘关节屈伸活动度为115°～135°，平均126.0°±4.8°；屈曲受限度为5°～15°，平均9.52°±2.15°；屈曲活动度为130°～140°，平均135°±4.8°；前臂旋前活动度为65°～75°，平均70.5°±2.6°；旋后活动度为65°～70°，平均68.6°±2.2°；前臂旋转活动度为130°～145°，平均139.0°±4.1°（表2）。 二、骨折愈合及固定情况 （一）桡骨头骨折 本组21例患者中，18例采用骨折复位内固定术治疗桡骨头骨折。其中11例单纯采用空心加压螺纹钉固定，术后骨折均顺利愈合，无一例出现骨不连、畸形愈合、内固定失败等并发症；7例采用空心加压螺纹钉结合微型钢板内固定，除1例患者术后发生无症状的骨不连外，余6例患者骨折均顺利愈合。11例患者桡骨头骨折愈合时间为10.4 周（范围，8～12 周）。本组另3例患者（均为Mason Ⅲ型骨折）采用人工桡骨头金属假体置换术治疗桡骨头骨折，术后效果良好，截止随访终点未发生关节脱位、假体松动、感染等并发症。 （二）冠突骨折 本组21例患者中，2例（A1、A2型各1例）采用空心加压螺纹钉固定冠突骨折，7例（A1型4例，A2型3例）采用微型钢板固定冠突骨折，12例（A2型8例，B2型4例）采用空心加压螺纹钉结合微型钢板固定冠突骨折，术后所有患者骨折均顺利愈合；骨折平均愈合时间为9.6 周（范围，8～12周），无一例出现骨不连、畸形愈合、内固定失败等并发症。 （三）软组织重建 本组21例患者中，Ⅰ型软组织损伤6例，均为从外上髁撕脱，其中4例采用锚钉缝合，2例采用缝线缝合；Ⅱ型软组织损伤12例，其中10例单纯修补外侧副韧带复合体，2例行外侧副韧带复合体合并内侧副韧带修补术；Ⅲ型软组织损伤3例，均行外侧副韧带复合体合并内侧副韧带修补术。所有患者术后软组织均顺利愈合，无一例出现复发性关节脱位或半脱位表现。 三、疗效评价结果 末次随访时，MEPS 评分为85～100 分，平均95.2分；其中19例为优，2例为良；优良率为100%。21例患者均获得满意功能康复（图4）。以患者肘关节X线片作为Broberg?Morrey分级依据。本组21例患者中，13例无关节退变表现（0级），8例有1级关节退变表现；本组无一例Broberg?Morrey分级为2级和3级。 四、并发症情况 术后3个月，2例患者影像学检查示轻度异位骨化，但患者临床并无症状，故未再次手术治疗。3例患者术后1～4周出现一过性正中神经麻痹表现，但并无残留症状，故未进一步治疗。术后1例患者即刻出现尺神经激惹症状，但截至随访终点患者拒绝再次手术探查。术后1周，1例患者发生伤口浅表感染，经静脉使用抗生素及清创术治疗后伤口愈合。 讨论 一、肘关节“恐怖三联征”中桡骨头骨折的治疗 Mathew等［5］报告，采用切开复位内固定及软组织修复手术治疗肘关节“恐怖三联征”，术后疗效满意。Rodriguez?Martin等［6］报告采用后正中手术入路治疗肘关节“恐怖三联征”，平均随访31个月，平均肘关节屈伸活动度为111.4°，平均肘关节屈曲活动度为132.5°，前臂旋转活动度为135.5°，平均MEPS为85.6 分。Egol 等［14］报告29 例肘关节“恐怖三联征”患者采用后正中手术入路，随访至少1年，肘关节平均屈伸活动度为109°±27°，平均前臂旋转活动度为128.0°±44°，肌力恢复达对侧肢体的72%，平均MEPS为81分。本组病例中，肘关节屈伸活动平均126.0°±4.8°，屈曲活动度平均135°±4.8°，前臂旋转活动度平均139.0°±4.1°，MEPS评分平均95.2分。 我们采用肘关节外侧入路联合前内侧入路具有创伤较小且暴露充分的优势。首先，通过外侧入路（Kocher入路）显露桡骨头骨折和外侧韧带复合体损伤。研究显示，肘关节“恐怖三联征”中肘关节结构损伤始于外侧［15］，因此对于桡骨头骨折和外侧韧带复合体的重建既有助于恢复肘关节稳定性，又有利于冠突骨折的复位和固定。桡骨头是对抗肘关节外翻和旋后应力重要的次级稳定结构，因此在这一类型损伤中有学者采用桡骨小头金属假体置换治疗桡骨头骨折［4, 14，16-17］。但考虑到患者年纪较轻，我们仍尽可能采用内固定方法治疗桡骨小头骨折。尽管文献报道，对于复杂桡骨小头骨折，内固定治疗可能导致骨间后神经损伤、前臂旋后受限、骨不连以及内固定失败等并发症［18］，但本组桡骨头骨折的并发症发生率相对不高，为4.8%（1/21），仅1例出现无症状的骨不连表现。我们认为，上述并发症与手术技术相关，应尽可能规避，同时内固定材料的进步如桡骨小头解剖型锁定钢板以及2.0 mm直径空心螺纹钉的临床应用也有助于降低内固定失败的发生率。 本组虽然3例采用人工桡骨头置换术治疗桡骨头骨折，但我们认为在肘关节“恐怖三联征”中这一操作并不简单。首先，桡骨头假体的高度应该与切除的骨块高度相匹配，但对于复杂骨折，桡骨头假体高度丢失较常见，对伴有内侧副韧带损伤的患者可致肘关节外翻不稳定。而桡骨头假体高度增高可引起肱桡关节过度填充，造成关节僵硬及磨损增加［19］。生物力学研究发现，无论哪种桡骨头假体均不能恢复正常桡骨头对抗外翻应力的稳定性［20］。更有研究发现，在肘关节“恐怖三联征”中，采用桡骨头置换术和桡骨小头内固定术其疗效相似［21］。但假如术中评估桡骨头骨折内固定困难或无法坚强固定时，我们则推荐采用组配式人工金属桡骨头假体置换术治疗桡骨头骨折［4-5］，而后暂时性修补外侧韧带复合体。 二、肘关节“恐怖三联征”中冠突骨折的治疗 虽然尺骨冠突体积很小，但其是肘关节重要的骨性稳定结构。复位并坚强固定冠突骨折有助于纠正肘关节脱位，恢复其稳定性［22-24］。对于如何暴露、复位以及固定冠突骨折，文献报道不一。 对于采用桡骨头置换术治疗桡骨头骨折的患者，可采用外侧入路通过桡骨头切除后的手术窗暴露冠突骨折，但固定冠突骨折相对困难［25］。多数学者主张通过内侧入路显露冠突骨折，但这需广泛剥离皮瓣，且显露冠突的外侧面仍困难［4，26-27］。近年来，Rodriguez?Martin等［6］采用前方入路（肘前正中切口，通过肱肌和肱二头肌间隙显露）暴露冠突骨折，该入路具有操作简便，暴露充分的优势。本研究手术入路与其有相似之处：于肱骨内上髁，平行于旋前圆肌轴线切开，切口长约10～15 cm；随后通过“过顶”入路（over?the?top approach）［28］暴露尺骨冠突骨折，并使用空心螺纹钉和支撑钢板固定骨折块。有学者认为，套锁缝合技术（suture lasso tech?nique）固定冠突骨折具有较好的固定稳定性和低并发症发生率［29］。但我们认为，采用支撑钢板和(或）空心加压螺纹钉技术治疗冠突骨折能够提供更好的抗轴向应力稳定性，在生物力学上更具优势，尤其是对于粉碎性冠突骨折；同时该方法手术操作相对简便。 三、肘关节“恐怖三联征”中软组织损伤的处理 本研究在桡骨头骨折复位固定后，对外侧韧带复合体仅做临时性固定，目的是避免冠突骨折复位固定后外侧韧带复合体的张力过于紧张或者松弛；待冠突骨折复位固定后，我们采用锚钉技术将撕脱的外侧韧带复合体重新附着在肱骨外上髁。 随后，在“C”型臂X线机透视下，保持前臂中立位，在20°～110°屈伸肘关节，评估是否残留后外侧旋转不稳定。如果存在，则再次检查桡骨头和尺骨冠突的稳定性，必要时加强缝合外侧韧带复合体。本组5例患者存在明显肘关节内侧副韧带完全性损伤表现，我们进一步探查并修补内侧副韧带。 在肘关节“恐怖三联征”中，是否需要修复内侧副韧带损伤一直存有争议。Forthman等［16］报告22例术中未修补内侧副韧带的肘关节“恐怖三联征”病例，术后均取得了较好的效果；因此作者认为在无外翻应力条件下，内侧副韧带具有较好的自身愈合潜能，主动修补内侧副韧带可能会引起较多并发症。而Jeong等［30］选择主动修复内侧副韧带损伤，也获得了良好的疗效，术后并发症较少。文献报道，内侧副韧带具有抗肘关节外翻应力和后内侧旋转不稳定的重要作用［31-32］，其损伤可能引起肘关节不稳定和关节炎表现［33］。同时生物力学研究显示［34］，修复损伤的内侧副韧带和外侧韧带复合体有助于在外翻和内翻位恢复肘关节稳定性和动力学功能。因此，本研究在以下两种情况被主动选择性探查并修补内侧副韧带：（1）术中存在明显的外翻不稳定，（2）术前MRI示Ⅲ型软组织损伤。本研究结果显示，主动修补内侧副韧带并未导致尺神经激惹和麻痹发生率升高（4.8%,1/21），尽管曾有文献报道尺神经麻痹的发生率为10%～17%［16］。 四、术后康复锻炼 虽然文献报道使用铰链式外固定支架治疗复杂肘关节不稳定可以获得较好的疗效［35-36］，但本组病例并未使用该技术，其原因是：（1）本研究患者在上述的手术操作后均获得肘关节稳定性。（2）使用铰链式外固定支架不但对手术技术要求较高，而且也存在较高的并发症发生率。有文献报道外固定支架移除后会导致肘关节不稳定［4，37］。因此，使用铰链式外固定支架是否有助于软组织损伤的完全愈合，存在置疑。 术后第2天，我们即鼓励患者在佩戴肘关节铰链式支具的保护下开始主动功能康复。我们认为，骨折的牢固固定和软组织损伤修复使得肘关节稳定，并足以承受主动活动，同时肌肉力量的增强也能够为肘关节提供更好的动力稳定性。生物力学研究［38］发现，肘关节内外侧副韧带的损伤康复锻炼应加强肘关节多向主动功能锻炼。 五、本研究的不足 本研究存在以下不足：（1）纳入的样本量不足，需要进一步增加研究的病例数；（2）所有的手术病例均由一组医生完成，因此其手术疗效或许并不能被完全复制；（3）本研究为回顾性研究，未来需要采用更多的比较研究来阐明治疗该损伤的最佳手术方式。 总之，采用外侧入路联合前内侧入路治肘关节“恐怖三联征”具有一期同时重建骨结构和恢复软组织稳定性的优势，术后患者能早期进行功能锻炼，利于肘关节功能恢复。 参考文献(略) （收稿日期：2014-12-20） （本文编辑：闫富宏）
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