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作者：刘梅林(北京大学第一医院) 老年人动脉硬化导致收缩压升高、舒张压降低和脉压加大，多表现为收缩压升高为主的单纯收缩性高血压（ISH）。此外，主动脉瓣关闭不全时，心脏舒张期主动脉内的血液经病变的主动脉瓣反流入左心室，可导致收缩压增高、舒张压降低、脉压增大。单纯收缩期高血压多见于老年人群。通常，老年人收缩压随年龄增长升高，舒张压在60岁后呈降低趋势，ISH是老年高血压最为常见的类型，占60岁以上老年高血压的65％、70岁以上老年患者的90％以上。流行病学研究显示，在西方国家，老年人群中高血压患病率为60％～70％，其中ISH约占60％；我国老年（≥65岁）高血压的患病率为56.5％，ISH患病率随年龄增加而增加，老年人群达21.5％，占老年高血压的53.21％。 过去认为血压升高是一种生理现象，为衰老过程的正常表现，对于舒张压不高或降低的单纯收缩期高血压患者，由于担心舒张压过低的不利影响，即使收缩压明显升高，经常持谨慎态度，不进行降压治疗。大量流行病学与临床研究显示，与舒张压相比，收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切，是心血管事件更为重要的独立预测因素。随机队列研究显示，对收缩期高血压的降压治疗，显著降低老年患者心血管事件的风险。 2010年中国高血压防治指南推荐65岁以上的老年人的降压目标为140/90mmHg，80岁以上的高龄老年人，降压的目标值为150/90mmHg。强调对于高血压伴冠心病患者，降压不宜过快，舒张压尽量不低于60mmHg，以免诱发冠脉缺血。2011年发表的“老年高血压诊断与治疗中国专家共识”建议对于高血压合并心、脑、肾等靶器官损害的老年患者，采取个体化治疗、分级达标的治疗策略：首先将血压降低至＜150/90mmHg，如果患者能够良好地耐受，可继续降到＜140/90mmHg。对于年＜80岁且一般状况良好、能耐受降压的老年患者，可在密切观察下将血压进一步降低到130/80mmHg。对于80岁及以上的高龄高血压患者，共识建议将＜140/90mmHg作为血压控制目标。对于稳定期的脑血管病患者降压目标应为140/90mmHg，但对于伴有双侧颈动脉≥70％或存在颅内主要动脉严重狭窄的ISH患者降压治疗应慎重，收缩压一般不应低于150mmHg。2011年ACC/AHA的老年高血压专家共识指出：尽管低灌注对重要脏器的危害尚不清楚，建议80岁以上高龄高血压患者应避免出现收缩压低于130 mmHg，舒张压低于65mmHg的情况。因此，单纯收缩期高血压患者的治疗应分别达到140及150mmHg的收缩压治疗目标，在强调降压达标的同时，应重视血压过低的危害，收缩压不应过低，避免血压降低过快、波动过大，最大程度地减少血压过低带来的不利影响。2013年ESH/ESC高血压指南强调收缩压达标，推荐<80的老年患者若SBP≥160mmHg ，降压目标为150-140mmHg,如能耐受可降至<140mmHg，对于一般状况差的患者应根据个体耐受性确定降压目标；≥80的老年患者若SBP≥160mmHg，生理及精神状况良好时血压应降至150-140mmHg。2014年美国成人高血压管理指南（JNC8）基于大型RCT证据，推荐年龄≥60岁的高血压患者，SBP≥150 mm Hg或DBP≥90 mm Hg即需启动降压药物治疗，目标血压<150/90 mm Hg；强调若使用降压药物后容易达标甚至SBP较低(如<140 mm Hg)且能耐受治疗，无影响健康或生活质量的不良反应，则无需调整治疗方案。 通常，降压药物更多降低收缩压，降低舒张压的幅度小，因此脉压降低。常用的5类降压药物利尿药、长效钙拮抗剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）及β-受体阻滞剂均可用于收缩期高血压的治疗。对于单纯收缩期高血压患者应强调收缩压达标，若因舒张压不高或降低影响收缩压达标，则不利于降低收缩期高血压带来的危害。长期使用长效CCB、ACEI或ARB降压治疗可改善患者血管弹性、逆转肥厚心肌，部分患者降低的舒张压甚至可有所升高。建议根据患者的个体特征及危险分层决定降压目标，鼓励选用长效、平稳的降压药物并根据所合并的疾病选择合理的降压药物，在患者能耐受的前提之下，逐步、平稳降压达标。老年高血压合并靶器官损害患者的治疗,不能单独以血压水平决定治疗策略，重在综合评价，应根据不同合并症合理选择降压药物。同时，应积极干预其他相关的危险因素，做好高血压患者的综合管理。联合治疗降压效果好、药物用量小、不良反应少，有利于靶器官保护，同时提高患者的用药依从性和成本/效益比。当使用单药常规剂量收缩压不能达标时，应采用多种药物联合治疗。 可根据个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。ISH患者常并发冠心病、心力衰竭、脑血管疾病、肾功能不全、糖尿病等，应根据合并疾病确定个体化降压治疗方案，以达到更好的靶器官保护作用。对于高血压合并冠心病的ISH患者，优先选用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 及β受体阻滞剂。伴有慢性收缩性心力衰竭的高血压患者，ACEI、醛固酮受体阻滞剂（螺内酯、依普利酮）以及β受体阻滞剂等可改善患者的长期预后。ACEI导致咳嗽，不能耐受的患者应使用ARB替代治疗。容量负荷过重者或血压控制不理想常需联合使用利尿剂。高血压合并肾脏损害时，ACEI、ARB降低白蛋白排泄率优于CCB、利尿剂、β受体阻滞剂，应作为控制血压的首选药物。ACEI/ARB慎用于高钾血症、严重双侧肾动脉狭窄、严重肾功能显著受损（如肌酐>3mg/dl,或肾小球率过滤低于30ml/min-1.73m2）的患者。长效CCB、小剂量利尿剂联合降压效果好，为老年人常用的降压药物。β-受体阻滞剂，无禁忌症时，可优先用于合并冠心病、心力衰竭、部分快速心律失常、偏头痛、老年性震颤等疾病的老年高血压患者。ACEI/ ARB可为老年高血压合并慢性肾脏病、糖尿病、心力衰竭时的优选药物，但使用期间需注意监测血钾及肾功能情况。 此外，在强调降压达标的同时，应重视血压过低的危害，尽量避免血压降低过快、波动过大，以最大程度地减少血压过低带来的不利影响。ISH患者由于血管硬化，血管顺应性降低，自动调节能力差，容易发生体位性低血压，降压药物诱发的体位性低血压发生率也较高。因此，应测量立位血压评估降压治疗的体位效应，避免体位性低血压及过度降低血压,存在体位性低血压的患者应根据立位血压判断血压是否达标。对于易发生体位性低血压的患者，应根据患者的立位血压和有无脑血管低灌注症状逐步调整血压。动态血压监测有助于详细了解血压波动情况，条件允许时可作为ISH患者疗效监测的检查项目。 总之，对于ISH患者，应重视收缩压达标，不应因舒张压不高或偏低而忽视ISH的治疗。应根据年龄、靶器官损害及个体特征决定降压目标并选择降压药物，力求平稳降压、分级达标。应避免血压波动、过快过低降压导致低灌注而诱发心脑血管事件。 |
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