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中医的辨证论治是中医学的方法和技法问题，也是中医文化的哲学问题，思想问题和思维方式问题。目前最普遍的认为“辨证”，辨的是“证候”，即“证候说”。而证候是疾病发展的某个阶段的病理表现。包括了病变的部位、性质、原因、病势、正邪关系等内容。所以“证候说”是现代中医界对“证”含义的最高的共识。 一、辨证论治的由来 “辨证”一词，首见于张仲景《伤寒卒病论.序》：“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》并《平脉》、《辨证》，为《伤寒杂病论》合十六卷。” “论治”一词首见于宋代严用和的《济生方.自序》：“论治凡八十，制方凡四百，总为十卷，号济生方。”但历史上该书已失，目前的《济生方》是《四库全书》根据《永乐大典》所收录的内容编辑而成的，所以未尽得其原文。 “辨证论治”论治的词组，首见于1825年清代章虚谷的《医门棒喝》：“……可知景岳先生，不明六气变化之理，辨证论治岂能善哉！”但该书还有：辨证论方、审病用药、随证而治、详辨施治、辨别论治、论证立法，辨证论治只出现了一词，什么当时辨证论治在当时并不是一个固定的词组。 1573年明代周之干《慎斋遗书》虽有：“辨证施治”的字样，却没有说明什么是“辨证施治”。明代张介宾《景岳全书.传忠录》有：“诊病施治”的说法，丹溪翁有“凭脉寻因、寻症施治”。1759年徐大椿《伤寒类方》有“见症施治”之称，徐大椿曾对《外科正宗.卷一》的注释中：“此言用药大法，大段只如此，其辨证施治，圆通活泼，不可执也。”这是继周之干之后，较早使用“辨证施治”术语的。从上述内容可以看出，历史上中医界对“辨证论治”的内容，并没有达成一致的认识。 需要说明的是，中医的辨证论治的内容变迁和变异，与西医传入中国，以及西医对中医形成的冲击有一定的关系。如1904年周雪樵曾说：“中医之所以能自立，不致尽为西医所侵夺斯夭者，亦自有道焉，寒热虚实是也。以此四者而论，不惟能自立，即西医与中医并治，中医且占优势也。”宣统元年王懋吉说：“中西医学互有短长，中医长于理想，西医长于实验，当今谈医者类能言之。愚以为治内症当以中医为主，治外症当以西医为长……若专以内科言，中医长于治伤寒，西医长于治杂症……缠绵久疾，中医所长，危急暴病，西医所长……”。“西医与中医并治，中医且占优势。”“中西医学互有短长”，这是传统中医的看法；而西医人士却不这样看，如宣统三年留学日本回国的毕寅谷认为：“吾侪所习之医学，实非精神的，而物质的，必实施生理解剖，而人体之生理构造乃得明；必实行病理解剖，而人体之病理的变化乃可悉；而证明此构造与变化，其乎可触而目可睹者无论矣，即手不能触，目不能睹者，亦无不可籍显微镜、理化学以阐其隐微。吾观西洋医学之举一病名，列一病症，其原因，其症候，其经过，其疗效，不知经若干人之实地研究，互相讨论，殆垂为定论，安有如中医之凭空想，逞臆想，永古千秋，奉数人颠倒错乱荒谬诞幻之谈以为圭皋而不思所变计哉。是由西医与中医之根本上言之，固已优绌（chu)判然。” 此后，就出现了排斥中医，废止中医的举措。此时的中医界一方面上书请愿，争取中医的生存权，发展权；另一方面中医学界也从多个不同的角度伸张中医治疗疾病的特点和优势，以争取中医在学术理论上的高度。如吴汉仙先生在其所著的《医界铁椎》中就非常尖锐地批判了西医注重局部治疗的弊端，比较明确地指出了整体观念的重要性：“细胞之学，创自德医，气化之学，始于《灵》《素》。细胞者，有形之实质也。气化者，无形之元气也。欧美之医，注重实验，专究细胞，耻谈气化。彼盖以气化为无形，非科学家所能察验也……且病起于细胞者，必分布于局部；病之起于气化者，必统辖于全身。然局部之病，实与全身有密切之关系焉。日医和田氏之言曰：‘凡人体中一发一爪，非有局部独立机能，必神经与器质互相联络，而始能为人体一小部分机能。然不顾局部病之出于全体之关系，则本末不明。局部治疗之弊，尚可言乎？’在《六气为细菌之母》中又说：“先有六气，后有细菌，六气为本，细菌为末，先后本末，断可识矣。夫同一病也，中医治六气有效，西医治细菌而亦效者，此何故哉？盖中医论病，系指病之起点与来源；西医论病，系指病之极点与现状。” 可见，在近代西医传入我国以后，人们在思考与比较两种不同医学体系之异同时，一般民众认为西医治标，见效快而不治本；中医治本，见效慢却能去根。学术界则认为东西方两种医学体系的差异，除西医是以解剖学、病理学位基础，而中医则以气化为根本，有重哲学思辨之特点；西医多用化学药物，中医主要依赖草药区别外，重要的则是西医的治疗大多是“机械”的对症下药，头痛医头，脚痛医脚，而中医的治疗则是“辨证”求本，必审其属，伏其所主，先其所因。直到新中国建国前，始终没有人明确地提出“辨证论治”或“辨证施治”是中医临床治疗的主要手段和主要特点。正如干祖望老中医所言：“我们这批老中医在解放前，根本不知道什么是辨证论治、辨证施治。” 辨证论治作为中医学的固定术语是1955年2月任应秋先生在《中医杂志》首先提出的：“祖国医学几千年来在临床治疗上能够解决问题，主要就是由于辨证论治治疗体系的建立。”在2个月后任应秋先生又在该杂志发表文章：“辨证论治，是中医临床上不可缺少的基础知识，所以，张仲景的伤寒论和金匮要略两书数十篇，无一篇不贯以“病脉证并治”或“病脉证治”的题目。但中医的证候决不同于西医的症状，中医的证候，完全是施治用药的标准，而西医的症状，不过是描写病人的异常状态。” 1955年方药中撰文指出：“中医对于疾病的诊断主要是划分症候或症候群的类型，然后再依据不同的症候类型结合机体个别具体情况作的各种治疗，这就是所谓的辨证论治。” 1957年秦伯未在《江苏中医》上发表了“中医辨证论治概说”一文，文中提出：“辨证论治”是中医普遍应用的一个诊疗规律，从认识证候到给予适当治疗，包含着完整的及其丰富的知识和经验。” 由于当时众多中医“大家”都强调了辨证论治的重要性，所以，众多附和者便接踵而至，仅在1957年就有许多中医家发表了对辨证论治的文章，如吴德钊、钟春帆、魏稼、王新华、蒲辅周、张志民、林乾良等人，在《江苏中医》《中医杂志》《福建中医》《浙江中医杂志》等刊物，表达了他们对任应秋先生总结的“辨证论治”观点的认同。 在1974年出版的中医高等院校第四版统一教材的《中医学基础》中，将“辨证论治”作为中医学的特点之一写入教科书。 根据山东中医药大学张效霞博士的观点，新中国成立后，中医学界之所以提倡“辨证论治”，并将其提升到诊治疾病的基本规律和基本特点的高度来宣扬，是有其特定的社会历史文化背景的。简言之，为了尽快从根本上打破“中医不科学”的历史偏见，将其作为对中医学的基本诊疗规律和与西医学相区别的学术特点的概括，并随着中医政策的贯彻而在中医学界迅速流传开来了。 二、提倡辨证论治的历史背景 1.作为中医学与西医学诊疗疾病的主要区别。 2.作为向巴甫洛夫学说和辩证唯物论靠拢的产物。如1958年蒲辅周先生说：“辨证论治”是中医临床治疗的基本原则……符合于辩证唯物的先进的科学思想。1959年王雪苔先生则直接以“矛盾论”来解说辨证论治。“辨证”是具体地辨别某种疾病过程的矛盾的特殊性质，从而掌握这一疾病的本质，“施治”则是根据这一疾病过程的矛盾的特殊性质，以及本质规定出解决矛盾的原则，并采用解决矛盾的措施。这是互相联系的两个过程，没有正确地辨证，也就难以规定出正确的治疗原则和措施。 3.“辨证论治”一词被中医界认定为中医理论的基本特征，很可能与新中国成立以后的五六十年代，党中央提倡学习毛泽东的《矛盾论》、《实践论》有关。中医的“辨证论治”一词，一直有多种说法如“辨证施治”，“辨症论治”和多种写法。但将“辨证”的“证”规定为证据的“证”，而不是病症、症状的“症”，是因为证据的“证”，与辩证唯物论的“证”是同一个字。而根据《中华大字典》、《辞海》、《辞源》、《汉语大词典》中都将“证”与“症”解释为同义词。所以中医的发展也脱离不了国家政治文化，对中医的文化、思维、行为的直接影响。 三、“证”的本义与引申 辨证论治是中医理论的主要特点之一，中医的“证”是中医诊断、治疗的主要依据。历史上中医的“证”，包括了两大部分内容，即“證”、“証”“症”、“证”，以及“证候”和“病能（态）”。 （一）“證”、“証”“症”、“证” 《说文解字》对“證”的解释是：“證，告也。从言，登声。” 《说文解字》对“証”的解释是：“証，谏也。从言，正声。” 可见古字中的“證”与“証”形、声、义是完全不同的. 1915年的《中华大字典》将“證”解释为：告也，验也，谏也，则也，侯也，质也，譣也，病證。对“証”的解释有两个，一是谏，一是人名。
当今最权威的字典《汉语大词典》将證[证]：“病况，症候。后多作症。”“证，通症。病症。 “症”字，首见于宋代李昂英的《文溪集》：“症候转危，景象愈蹙”。可见这里的症候不是病症，而是当时的政治环境和社会环境。而最早将“症”视为病症是明朝万历年间的进士谢肇淛的《五杂俎zu.物部》：“人有阴症寒疾者”。 在中医的工具书里，1926年出版的《中国医学大辞典》，1973年出版的《中医名词术语选释》以及1979年出版的《简明中医辞典》都未将“症”字收录其中。可以说，宋以前的医书中未见“症”字，明朝的医籍中开始广泛地使用“症”，“证”或“症”与“证”互用。在《医学入门》、《外科正宗》、《理虚元鉴》等医籍中则用“症”取代“证”。 总之，“證”、“証”“症”、“证”四个字大致可分为古字与今字，繁体字与简化字，通用字与专用字等关系，是可以互用的。从实际含义来看，这四个字并没有什么本质的区别。但现代中医界，已公认将其归为“证”，如辨证论治的“证”而不用“症”字。但无论是《辞海》、《辞源》还是《汉语大词典》都将“症”与“证”视为同义字。证的原义是告诉，告发。是一个动词，有告知医生自己的病症之意。应相当于主诉之类的概念。但现代中医界却将“证”与“症”做了明确的划分，山东中医药大学张效霞博士对这一现象提出严厉的批评他认为：“这深刻说明我们中医学界的大多数人连起码逻辑问题也没有搞明白，闭门造车到了何等的地步。众所周知，语词是概念的语言形式，概念是语词的思想内容，文字是书面语言的细胞或表意的基本单位，既然文字学上两者通用，又怎么会出现概念的严格区分呢？我认为，这个观点并不一定正确，因为张效霞是根据工具书中对“证”与“症”的含义进行理解的。但中医有中医自己的文化系统，有自己的语言和思维系统，有自己独立的对“证”与“症”的解读和理解，所以，将“证”与“症”开，并赋予各自不同的内涵并无过错。 四、“候”的本义与引申 “候”，《说文解字》解释为：“伺（si)望也”守望，察看之义。《汉书.张禹传》有：上病候禹。就是这个意思。以后“候”被引申为迎候、等候、预测等义。可见，“候”与“证”一样本为动词。在中医里“候”也有动词之义如诊候，将动词引申为中医的名词，可能是因为中医的诊病，主要靠的是通过问患者，具有伺望和征象，现象的含义。 《素问.三部九候论》有：“故人有三部，部有三候，以决死生，以处百病，以调虚实，而除邪疾”。就是伺望之义。《伤寒论.辨痉湿暍脉证》有：“湿痹之候，其人小便不利，大便反快，但当利其小便。”就是征象和现象的含义。可见，中医的“候”是由“候病”演变来的。 五、证候的本义 证候一词也并非中医所专有，在《晋书.天文志》有：“张平子、陆公纪之徒，咸以为推步七之道，以度历象昏明之证候”。此处则是用于观察天象的含义。证候一词最初用于中医是在《脉经.序》中：“仲景明审，亦候形证。┄┄百病根源，各以类例相从，声色证候，靡不该备”。 由于“证”与“候”分别有患者向医生主诉和医生珍视所搜集的征象和现象的意义。所以，中医的证候就应该含有这两个含义。 病能（态）一词，主要见于《内经》，在《风论》、《厥论》和《方盛衰论》中都列举了对病能的描述，如《厥论》有：“帝曰：“善，愿闻六经脉之厥状病能（态）也。岐伯曰：巨阳之厥，则肿首头重，足不能行，发为仆┄┄”。从《内经》的内容来看，病能无论是疾病的表现还是病症的转化，都是对证候的描述。 六、现代中医对“证”的演绎 现代中医是指证1949年以后的中医，1954年朱颜先生首先提出对中医“症候治疗的一般性规律”的讨论。这里所说的临床症候是整个外观性病象的总和，这个观点与古代中医对“证”的理解和解释是一致的，即症状群。但朱颜提出的是将“症候”作为中医临床治疗的依据，则是不十分正确的。 1957年任应秋先生首先对“辨证论治”进行了定义：“中医辨证论治的方法，是依据机体病理变化的若干症候群，辨识为某种性质的证候，而确定其治疗，因为它认为构成证候的证候群，就是病理机转的具体征象，而证候就是病理机转征象的总和，也就是对疾病总的观察和认识，根据总的观察、分析和认识，进行治疗，便是辨证论治”。并明确地指出：“中医的证候决不同于西医的症状，中医的证候，完全是施治用药的标准，而西医的症状，不过是描写病人的异常状态，殊非诊断治疗上的关键。” 几乎在同一时期，秦伯未先生提出了与任应秋截然不同的观点，他不同意将证候与症状完全对立的看法，秦先生认为：“辨证论治的意义，辨是分辨，鉴别；证是证据、现象；论是讨论；治是治法、治疗的方针。并得出的结论是：中医临床的根本，一是病因，一是主症。中医的辨证包括了求因在内，一方面以症状为诊断治疗的对象，一方面把病因作为诊治的依据，二者不可分割。秦先生对“证”的解释，是证据、现象符合古代中医文化的本源和中医的历史事实。秦先生的观点，也被收入第一版统一教材中：“辨证，就是综合病人所出现的各种症状，以及一切与疾病有关的因素加以分析综合，求得疾病的本质和症结所在。“辨证，就是在整体观点的指导下，根据病人一系列的证候加以分析，来探求病变的性质，所在机转从而了解疾病的本质，作为施治的准则”，辨证必须从一群证候中去辨证。”但这段文字有两点是存在认知的不足或缺陷的。 一是分辨、鉴别证据、现象的辨证与讨论治法的论治，缺乏必然联系的思维纽带，缺乏将辨证与论证形成一个整体的内在联系的基础。未能把中医传统的治疗学的学术特点阐述清楚。 二是将辨证解释为辨别疾病的证据和现象，而西医诊断的疾病时也同样存在着将各种症状、体征，加以综合性分析的必须使用的步骤，这样也使得中医的辨证论证完全不同于西医的诊断特色无法凸显出来。 此时的中医对辨证论治形成了学术争鸣的局面，有人认同任应秋的观点，也有人同意秦伯未。此时我国中医步入到了“西学中”的历史发展时期，20世纪80年代以前，中医的学术舞台几乎被西医学习中医的学者所主持和主导。当时的中医形成了由老中医、新的中医和西学中三类人共同组成。老中医有较高的中医基础理论的功底和临床治疗经验，但缺乏的是西医临床知识，不具备现代科研的能力。新一代中医由于要经过20年的磨砺还有可能有所斩获，呈现出青黄不接的局面，中医几乎难以独立支撑起以西医为模式，组建的中医医院的正常运行。还不能很好的将自己的学说、理论以现代的语言和方式介绍出来。而西学中的情况就不同了，他们不仅具备了以上中医不具备的能力和素质，而且经过学习了中医理论掌握了一定的中医临床治疗方法，虽然缺乏对中医理论系统的、深刻的理解，但应用在西医、西药的基础上照葫芦画瓢，几乎主导了当时中医的沉浮和发展趋势就是历史的必然了。 在西学中所主导的中医，出现了对中医解读和理论发展的怪胎。由于他们的头脑中西医的理论已经成为固有的模式，对中医的理解也会自觉不自觉的纳入西医的认识论和方法论。采用的是以西医作为模板，采用了让中医对号入座的方法进行研究。这种以西医学科的特点强加于中医的研究方法，犹如削足适履、刻舟求剑，不太会给中医的发展带来好处的。也会使中医的特色与优势无法显现出来。 具体地说，辨证论治的提出是现代中医为了区别西医的一个理论特点，但为了使西医学习中医的人，能尽快接受这个观点，中医老师会反复说明一个基本共识，就是中医治病，不重病名，不论是什么病名，无论有无病菌的感染，一概以辨证论治的原则来治疗。如此一来，西医虽然听明白了中医老师的道路，但他们的临床便会从西医的角度来考虑辨证论治了。如西学中的吕维伯与林平清对中医的辨证的证候，大致有以下几个意义：1、证候是许多症状和体征的综合，例如热证，就是发热、口渴、烦躁、面红、尿少色黄、脉数等综合。2、证候一方面是许多症状体征的综合，另一方面也说明了引起这些症状的病因（即邪正两个方面的情况）是什么。因此，有些证候常以引起该证候的病因来命名，如伤风，是恶风、发热、汗出脉浮的症状综合，同时也说明引起这些病症的病因是风邪。3、证候与治疗之间有着因果关系，治疗的目的就是通过消除病因来解除各类症状。4、证候具有极大的灵活性，如具备了口渴、发热等症就可以断定为热证。但只具备一、二个典型的热症，也可以诊断为热症。另一方面在这些属于热症的症状中，并无法准确的指出哪一个症状是热症诊断必须具备的，少了它热证就不能成立。因此，证候的机动性灵活性是非常大的。简言之，证候是许多症状体征的综合，它说明了引起这些症状的原因，与治疗也有直接的联系，具有极大的灵活性。 以上这些论述除了将任应秋先生的辨证观点加以论述以外，另一个创新就是提出了“证候”包括了“病因”。这个观点存在着一个悖论，就是将“辨证”理解为“辨病因之病因”。从逻辑上说，如果“证候”已经包括了“病因”那么，临证时还有必要再强调“辨证求因”吗？直接进行“对因论治”就可以了。对于这个观点同是西学中的贾得道先生就提出了异议，他认为有人说，中医辨证除病性、病位外，还应包括病因。我们不同意这种说法，因为中医辨证，除六淫病变外，其他大部分辨证是不包括病因的，如脾气虚、肾阳虚、肝气郁、心神不安、心肾不交、血瘀气滞等，这些病症原因都很复杂，不可能把病因概括在辨证里。中医常说辨证求因，可见辨证与求因是两码事，只有先辨清证，才能进一步求因，要毕其功于一役，反会造成混乱。再从逻辑学规律的角度来看，一个概念的内涵外延是必须对应的，内涵越大，则外延就越小，如果辨证辨证的内涵包括了病因，则辨不清病因的各种病症，如脾虚、肝亢等就必须排出辨证的范围之外，这是不符合中医实际情况的。所以，辨证绝不能包括辨病因。 至此，西学中已经将“证”从诊断的对象，上升为诊断的结论。如此一来，是对诊断的结论的“证”进行再次鉴别和分辨，不论是文理还是医理都是说不通的。对此，陆广莘有一段精辟的表述：“把证从诊察的对象，提升到诊断的结论，是出于担心把证作为外观的病象或病变的证候，会把辨证误认为只是现象性分析，而未达本质性认识，会把辨证论治误认为只是症状性诊断和症状疗法，因而降低中医学科学地位。然而，诊与断是既相联系又有区别的认识过程，诊察属于认，判断则是识。证若是指可被诊察体的现象或证据，则辨证的辨，就是对诊察所得进行思辨推理识别判断的过程。证若指为已经是医生思辨推理判断的诊断性结论，则辨证的辨，还将要辨什么和辨向何处？ 近40年来，传统中医的“证”字的内涵被不断的扩大，乃至完全改变，其目的均在于使辨证论治能够表达出中医学的基本规律和特点。然而这一勉为其难的做法，不仅同传统中医学固有的概念和特点相抵触，而且违背了语音学规律。因此，随着时间的流逝，关于辨证论治的学术歧见愈演愈烈，给中医学造成的负面影响也日益严重。对辨证论治的随意解释导致了诸如证候、证型、症状、病机等术语、概念的混乱，使本来不十分规范的中医理论，变得更加难以规范，以至于不少学者深感“证概念混乱的严重性”，而发出了“证的定义有必要重新厘定和取舍吗？”的疑问。 七、中医的病、症、证的关系 中医的病、症、证的关系，不能妄断要以古代医家的医著中寻找答案，才不会偏离中医飞文化本源。宋代朱肱的《南阳活人书》中有：“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴；证在厥阴，乃和少阳。”“阳候多语，阴证无声；阳病则旦静，阴病则夜宁。阳虚则暮乱，阴虚则夜争。阴阳消息，证状各异。”这里朱肱将“病”、“证”“候”进行了相互对举，但就含义而论几乎是相同的，即病就是证，证就是候，候就是病。在众多的古代中医医著中大多都是“病”、“证”“候”互通互用的，如《辨症玉函》的目录中有；阴症、阳症、吐症、泻症、脱症、汗症、痰症、暑症、喘症、萎症等。这些“症”与现代中医使用的“证”个含义是一样的。可见，证与症互相适用自古就有，理由也简单就是同义词。 但将病与证同义，其原因要复杂些。传统中医理论中的“病”，既有独立的病名，如《金匮要略》的痉病、暍病、狐惑病、中风病、消渴病、淋病、下利病……，有《诸病源候论》的积聚病、九虫病、疝病等。也有以症状命名的，如咳嗽、呕吐、腹胀、便秘、不寐、腰痛、头痛等。可见，古代中医病与证并没有严格的区分，直到现代中医依然以证代表病的方式来表述中医的临床特征。从内容来看，病是由症状与体征组成的，由证会知道病。但中医的治疗如只有病名的诊断是无法进行辨证论治和选方用药的。 八、辨证论治的目的是什么？ 中医的辨证目的是为了进行正确的诊治，辨证论治是由“辨证”与“论治”两个部分组成的，从理论来看，辨证论治是一个整体，辨证是论治的基础，只有辨证的准确，才能为正确的施治的提供必要的参考。 中医的治疗体系共分为中药、针灸和按摩三大类，每个治疗体系的病因、诊断和治疗都有各自独立的体系。其中中药的治疗体系，主要是根据中药的性味、归经和升降浮沉的治疗属性，主要是针对与脏腑的阴阳、气血的失调，正虚邪实相关的病因的病证；针灸主要是根据针和灸的治疗方法，主要针对以经气失和、经脉阻止为主的病因的疼痛或病证；按摩是根据手法矫正的治法，主要是针对与骨骼关节、骨骼肌失衡、损伤的相关病因的疼痛或病证进行治疗。以偏头痛为例，中药主要针对与脏腑气血失调，阴阳失衡为主的偏头痛，以头痛为主，并有相关失调的内脏的其他多种病证；针灸所适治的头痛，大多以痛有定时，如午后疼痛，或半夜头痛，或午前头痛等，主要是因为经络具有定时巡行的规律；而按摩主要适治与关节失衡相关的偏头痛，如颅骨、下颌关节的失衡等，主要表现为痛点相对固定，有明显的压痛，痛点多集中在颅骨的骨缝，骨板和下颌关节附近。属于脏腑失调的头痛宜使用中药治疗；属于经脉失和、经气阻止的头痛宜使用针灸治疗；属于骨骼关节失衡的头痛，宜使用手法矫正进行治疗。这说明同样是偏头痛，因治疗方法的不同，会有三类不同的主治病因，只有有效地选择了最接近病因的治法，才有可能收到理想的疗效。也就是说，中医的辨证与论治的正确地衔接，是有严格的界定标准的。 （一）中医中药的辨证论治 在中医中药的治疗体系中，我们目前的做法是“辨证求因”，即根据辨证的结论来判断导致病症的原因，并根据病因进行与之相适应的治疗。但中医的临床实际是，当几个中医医生对同一个患者的“证”进行辨别、分析时，会出现一个医生一个诊断，一个中医一个处方的情况，即使是同一个医生，在一天的上午和下午对同一个患者进行辨证时，也有可能出现不同的结论。这是因为“证”是由一组症状组合而成的，而取哪些症状，舍哪些症状，如何组合由患者主诉的症状，是每个医生个人的思维和判断行为。如主诉为腰痛、两腿无力、眩晕、头痛、两目酸痛、心烦、食欲不振、失眠、汗出等证的患者，有的中医师可能诊为肝肾阴虚，有的可能诊为阴虚阳亢，有的脾胃不和，肝气郁结，有的可能诊为少阳病等。对于同一个患者的不同的诊断，说明中医师对病证的取舍和判断是有差异的，所以，以“证”作为判断病因的惟一标准，具有一定的不确定性。 而论治也是中医师个人所实施的治疗行为，从理论来说，论治是针对辨证而实施的针对病因的治疗行为。但辨证的不确定性会直接影响该医生的选方用药；而中药的性味、归经以及丸散膏丹的剂型也说明中药的治疗范围，不可能是无限的。所以，以“有限”的治疗方法应付“无限”的辨证内容也是不可能的。 此外，即是病因决定方法，而判断病因的人只能是医生，但目前的中医临床是由患者自己选择挂哪个科的号，然后由护士分到医生的名下，医生只是被动地对患者纳入自己从事的治疗体系之中进行“辨证论治”。虽然中医师、针灸师和按摩师都可以找到符合自己治疗方法的病证作为病因，并列入自己的治疗体系之中，但真实的病因也许与人为判断的结论是存在差距的，按照各自判断的结论对患者进行治疗，是导致失治和误治的主要原因，如2009年5月CCTV播出的“中华医药”的节目，播出了一个病例，一位高年女性患高血压，需每天服用降压药维持，后因不慎摔了一跤，出现头晕、目眩，血压增高，CT及X光检查均为见异常，但血压从以前的140/90mmHg，逐渐增高至160～180～190/90～100～110mmHg,而且服用降压药疗效不显，此时患者已因眩晕而无法行走，外出必须乘坐轮椅。同时该患者也进行了一个月中药、针灸的治疗依然是疗效不显，最后到了按摩科，按摩科主任查出患者第二颈椎的左侧有一压痛点，诊为第二颈椎向右侧错位，施行手法复位后，头晕立刻消退，遂即可以独立行走。又经过几次按摩治疗，血压恢复到以前的140/90mmHg，患者的生活恢复正常。这个病例说明，虽然中医的内科和针灸科都可以对眩晕进行诊断和治疗，都可以再本学科的理论中找到治疗的根据，但对于该患者来说，无论是“诸风掉眩，皆属于肝”，还是“无痰不眩”，“无瘀不眩”，“无虚不眩”都是不正确的。患者颈椎错位的病因，只能采用手法复位才是惟一正确的治疗。这说明中医的论治虽然有效，但首先需要选择正确的临床科室，其次才是熟谙技术的专家。 中医在数千年的发展历程中，大多是以师传徒和父传子的形式进行传承的，在传承的过程中很可能有“以讹传讹”的内容。如“桂枝下咽阳盛则毙”，是指阳盛（内热盛）的患者如枉用桂枝类的辛热之品，就会加重病情形成坏证。而内热的主要鉴别病证是咽喉肿痛，即凡出现咽喉肿痛的患者，治疗时只可选用辛凉性的中药进行治疗。但在日本的汉方医中，对病毒、细菌性扁桃腺、咽喉粘膜感染实证的治疗方剂中，使用的方剂包括了麻黄汤。而笔者在自己罹患了急性咽喉炎，出现高烧、恶寒等表寒证时，曾服用了日本生产的麻黄汤冲剂。仅表现为微汗，并没有出现任何坏证，以后也为几个急性咽喉炎实证的患者使用了此法，都没有出现任何坏证。除了急性咽喉炎以外，还有其他病证也会使用到麻黄汤，但目前在我国的中医临床中，目前已极少有中医敢于使用麻黄汤的原方治疗外感风寒的表实证。而这说明现代中医，对麻黄汤的“峻汗”的概念都是口口相传的“经验”，与真实的状况也许存在着一定的差异。 九、辨证论治的文化特性
（一）“形”是中医的文化特征 “形”是中医文化的基本特征，中医的“形”包括了中医的理论体系，也包括了中医理论的使用方式和思维形式等内容。中医理论的“形”文化自《黄帝内经》开始已经基本成型，《黄帝内经》的“形”文化，主要包括了中医的基础理论、养生和针灸等内容。 而中医的临床治疗体系以“形”的文化体系，则始于东汉末年的张仲景，在《伤寒论》中，张仲景创立了以“六经辨证”为主的“形”的文化体系，在《金匮要略》中，张仲景又建立了以“气、血、湿、瘀”为主的病机学的“形”文化体系。张仲景的主要贡献，是使中医的临床理论，成为一门规范的、可操作的理论体系和文化体统。 但在晋唐以后，中医的脏腑辨证逐渐成为中医临床治疗的主体内容，虽然脏腑辨证给中医的治疗提供了比经方更广阔的思维空间和使用空间，但脏腑辨证最大不足是造成了如十个中医对同一个患者进行治疗时，会出现一个中医一个诊断，一个中医一个处方的情况。使中医失去了规范化，标准化的文化的本质。此时中医的“形”文化已由原本的以“病机”为主的规范的理论体系和治疗体系，转变为头绪繁多、条目庞杂的，以表现中医医生个人的思辨论辩的技巧和治法的理论体系。换言之，中医的脏腑辨证体系是由一个一个内涵复杂、头绪繁多的“形”而构成的，造成中医理论是不规范的、任意的治疗行为的印象。而这个文化现象一直延续到现代，成为中医学界公认的理论体系。 （二）“形”的基本形态
“形而上”和“形而下”，来自于《易经》的“形而上者谓之道，形而下者谓之器”，其中“形而上”的“道”，既是指哲学方法，又是指思维活动，是抽象的；“形而下”的“器”则是指具体的，可以捉摸到的东西或器物。
中医的“形而上”主要探求的是与人的精神、意识、思维活动相关的内容，如“形”与神、魂、魄、意、志的关系；中医的“形而内”是探求患者的正与邪、阴与阳、气与血、营与卫的平衡与失衡的关联性等问题。中医的“辨证”属于“ 中医的“形而下”是有目的地、针对性的对与病证相关的脏腑、经络、关节、肌肉等部位，所实施的治疗行为。“形而下”的“形”指的是治疗工具和治疗部位；“形而下”的“下”，指的是在治疗部位的制约和控制下的治疗方法、治疗手段和治疗机制。以此分析中医的治疗体系也可分为三类，即中药的以脏腑、阴阳、气血为主的“形”；针灸的以经络和腧穴为主的“形”；以及按摩以关节、肌肉和皮肤为主的“形”。无论是中药、针灸还是按摩的治疗体系，治疗的方法和治疗的工具，决定了治疗的范围和治疗的主题，这就是中医的“形而下”的含义。论治是“形而下”的操作形式，凸显的是“治”的技巧和艺术。中医的治疗要求每个从事临床的中医的人员，应该具备诊断和治疗三个不同病因、病症的技能和认知。中医的治疗都必须符合患者真正的病因。 总之，中医的“辨证”虽然是“形而上”的哲学的思辨论辩、推断、演绎的思维方法，但这个哲学体系必须受到中医“形而下”的治疗方法的制约和限制，因为无论中医辨证呈现出什么样的复杂的结论，都必须接受中医论治的范围，论治的方法和论治的效果的评估和审定。可以说，中医的辨证可以是中医医师个人的思维判断，但中医论治的疗效只能建筑在医师对患者真正病源的掌握，以及正确地选用符合病源的治法。所以，中医的辨证可以是“唯心”的，但中医的论治只能是客观的、“唯物”的行为。
（三） 中医的辨证具有“形而上”的思维形式，就其文化形态和文化内涵来说，包括了天文、哲学、社会学、伦理学、儒、道、佛，中医学等内容，是一个庞大的系统，有不少是医生强加给患者的中医个人的思辨的结论。在这个前提下，中医诊断和治疗的不确定性、不一致性就成为中医治疗文化不能回避的问题之一。在这个情况下，我个人认为，有必要对现代中医的辨证和论治的文化体系，进行重新的评估和重新的整理。整理的重点要对中医基础理论的思辨论辩的，推断演绎的理论体系进行规范，使中医的辨证成为“病”、“证”有序的基础理论体系，并以此为基础建立起辨病机的辨证系统。 在“论证”上，要根据中医三个整理体系的特点，分别建立起中医、针灸和按摩的治疗的理性的文化体系。所谓理性指的是病机清晰、治疗规范的体系。如对眩晕证、胃脘不适、腰痛、胸胁苦满、乏力、头痛、失眠、汗出、心悸、月经失调等证的诊断和治疗，中医往往判断为与脏腑阴阳失调、气血失衡有关，针灸医生在治疗时会从经脉失和、经气阻滞相关的病因进行针灸治疗，而按摩可能从脊柱、关节和肌肉的失衡，进行以手法为主的矫正治疗。可见，中医的治疗体系是规范的，形而下的。 十、辨证“辨”的是病机，不是“病因” 我认为，与其参加中医界对“证”的争鸣论战，不如回归到中医的文化本源，用平常心对中医的“辨证”进行一番重新评估。我认为中医辨证辨的不是病因而是病机。对这个我们应回到张仲景的著作中，对医圣的学术思想进行一次认真的研究。 1、《伤寒论》“辨××病脉证”辨出来的结论是病机 第27条：“太阳病，发热恶寒，热多寒少，脉微弱者，此无阳也，不可更汗，宜桂枝二越婢一汤。”本条病属“太阳”，脉为“微弱”，证为“发热恶寒，热多寒少，”通过辨病、辨脉、辨证，得出“此无阳也”的结论，治则是“不可发汗”方用桂枝二越婢一汤。 第108条：“伤寒，腹满谵语，寸口脉浮而紧，此肝乘脾也，名曰纵，刺期门。”本条辨病是伤寒，辨脉是寸口脉浮而紧，辨证是腹满谵语而得出“此肝乘脾也，名曰纵”的结论。治用刺期门的方法。 第324条：“少阳病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。”本条指出病为少阴，脉象为弦迟，证有饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐，且始得之，手足寒。仲景通过病、脉、证的辨析，认为可以诊断为“胸中实”，应因势利导，以“吐”去其“实”，并特别告诫“不可下也”。若病人的症状表现不是“复不能吐”，而是“干呕”，此时就变成了“膈上有寒饮”而不是“胸中实”了，“不可吐”，当用“温法”以振阴阳气而化饮，方用四逆汤。 以上的条文，以及对这些条文的分析，值得我们思考的问题是，通过对这些病证辨识，我们究竟得到了哪些信息？简单地说，张仲景提出的“辨××病脉证”辨出来的是什么呢？是病因还是某些证候呢？显然不是的。因为应用的桂枝二越婢一汤，四逆汤针对的是“此无阳也”，“膈上有寒饮”的病机而设立的，并不是病因或证候。病机代表的是病源。张仲景在《自序》中有：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣。”证明了张仲景所辨的是病机。纵观《伤寒论》398条经文中，居然有153条内容，属于病机的文化属性。举几个例子如第174条“此表有热，里有寒”。第192条“所以然者，胃中虚冷故也”。第217条“沉为在里。。。。。津液越出，大便为难，表虚里实”。 实际提出张仲景伤寒论论述的是病机，并非今人首先提出来的。清代沈明宗在其《伤寒六经辨证治法.门人问答》中早就有：“曰：何谓病机？请悉言之。曰：仲景书中悉具，但汝辈未曾看破此关，仅知六淫感人经络、脏腑、营卫、阴阳、则显经络脏腑、营卫阴阳之证，不知证虽显，而机则不停，且有进退流伏不一，如太阳阳明之脾约，乃病在太阳，其机先向太阴，而正阳阳明、少阳阳阳，机亦如是也”等相关的内容。四川老中医陈朝祖先生，也曾指出：《伤寒论》“专论病机的条文虽然较少，却又无一不以病机为其根据；《伤寒论》全部内容，都是脏腑病机的具体体现。《金匮要略》也是以脏腑经络病机作为基础的。一切证候的产生，都是脏腑功能发生病理改变的反映，根据脏腑病机进行辨证，是本书的主要精神。” 十一、古代医家论治的主要依据多是病机 孙思邈云：夫欲理病，先察其源，候其病机。夫为医者，当须先洞晓病源知其所犯，以食治之，食疗不愈，然后命药。 《外台秘要方。序》：“若不能精究病源，深究方论，虽百医守候，众要聚门，适足多疑，而不能一愈之也。” 《太平圣惠方》有：“夫处方疗疾，当先诊知病源”。 此外，还有钱乙，陈无择，朱佐，刘完素，朱丹溪，等医家都明确指出病机，在治疗中的重要性。 十二、辨证求病机是古代中医文化的精髓和文化本源 我个人认为，病机是中医诊断和治疗的主要依据，是中医临床医学的文化精髓，与病因论治相比病机论治，具有理论认知的统一性和诊断治疗的标准化。由于现代中医的病因学体系庞杂混乱，造成中医的诊断和治疗缺乏标准化，是导致中医申遗失败的主要原因之一。而中医对古代中医文化本源的回归，可以提高诊断治疗的准确性。 病机是病源，也包含了病症产生的机制，病机诊治的关键是认证必须准确，对病机体系必须熟知，并了然于心。我认为，病机产生的核心是人体气机的紊乱，而导致气机紊乱的主要成因主要包括了“气”、“血”、“水”代谢和运行的异常。如这个体系成立的话，中医的治疗体系就可以尽可能的统和并规范了。可以摆脱以往混乱的病因学辨证体系。 |
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