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肺 炎---中医世家

2015-05-04  程宇宏

【肺炎的治疗原则】本病治疗,以宣肺平喘,清热化痰为主法。若痰多壅盛者,首先降气涤痰;喘憋严重者,治以平喘利气;气滞血瘀者,·治以活血化瘀;病久气阴耗伤者,治以补气养阴,扶正达邪;出现变证者,随证施治。因本病易于化热,病初风寒闭肺治方中宜适当加入清热药。肺与大肠相表里,壮热炽盛时宜早用通腑药,致腑通热泄。病之后期,阴虚肺燥,余邪留恋,用药宜甘寒,避免用滋腻之品。
三、分证论治
1.风寒闭肺
证候:恶寒发热,无汗不渴,咳嗽气急,痰稀色白,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。
分析:风寒闭肺,肺气失宣。邪郁肌表,因而恶寒发热,无汗不渴,咳嗽气急。痰稀色白,舌淡红,苔薄白,脉浮紧为风寒之象。
治法:辛温开肺,化痰止咳。
方药:三拗汤合葱豉汤。常用药:麻黄、杏仁、甘草散寒宜肺,荆芥、豆豉辛温解表,桔梗防风解表宣肺。本证易于化热,可加金银花、连翘清热解毒。
痰多白粘,苔白腻者,加苏子、陈皮、半夏、莱菔子化痰止咳平喘;寒邪外束,肺有伏热,加桂枝、石膏表里双解。
2.风热闭肺
证候:发热恶风,微有汗出,口渴欲饮,咳嗽,痰稠色黄,呼吸急促,咽红,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。
分析:风热外袭,肺闭失宣,因而发热恶风,微有汗出,口渴引饮。咽红,舌尖红,苔薄黄,脉浮数为风热之象。
治法:辛凉宣肺,清热化痰。
方药:银翘散合麻杏石甘汤加减。常用药:麻黄、杏仁、生石膏、生甘草清热宣肺,金银花、连翘清热解毒,薄荷辛凉解表,桔梗、牛蒡子清热利咽。
壮热烦渴,倍用石膏,加知母,清热宣肺;喘息痰鸣者加葶苈子、浙贝母泻肺化痰;咽喉红肿疼痛,加射干、蝉蜕利咽消肿;津伤口渴加天花粉生津清热。
3.痰热闭肺
证候:壮热烦躁,喉间痰鸣,痰稠色黄,气促喘憋,鼻翼煽动,或口唇青紫,舌红,苔黄腻,脉滑数。
分析:痰热壅盛,故壮热烦躁,喉间痰鸣,痰稠色黄。肺气郁闭故见气促喘憋,鼻翼煽动。舌红,苔黄腻,脉滑数为痰热之象。
治法:清热宣肺,涤痰定喘。
方药:五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。常用药:麻黄、杏仁、生石膏、生甘草清肺平喘,细茶升清降浊,桑白皮、葶苈子泻肺,苏子、前胡宣肺化痰,黄芩、虎杖清肺解毒。
痰重者加猴枣散豁痰;热甚腑实加生大黄、玄明粉通腑泄热;痰多加天竺黄、制胆南星化痰;唇紫加丹参、当归赤芍活血化瘀。
4.痰浊闭肺
证候:咳嗽气喘,喉间痰鸣,咯吐痰涎,胸闷气促,食欲不振,舌淡苔白腻,脉滑。
分析:痰浊壅阻,故咳嗽气喘,喉间痰鸣,咯吐痰涎。痰浊闭郁,气机阻滞,故胸闷气促,食欲不振。舌苔白腻,脉滑为痰浊之象。
治法:温肺平喘,涤痰开闭。
方药:二陈汤合三子养亲汤。常用药:法半夏、陈皮、莱菔子、苏子、白芥子化痰除痹,枳壳、前胡行气宽胸,杏仁止咳化痰。
咳甚加百部、紫菀、款冬止咳化痰;便溏加茯苓白术健脾。
5.阴虚肺热
证候:低热不退,面色潮红,干咳无痰,舌质红而干,苔光剥,脉数。
分析:余邪留恋,肺阴虚弱,故干咳无痰。舌质红而干,苔光剥,脉数为阴虚之象。
治法:养阴清肺,润肺止咳。
方药:沙参麦冬汤加减。常用药:南沙参、麦门冬、玉竹、天花粉养阴生津,桑叶、款冬花止咳,生扁豆、甘草健脾。
低热缠绵加青蒿知母清虚热;咳甚加泻白散泻肺;干咳不止加五味子、诃子敛肺止咳;盗汗加地骨皮、煅龙骨敛汗固涩。
6.肺脾气虚
证候:病程迁延,低热起伏,气短多汗,咳嗽无力,纳差,便溏,面色苍白,神疲乏力,四肢欠温,舌质偏淡,苔薄白,脉细无力。
分析:肺气虚则气短多汗,咳嗽无力,低热起伏。脾气虚则纳差,便溏,神疲乏力,四肢欠温。
治法:健脾益气,肃肺化痰。
方药:人参五味子汤加减。常用药:人参、五味子、茯苓白术健脾益气敛肺,百部橘红止咳化痰,生甘草和中。
动则汗出加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎固表敛汗;咳甚加紫菀、款冬花止咳化痰;纳谷不香加神曲、谷芽、麦芽;大便不实加淮山药、炒扁豆健脾益气。
(二)变证   1.心阳虚衰
证候:突然面色苍白,紫绀,呼吸困难加剧,汗出不温,四肢厥冷,神萎淡漠或烦躁不宁,右胁下肝脏增大、质坚,舌淡紫,·苔薄白,脉微弱虚数。
分析:心阳虚衰,正气欲脱。心阳不能运行敷布全身,故面色苍白,四肢欠温;阳气浮越,故虚烦不宁;肺气痹阻,影响心血运行,血液瘀滞,故紫绀,舌淡紫;肝藏血,血郁于肝,故肝脏肿大。
治法:温补心阳,救逆固脱。
方药:参附龙牡救逆汤加减。常用药:人参大补元气,附子回阳救逆,龙骨、牡蛎潜阳敛阴,白芍甘草和营护阴。
面色口唇发绀,肝脏肿大者,加当归红花、丹参活血化瘀。兼痰热实证,须扶正祛邪,标本同治。
2.内陷厥阴
证候:壮热神昏,烦躁谵语,四肢抽搐,口噤项强,两目上视,咳嗽气促,痰声辘辘,舌质红绛,指纹青紫,达命关,或透关射甲,脉弦数。
分析:邪热炽盛,内陷厥阴。陷心则神明失守,昏迷、谵妄;陷肝则肝风内动,抽风痉厥,口噤项强,两目上视。
治法:平肝熄风,清心开窍。
方药:羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。常用药:羚羊角、钩藤平肝熄风,茯神安神定志,白芍甘草、生地滋阴缓急。
昏迷痰多者加郁金、胆南星、天竺黄化痰开窍;高热神昏者,加安宫牛黄丸清心开窍。
[其他疗法]
一、单方验方
板蓝根、大青叶、金银花各15g,百部、桑白皮各6g,玄参9g,甘草3g。1日1剂。用于病毒性肺炎。
二、外治疗法
1.桑叶、知母各15g,杏仁、前胡、白前各10g,桔梗6g,甘草3g,银花、鱼腥草各20g。制成雾化剂,超声雾化吸人。每次10分钟,1日2次,5-7天为1疗程。用于风热闭肺证。
2.肉桂12g,丁香16g,川乌、草乌、乳香、没药各15g,当归红花赤芍、川芎、透骨草各30So制成10%油膏敷背部:,1日2次,5-7天为1疗程。用于肺部湿性哕音久不消失者.
三、拔罐疗法
取穴肩胛双侧下部,用拔罐法,每次5—10分钟。1日1次,5天为1疗程。用于肺炎后期哕音不消失者。                      
治疗病毒性肺炎常用的抗病毒药物有哪些?   病毒性肺炎由腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等引起,发病前多有上呼吸道感染症状,白细胞计数正常或偏低,抗生素治疗无效。
目前,尚无理想的抗病毒药物,故病毒性肺炎的治疗主要是对症治疗,同时,应注意防治并发症,当不合并细菌感染时无需使用抗生素。现临床常用的抗病毒之剂有下列几种:
(1)三氮唑核苷(商品名为病毒唑):可抑制多种D NA及RNA病毒,为广谱抗病毒药物,毒性小。给药途径有滴鼻,含服,雾化吸入,肌注,静滴等。滴鼻液:0 5%三氮唑核苷溶液5mg/ml,每2小时滴鼻1次。片剂:每片含三氮唑核苷2 mg,每2小时含服1片,每日6次。肌注或静脉点滴:10~15mg/kg·日。对腺病毒肺炎、呼吸道合胞病毒肺炎均有效。
(2)干扰素:可抑制细胞内病毒的复制,中断炎症蔓延,提高巨噬细胞的吞噬能力。人α干扰素,是用人血白细胞或类淋巴母细胞制备而成,治疗病毒性肺炎效果较好。3岁以下每日肌注2万μ;5岁以上剂量加倍,3天为1疗程。但由于它有高度种属特异性,人用干扰素必须从人的组织细胞制备,所以大量生产很难,限制了它的临床应用,且价格较贵。
(3)聚肌胞:为干扰素诱生剂,注射后2~12小时就能使人体血液中出现大量干扰素。用法:2岁以下每隔日肌注1mg,2岁以上每隔日肌注2mg,共3~6次。
(4)双黄连粉针剂:为中药提取而成,具有抗病毒之功效。60mg/kg·日,加入液体内静脉点滴,5天为1疗程。
现代药理证实,许多中药具有良好的抗病毒作用,如大青叶、板蓝根、银花、连翘射干黄芩黄连、鱼腥草、青黛、野菊花柴胡、牛蒡子、贯众、紫草、紫菀、赤芍、丹皮、夏枯草、生甘草黄精、胖大海、胡黄连等。所以,在治疗病毒性肺炎时,服用汤药,也可起到意想不到的效果。                                                  
3 清气解毒是病毒性肺炎的基本治法  病毒性肺炎关键病机是“气分热盛”,其治疗自当以清气解毒为基本原则。田老以银花、连翘黄芩、芦根、败酱草、全瓜蒌、川贝母、杏仁、甘草为基本方。方中银花、连翘黄芩、芦根、败酱草为主药,清气分热盛,解气分热毒;全瓜蒌、川贝母、杏仁为辅药,清热化痰止咳;甘草调和诸药。若新感风寒引动肺经伏热者加麻黄、石膏,取麻杏石甘汤外解风寒内清里热;若痰热结胸者加黄连、半夏与全瓜蒌配伍为小陷胸汤,以清热化痰,宽胸散结;痰热血瘀出现舌暗、舌下脉迂曲、两颊口唇暗红、指端青紫时加赤芍、川芎、没药,以活血祛瘀;如热在少阳改用蒿芩清胆汤加减;若热在阳明出现腑实之证急投大承气汤以除肠而泻肺热。是知田老治疗本病,既有原则性,又有灵活性,而不专执一方。
【病毒性肺炎病例】董某,男,35岁。患者于1997年2月初突然起病,发热、咽痛、咳嗽、胸闷1月入院。入院时体温波动在37°C~39.5°C之间。每晚开始发热,夜间汗出,凌晨热退,伴咽痛,咳嗽少痰,胸闷,头痛,便稀,舌红,苔黄厚 ,脉弦数。西医查血象正常,全胸片示右下纹理增粗,右下小片点状阴影,胸部CT与胸片结果大致相同,纤支镜未见明显异常,连续五次痰培养未见细菌生长,连续五次未找到抗酸杆菌。经院内外会诊多次,以抗感染、抗痨治疗1月无效。拟诊为病毒性肺炎,停用西药,请田老诊治。田老认为热在气分,湿热邪犯少阳。治以清气解毒为主。因兼有湿邪,故治用清化透邪的蒿芩清胆汤化裁。药用:青蒿黄芩枳实茯苓、全瓜蒌、杏仁各15g,法半夏、陈皮竹茹、川贝母各10g,银花30g,连翘20g。每日2剂,分四次温服。两天后体温开始下降,守上方加藿香10g,赤芍15g,每日1剂,连服4剂,热退病减。继用上方加减6剂后,病人痊愈出院。  
 【肺炎病例】王某某,男,87岁、发烧七天,咳嗽喘憋五天,体温波动在38℃~39.5℃之间,经西医诊断为肺炎,曾注射庆大霉素,口服四环素,效不见著,遂请中医会诊。患者壮热不退,汗出口干,咳嗽喘息,不得平卧,痰黄粘量多,大便五日未行川、便黄少,腹微满不痛,舌红苔黄腻,脉滑数。此属温热入肺,灼液成痰,痰阻气机,肺失宣降,故咳喘并作。肺与太腑为表里,肺气不降,腑气不通,故大便数日未行。治以宣肺涤痰,通腑泄热。幸喜患者虽年迈而体尚健,正气尚足,可攻之于一时,拟宣白承气汤加味。
杏仁6克,全瓜蒌20克,炙杷叶15克,生石膏15克,黛蛤散10克(包),生大黄6克(后下),一付
【二诊】
药后大便三次,所下恶臭,腹不满,咳喘轻,再以原方去大黄治之,二付
【三诊】
药后诸症大减,体温37.8℃,咳喘已微,能平卧安眠,舌红苔黄白,脉弦细小滑,拟清肃肺气,佐以和胃。
杏仁6克,桔梗6克,瓜蒌皮10克,清半夏10克,焦谷芽10克,生甘草6克,桑白皮6克,芦根20克,二付
药后诸症已平。体温正常,×线检查两肺未见病理性变化,痊愈出院。
【按】秋月息温,感炎罟之余气而发,是名伏暑。邪伏于肺,炼津成痰,肺失宣降,故喘咳不得平卧,痰多色黄,身热不退。主症虽悉在肺,病机却与腑气不通相关。其不大便五日,是治疗之关键。盖肺与大肠相表里,邪壅于肺,当泻大肠也澈选用吴氏宣白承气汤。虽患者年高而经用攻下者,以其体健故也。得下恶臭,热随便泄,即去大黄。终佐和胃之品,故虽年高,不为伤也。
 
大叶性肺炎的中西结合治疗    【临床表现】起病急骤,有寒战高热等毒血症症状;呼吸道症状有咳嗽,咳出具有特征性的铁锈色痰;胸痛一般位于病变部位,但如为下叶肺炎可放射至肩部或上腹部。部分病例可有消化道症状。严重感染时可发生周围循环衰竭,称为休克型(或中毒性肺炎)。早期体征不明显,或仅有呼吸音减弱和胸膜摩擦音实变期可有典型体证如叩诊呈浊音,语颤增强和支气管呼吸音,消散期出现湿性罗音。
1 汤药:(1)痰热壅肺:麻杏甘石汤加味 (2)阳虚液脱:四逆加人参汤加味 (3)阴伤肺热:竹叶石膏汤加减
2 单验方:(1)鸭跖草 鱼腥草 乌蔹莓 桔梗适用于大叶性肺炎高热者。(2)穿心莲 蒲公英 平地木
西医疗法:1 抗菌素治疗:青霉素 磺胺类药 红霉素 洁古霉素 先锋霉素IV号
2 对症治疗:(1)高热者:阿斯匹林 安痛定 (2)胸痛剧烈着:口服可待因 (3)咳嗽咯痰着:氯化铵合剂 (4)保持水电解质平衡。(5)休克 呼吸衰竭作相应处理                                              
大叶肺炎病例   孔某某,男,20岁
【初诊】
持续发热4日,体温38.7℃~39.5℃,时时恶寒,头痛,咳嗽砗作,咳则胸痛,汗出胸以上为甚,胸闷气促作喘,痰黄稠粘,时有铁锈样痰吐出,大便二日未行。舌红苔黄根厚糙老且干,两脉洪猾且数,心烦口干,渴欲冷饮。经西医检查,确诊为大叶性肺炎。此属风温蕴热壅塞于肺,痰热内阻,升降失和。急以清宣肃化方法,饮食当慎,谨防增重。
苏叶子各6克,杏仁10克,生石膏25克,生甘草6克,莱菔子10克,白芥子3克,甜葶苈3克,芦根25克,黛蛤散12克(包),二付。
【二诊】
前药服二剂后,身热退而咳喘皆减,胸痛未作,痰吐略爽,其色亦浅,舌苔黄厚渐化,大便甚畅,两脉弦滑,数势大减。热郁已解,滞热较轻,肺气已畅而升降渐调,再以前方加减,饮食荤腥仍忌。
前胡3克,杏仁10克,黄芩10克,浙贝母12克,苏叶子各3克,莱菔子6克,黛蛤散12克(布包),冬瓜子30克,茅芦根各30克,二付
【三诊】
前药又服二剂之后,身热咳喘皆愈,夜寐甚安,咳嗽吐痰甚少,两脉仍属弦滑,二便如常,经透视两肺纹理略粗,肺炎基本吸收,比前大有好转,再以清肃疏化。
前胡3克,杏仁6克,苏子10克,黄芩10克,炙杷叶10克,黛蛤散10克(布包),芦根25克,焦三仙各10克,二付
又服上方两剂之后,一切均属正常,又休息五天上班工作。
【按】 大叶肺炎一症,往往寒战高热,状类伤寒。切勿以伤寒法治之。盖此为痰热互阻,壅塞于肺,气机不利。故咳即胸痛,吐痰如铁锈色。查之有肺实变征。当结合现代医学检查诊断之。中医治疗当着眼于肃化其痰热,便邪热无痰以结,则易去矣。赵师此案前后凡三诊,悉以肃化祛痰为治,三子养亲,葶苈泻肺,千金苇茎诸名方之义俱见于方中。细研此案,治法自明。                                         
大叶肺炎病例 二   姚某,女,56岁
【初诊】
发烧7~8天,体温38.3℃,咳嗽,头痛,咽红,痰吐不爽,曾服止咳糖浆、复方甘草合剂、咳必清枇杷露等,咳嗽未减,身热不退,今晨咳嗽胸痛吐脓血数口,味臭且粘,继则痰中带血,胸胁作痛。舌苔黄腻,质红且干,两脉弦滑而数,大便略干小便不多色黄,心烦口渴。此风温蕴热,互阻于肺,发为肺痈,可用千金苇茎汤法加减治之。
鲜苇茎60克,冬瓜子30克,桃仁10克,苦桔梗10克,薏苡米25克,生甘草10克,甜葶苈3克,犀黄丸6克(分两次药汁送下),二付
【二诊】
身热渐遢,体温37.5℃,咳嗽渐减而痰血亦轻,痰吐味臭,两脉弦滑略数,胸中时时作痛,舌红苔腻浮黄且干,肺痈重证,再以清肃化痰,逐瘀排脓。
鲜苇茎60克,冬瓜子30克,前胡3克,川贝母1O克,杏仁泥10克,桃仁10克,薏苡米25克,苦桔梗10克,生甘草6克,黛蛤散12克(布包),犀黄丸6克,三七粉1.5克(分两次药汁送下),三付。
【三诊】
前方连进三剂,身热已退净,体温36.9℃。咳嗽大减,痰吐甚少,已无血脓臭味,自觉胸痛亦止,两脉弦滑,数象亦差,舌红苔腻略黄,饮食二便如常。改用活血化瘀,祛腐生肌之品。
鲜苇茎60克,桃仁6克,茜草10克,川贝母6克,薏苡米25克,赤白芍各18克,北沙参25克,犀黄丸6克,三七粉1.5克(分两次药汁送下),三付
【四诊】
身热退而咳嗽亦止,脓血臭痰未再吐,胸痛已止,舌脉如常,病已向愈,议用平调脾胃为善后之计,不可骤用温补,以防死灰复燃,辛辣油腻亦忌。
茯苓10克,北沙参18克,生白术6克,炙甘草1O克,白扁豆10克,生熟薏米各12克,冬瓜皮子各15克,五付
【五诊】
药后诸症悉平,饮食二便正常,胸透亦已复常,脉软舌净。嘱其休息两周,即可恢复工作。
【按】:肺痈一症向来归于内科,其实当从温病治之。其为风温蕴热,互阻于肺,热壅成毒,发为痈脓。治用千金苇茎汤加味,其犀黄丸之用,最为得力,足补苇茎解毒之力不逮之缺憾。
肺痈之治,当辨其脓成与未成,溃与未溃,一般当分四期治之。赵师有家传四法,兹录之以备参考。
初期:肺痈未成,发热微恶风寒,兼有咳嗽,喘憋,痰多微黄,胸痛,苔薄黄,脉浮数。治以辛凉清解,肃肺化痰,可用:
薄荷3克,前胡6克,贝母12克,杏仁10克,苏子10克,黄芩10克,生石膏12克,鲜芦茅根各30克。
中期:壮热不恶寒,咳喘,痰黄稠,胸痛,口渴,舌红苔黄腻,脉洪数。治以泄热化湿,肃肺消痰,可用,
甜葶苈6克,前胡6克,黄芩10克,桑白皮12克,皂角6克,桔梗10克,生甘草6克,银花15克,贝母10克,醒消丸6克(分二次服)
极期:壮热,咳喘胸痛,吐脓血痰,或脓臭痰,舌红苔黄腻,脉洪数。治以清化痰热,活血通络,可用:
鲜芦根90克,冬瓜子30克,桃仁6克,苡仁30克,鱼腥草30克,甜葶苈3克,黄芩10克,皂刺3克,银花30克,犀黄丸6克(分二次服)
后期:余热不退,脓痰渐净,神疲气短,苔薄质红而瘦,脉细弦小数。治以甘寒养阴,活血通络,可用:
南北沙参各30克,麦冬10克,见母10克,桔梗10克,生甘草6克,生黄芪12克苡仁30克,赤芍10克,地骨皮10克,桑白皮10克,丹皮10克。                                                               
老年肺炎病例   刘某,女,78岁,于19拈年儿月15日初诊。
患者高热40余天。自10月初因感冒发热,咳嗽,有黄色粘痰,胸痛,校医室诊断为“老年性肺炎”,经用青霉素、链霉素、红霉素以及中药等治疗月余,咳嗽减轻,痰亦减少,但仍持续高热不退,腋下体温:上午37.5~38℃,下午至晚上39~40,5℃,近几天来并出现心烦急躁,时有谵语,转诊于赵老。现症;身热夜甚,心烦不寐,时有谵语,口干渴而不欲饮,小便短赤,大便数日未行,舌红绛少苔,脉沉滑细数。听诊:两肺底部大量湿性罗音,体温39.5℃。辨证:热邪蕴部,壅塞肺金。治则养阴清热,宣郁肃降。药用苏叶子各6克,前胡6克,杏仁10克,沙参10克,枇杷叶10克,黛蛤粉10克(包煎),炒莱菔子10克,焦麦芽10克,茅芦根各10克。
【二诊】
10月18日,服上药3剂,发热见轻,神清、夜寐转安,但见咳嗽痰多,舌红绛苔薄,脉滑数,小便黄,大便排出几枚如干球状,体温37 1℃。仍余热未尽,前法进退。药用炒山栀6克,淡豆豉10克,前胡6克,杏仁10克,枇杷叶10克,沙参10克,麦冬10克,远志肉10克,浙皿母10克,茅芦根各10克,焦三仙各10克。
服上方三剂,热退身凉,咳嗽痰止,夜寐较安,二便正常,又服4剂而愈。
【按】,老年性肺炎比较难治。此患者年愈七旬,正气已衰,又患肺炎,肺热壅盛,肺失宣降,热郁不发。本应清热养阴、宣部化痰、扶正祛邪,而观前药多是苦寒清热、消炎泻火之属,反徒伤正气、阻塞气机,致使痰热内陷入营。赵师用养阴清热,佐以透热转气之法,以沙参养阴、扶正气,用苏叶、苏子、前胡、杏仁宣通气机,黛蛤粉清热消痰、祛邪气,莱菔子、焦麦芽消食导滞。仅服三剂,热郁渐解,神志转清。但见咳嗽痰多,乃气机得宣,内陷之痰由里排出。因此在前方基础上又加炒山栀、淡豆豉苦宣折热去余邪,麦冬、沙参养阴生津扶正气,加远志肉、浙贝母止咳化痰。前后共服6剂,已延40余天的老年肺炎得以痊愈。                                                            
案一、右中肺炎  高××,男,23岁
始以畏寒发热,伴见咳嗽,经沪南医院胸透凝为“右中肺炎”,予“庆大”、“卡那”等抗菌治疗,热未退(T39℃—40℃),来院急诊,以右中肺炎收入病房,T39℃,P116次/分,Bp90/60mmHg,白血球点数7000/立方毫米,中性72%,淋巴28%,入院后经中西药多方治疗无效,高热稽留,口渴,气促,胸闷烦燥,咳嗽较剧,脉浮数而芤。
初诊:壮热已13天,(T40℃)汗多不解,咳嗽气粗,胸闷烦燥,口渴溲黄,舌红苔黄腻,脉浮,重按无力。风温外受,热盛入里,熏蒸肺胃,痰热恋肺,肺炎叶焦,清肃之令不行,阳明邪热内炽,热盛迫津外泄,病延日久,气阴二伤,当此危急之际,非大将不能去大敌,拟人参白虎汤合栀豉汤出入,冀挽于什一。
生晒参9g 生石膏30g 肥知母9g 竹叶9g 黑山栀6g 六一散9g(包) 淡豆豉9g 带心连翘9g 云茯苓9g 芦根30g 甘草3g
二诊:昨进清热除烦生津之剂,发热已有下降之势,(上午39℃、中午37℃、晚间37℃)精神较前转佳,已能少量进食,微汗头痛,咳嗽胸痛,倦怠乏力,口干欲饮,小便短赤,舌质红,苔薄少津,脉浮而濡,清热即保阴,再拟原方,静观其效,同上方一剂。
三诊:经投入人参白虎汤合栀豉汤2剂后,体温已趋正常(T上午37℃、中午37℃、晚36℃)咯痰见畅,痰中挟血,右胸隐痛,纳差乏力,舌红苔薄,脉濡滑,风温渐清,痰热未净,再拟清化痰热,兼护阴津。
尾参4.5g(另煎饮) 鲜沙参9g 杏仁米仁(各)9g 冬瓜子15g 天竺黄6g 藕节9g 象贝母9g 鱼腥草30g 云茯苓9g 淡竹叶9g 鲜芦根30g 黛蛤散(包)9g
药后诸症悉除,康复出院。
按:本案为感受风温时邪、化热入里,邪热熏蒸肺胃,并涉胸膈。故予白虎汤清热生津,伍栀豉宣胸中郁热,协白虎汤清心除烦,因高热稽留,届时已十三天,须知壮热食气,热盛伤津,有正虚邪留不达之虑,故入人参益气生津,扶正达邪。吴鞠通曰:“若浮而且洪,热气炽甚,津液立见销亡,则非白虎汤不可”“若浮而且芤,金受火克,元气不支,则非加人参不可矣”。明确指出了白虎汤与白虎加人参汤应用区别所在。        
案二、右下肺炎朱姓,男,39岁,住院号:21705
发热,咳嗽,头痛已10余天,蒸蒸发热达39.4℃,不恶寒,头痛如劈,胸痛,咳嗽咯痰不畅,痰性粘稠,呼吸急促,纳谷不佳,口渴唇干欲饮水,小溲黄赤,脉浮数有力,舌苔薄白,舌质微红。血常规检查:白血球13.9×10↑9/L,嗜中性0.72。胸透:右下肺炎。西医诊断:右下肺炎。中医辨证:热灼肺胃,肺气上逆,治以开肺气,清胃热。处方:
净麻黄5克 生石膏30克 杏仁12克 生甘草5克
复诊:服上药一剂,体温即恢复正常,头痛减轻,口渴亦除。后用宣肺化痰健脾之剂,四天后血常规检查:血象接近正常,有轻度咳嗽。                                              
小儿肺炎的中医疗法  冬季气候寒冷而干燥,是小儿肺炎的多发季节。初期恶寒或寒战,继而发热、咳嗽,气喘。继发性肺炎多有原发病的发热和支气管炎等,发热与咳嗽逐渐加重,可有不同程度的呼吸困难与紫绀,严重者可有谵妄、昏迷、抽风虚脱等现象。治疗方法如下:
龙虎汤
方药组成:麻黄5克,生石膏、知母各10克~15克,杏仁10克,地龙10克,甘草15克。
适应证:小儿支气管炎及支气管肺炎。本方既有清热解毒抗感染,又有止咳祛痰定喘、标本兼治的综合功效。
麻杏苓柴汤
方药组成:麻黄、川贝母、天竺黄各5克~10克,牛蒡子、桔梗知母各5克~8克,半夏6克~8克,杏仁6克~10克,柴胡8克~10克,黄芩茯苓各10克,连翘、板蓝根各10克~15克,石膏20克~50克。
适应证:小儿肺炎因风热犯肺、阻遏肺气者。
沙参麦冬汤加味
方药组成:沙参、麦冬百合各8克~12克,桑叶、白扁豆、杏仁、桔梗、地骨皮各6克~10克,百部6克~8克,甘草3克~6克。
适应证:小儿支气管肺炎,气阴两虚型。
麻杏石甘汤加减
方药组成:麻黄6克,生石膏20克,杏仁4克,甘草5克,金银花15克,大青叶30克,黄芩6克。水煎服,每日1剂。
适应证:小儿支气管肺炎由病毒感染所致、发热咳嗽较重者。抽风者加勾藤8克,全蝎3克,白僵蚕3克。热重昏迷者可加服牛黄清心丸。每服1丸,每日3次。                                                   
支气管肺炎 一   邢某某,男,7岁
【初诊】:
发烧咳嗽,面目俱赤,舌苔黄厚,口干渴饮,大便两日未行,夜间咳嗽甚重,小便黄少,两脉弦数有力。前天曾服某医开中药方:麻黄6克,桂枝10克,杏仁10克,炙甘草10克,茯苓10克,生姜3克,大枣两枚,一剂。药后身热加重,体温40℃,咳嗽喘逆,痰中带血,神志有时不清,咽痛且肿,扁桃腺白腐肿大,今查白细胞12000/mm3,尿无异常发现,×线透视:两肺纹理粗糙,符合支气管肺炎现象。此风温蕴热在肺,胃肠食滞蕴蓄,本当清肃化痰兼以导滞,误用辛温发汗方法,以热治热,诸症蜂起,有逆传心包之势,姑以凉膈泄热,兼以通腑,仿凉膈散之义。
薄荷2克(后下),前胡6克,黄芩10克,生石膏20克,钩藤6克,莱菔子6克,紫雪丹1.5克(分冲),羚羊角粉0.6克(分冲),一付
【二诊】
药后身热渐退,咳喘大减,痰血未吐,神志已清,昨夜安寐一宵,今晨大便一次,色深且粘,恶臭难闻,病势已衰。但舌根苔黄略厚,咽微作痛,温邪滞热减而未净,再以肃降化痰,清解化滞之法,忌食油腻荤腥,甜粘糖果也慎。
前胡3克,杏仁10克,川贝母3克,钩藤10克,黄芩6克,瓜蒌仁15克,莱菔子6克,鲜梨一枚(连皮去核切片),二付
【三诊】
身热已退净,体温36.7℃,咳嗽喘逆未作,痰血未吐,今日透视正常,查白细胞6700/mm3,尿正常。两脉细小且滑,舌苔已化净,大小便正常,嘱慎食一周,可上学。
【按】:支气管肺炎小儿多见,以发热喘咳为主证,重者可有惊厥动风之变。此例实属误治。本属风温挟滞,却重用麻黄汤发其表,宜其惊厥在即,危若迭卵矣。治以凉膈泄热,通腑导滞。盖肺与大肠为表里,若肠腑壅实,则肺难肃降,故热壅于肺者,往往以通腑为捷法。此案药后便泄恶臭,是积热下泄之征,故有热退喘平之效。其初诊用紫雪羚羊角粉,意在清心凉肝,防其惊厥,亦未雨绸缪之义也。                   
支气管肺炎 二    狄某某,女,5岁
【初诊】
发烧2~3天,体温38.5℃,咳嗽气促作喘,×线透视:支气管肺炎白血球12000/mm3,两脉滑数,指纹深紫,已至命关,舌红苔白腻根厚,夜间因热惊抽两次,汗出口渴,大便略千。此风温蕴热,因热动风,急用清热凉肝熄风方法。
薄荷1克(后下),生石膏10克(先煎),知母6克,连翘6克,芦根30克,钩藤10克,焦三仙各6克,羚羊角粉0.3克(分冲),一付
【二诊】
身热渐减,体温38℃,咳喘少轻,脉仍滑数,昨日抽搐未作,口渴夜不安寐,大便仍干小便短赤,温邪蕴热在于气分,再以清热熄风方法。
薄荷1克(后下),生石膏10克,僵蚕4.5克,连翘10克,芦根30克,钩藤10克,羚羊角粉0.3克(分冲),二付
【三诊】
身热渐退,体温37.5℃,咳喘大减,抽搐未作,昨夜安寐甚佳,两脉弦滑,数象大减,指纹已淡,回至风关,舌红苔略厚,再以原方进退。
前胡1.5克,蝉衣3克,片姜黄3克,钩藤10克,芦根30克,焦麦芽6克,牛黄抱龙丸一丸(分两次药选下),二付
【四诊】
身热退而咳喘亦止,体温36 5℃,抽搐未作,夜寐甚安,指纹、脉象皆如常,舌苔已化,二便如常,再以清热化滞方法。禁荤腥,吃素食,注意寒暖。
前胡1.5克,芦根15克,焦麦芽10克,鸡内金10克,二付后诸恙皆安,调理一周如常。
【按】:此为风温气分热盛动风之候,故用清热凉肝息风方法。生石膏、知母取法于白虎汤,清阳明之热;钩藤、羚羊角寓羚角钩藤意,息厥阴之风;焦三仙消食滞于内;薄荷连翘、芦根分消风热邪气于外。观此治法可知透热转气之运用矣。                                                                                              
儿肺炎奇验案   1984年豫儿年方十二岁,9月中旬忽然壮热(体温39.7℃),旋即咳嗽频作,声若从瓮中出。腹中隐痛,二便自调;有汗热不解,脉浮数,右手脉按之不衰,苔薄白。予桑菊饮无进退,改投银翘散,每服药后,体温辄从39.7℃降至37.4℃。数小时后,复升如初,两日皆然。西医胸透示:肺纹理增深,右肺小片状阴影,诊断为“肺炎”。给予抗生素注射。每次注射后二小时内体温可略降,二小时后又复回升,如此将近一周,病不能解。余寻思再三,一筹莫展。至9月24日叩求于张寿杰老师,师即详询前因后果及服药机变,沉思片时,继而谓曰:“吾得之矣。咳声'空空’然若出瓮中,是肺气之壅而不清,法当开肺为先,清肺为辅。银翘、桑菊偏清偏透,与症虽近而未合;腹中隐痛,发热蒸蒸,是积热在肠,熏蒸肺脏。病发于里而见象于外,根本在下而标显于上也。治当泄热清肠。综观全体应以开肺达邪,清肠泄热为法。”
余聆听师训,顿有所悟。师尊清肠泄热之说,诚为高论,然余性钝识浅,谛思良久仍不得其药,因复赧然请益。师诲余曰:“余积数十年之经验,知母枳实同用最为得体。夫知母一物,人皆知其清肺,不知最清肠热,与枳实相须为用,投剂得当,立竿见影。”语竟,师援笔直书一方:
南沙参9g 枳实6g 大力子9g 知母6g 蝉蜕6g 银花9g 桔梗4g 藿香9g 橘红9g 黄芩6g 
药煎就,时已中午,测得体温39.4℃,随即进药,过二小时许,复测体温38.2℃,四小时后体温降至37.4℃。再进二煎,晚间热即退清。为廓清余邪计,翌日又进一帖,从此恢复正常。
孰料愈后第四日晚间,豫儿又觉腹痛,移时便下糜粪半痰盂,色褐如酱,酸臭难闻。三十分钟后复便多许,色略淡。再半小时后又如厕,虽仍糜状,然色已纯黄,次晨登圊,却一切如常。始知隔宿所泄糜粪,为先前久稽之物,是肠中积热之根。药后肺开气降,肠疏积动,渐渐元气来复,则积滞自去也。
按:沪上名医张寿杰先生,早岁就学于丁甘仁先生创办之“中国医学院”,虽无等身著述,而经验宏富,观其治豫儿肺炎案,即可知之也。此案病因复杂,与常见肺炎截然不同,而张师治病如与可作画,胸有成竹,挥洒自如,余分析其关键有二:
一曰辨证精确,二曰用药精当。本症之辨证,其标在肺,其本在肠。师以咳声“空空”然若出瓮中辨为肺中浊气壅塞清道,与外邪袭肺、化热作咳者迥异,足气壅而非热郁。两者于治法上亦自不同:气壅须开,热郁宜清。可见原用宣肺泄热,是隔靴搔痒,其不效也宜矣。师以藿香、橘红桔梗辛香引气之品重开肺气,佐蝉蜕、牛蒡、银花轻清宣泄以解气热。此为肺中标病之治。
此病之根在于肠中积滞化热,师以证见腹中隐痛绵绵,而即慧眼识真情,投知母枳实以泄热清肠。师曾告余曰:知母枳实同用最清肠热是乃师丁甘仁先生所授之法,用之得当,病去如扫。
张师于整个诊治过程中,未见病人,仅听余转述病情,不切脉,不观舌,竟如此识病真,用药准,除先生精研医理,学验丰富外,可见精于问诊,善于把握主症、主因及证情演变规律,亦是医家之基本功大。余昔年读书,见近代名医恽铁樵先生治病,不用脉诊,必待于问,深为不解,今见张师治此症,始自解悟。                                   
 
肺炎汤【处方】 麻黄3g,炒杏仁9g,甘草3g,生石膏30g(先煎),化橘红9g,牛蒡子12g,鱼腥草30g,川贝母9g。
【功能主治】 辛凉解表清热解毒。主大叶性肺炎。高热喘促,咳嗽胸痛吐铁锈色痰,鼻翼煽动,脉洪大数,舌苔白或黄,少津。
【用法用量】 水煎服。
【各家论述】 本方为麻杏石甘汤加味而成,以麻黄、石膏为主药。麻黄属辛温解表药,若与寒凉药配伍,可为辛凉宣透之剂。麻黄散邪;石膏降热;杏仁利肺,肺气宣畅,内热得清,喘咳可平;加化橘红、川贝母清肺利痰;鱼腥草、牛蒡子清热解毒。热毒炎消,胸痛痰喘可愈。

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