儿童慢性咳嗽的诊断流程

儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。

来源：《中国社区医师》

在慢性咳嗽诊断过程中要重视病史询问。在选择各种检查手段时，应充分考虑各种检查的难易程度，有无创伤或创伤大小，医疗设备及检查费用等情况。诊断思路的基本原则是由简单到复杂、由常见病到少见病。

诊断手段

病史与体格检查 通过病史询问可缩小诊断范围。如是否有感冒接触史，反复发作史。咳嗽持续时间、性质(干咳还是湿咳)、程度、昼夜频率及与进食、运动、体位或烟雾、冷空气等外界刺激的关系。有无过敏性鼻炎、过敏性皮炎等疾病史。有否伴随症状，如喷嚏、流涕、咽痒，反酸、嗳气、胸闷。有否家族遗传史等。体格检查肺部及心脏，有无甲床紫绀、杵状指等。注意评估患儿的生长发育情况、呼吸频率、胸廓有无畸形等。

专家点评

武汉市儿童医院董宗祈指出，诊疗过程中了解痰液的性状和性质是很重要的，现时很少有医生了解自己所管辖患儿的痰液性状，即使护士抽取了痰液，也很少有医生去看一看，更别说研究了。其实通过痰液了解咳嗽和通过大便了解腹泻是一样的重要的，痰对诊断起着重要提示作用。痰有黏液痰、脓性痰和球形痰，还有带血丝的或带血块的等等。黏液痰由唾液酸糖蛋白、硫酸糖蛋白构成；脓性痰除了唾液酸糖蛋白、硫酸糖蛋白外，还有呼吸系统受到破坏的功能细胞和结构细胞共同组成；球形痰除了有脓性痰的成分以外，还有一张纤维网将痰液网住。如果对有痰或无痰、痰液的性状和性质不了解，怎能恰到好处地选用祛痰药、镇咳药、抗组胺药、平喘抗炎药和抗菌药?通过观察痰液的性质也是判断疗效的重要一环，如果在治疗中球形痰变成脓性痰，再变成黏液痰，正说明在逐渐治愈的过程中。纵览儿童慢性咳嗽诊断治疗流程，在注意慢性咳嗽性质的同时也要注意痰液的性状和性质，这是不可也不该分割的。

辅助检查

放射学检查 儿童慢性咳嗽应常规胸X线片检查，依据胸X线片正常与否，决定下一步的治疗或检查。怀疑鼻窦炎时拍卡瓦氏位片。胸部CT有助于发现纵隔、肺门淋巴结及肺野内的中小病变，高分辨CT则有助于非典型支气管扩张、肺间质性疾病等诊断。CT鼻窦片显示鼻黏膜增厚＞4 mm或窦腔内有气液平或模糊不透明是鼻窦炎的特征性改变。鼻窦部CT、MRI检查是不可或缺的诊断手段之一，但不宜列为常规检查，可视病情由医生决定实施。结果的解释在儿童尤其＜1岁小儿亦需慎重，因为小儿鼻窦发育不完善(上颌窦、筛窦出生时已存在但很小，额窦、蝶窦5-6岁才出现)、结构不清楚，单凭影像学容易造成“鼻窦炎”过多诊断。

肺功能检查 ＞5岁儿童应常规行肺通气功能检查，必要时可进一步行支气管舒张试验或支气管激发试验，对哮喘及其与其他慢性咳嗽病因的鉴别具有重要意义。

支气管镜检查 对于怀疑气道结构异常、发育畸形、内膜病变(结核、肿瘤)、纤毛运动障碍、异物(包括气道内生异物、痰栓))引起的慢性咳嗽以及需要进行防污染的病原微生物检查时可行支气管镜检查。

诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养 可以明确或提示呼吸道感染病原，若嗜酸性粒细胞增高则是诊断EB等过敏性炎症的主要指标。

其他检查 PPD皮试、寄生虫试验、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验有助于确定病原体或过敏性疾病；24小时食管pH值监测有助于GERC的诊断；呼出气一氧化氮测定可反映过敏性哮喘、呼吸道嗜酸性细胞炎症。

诊断程序

儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗。

诊断流程详见图1。

专家点评

武汉市儿童医院董宗祈指出，儿童咳嗽有许多分类方法，包括“病因”分类法、“时间”分类法、“性质”分类法(干性或湿性)以及“经验性疾病”分类法。后者可将咳嗽分为预期性咳嗽、特异性咳嗽和非特异性咳嗽等，其实这三类咳嗽在实际工作中经常犬牙交错，无法截然区分。

儿童慢性咳嗽病因复杂，如何将复杂的事物简单化，采用支气管树状图表法，是人们通用的方法，既是仿生法也是计算机程序化法，让人们一目了然，不失为一种好方法。最近几年人们运用这种方法制定出了许多诊断流程，2004年Notice提出了儿童慢性咳嗽的病因诊断程序，对儿童慢性咳嗽的病因诊断提供了很好的诊断思路，我国首都儿科研究所，参照该诊断程序结合自己的经验，对该程序进行了改进，使之更符合我国实际。美国胸科医师协会(ACCP)2006年制定的《儿童慢性咳嗽诊治指南》，采用分步诊断程序，首先确定是否为特异性咳嗽或是非特异性咳嗽，再进一步根据咳嗽特征、辅助检查、治疗反应等分析其病因，并认为非特异性咳嗽的诊断实际上是一个观察、等待和回顾的过程。我国的《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南》与上述诊断流程异曲同工，比新加坡的诊断流程简洁了许多。采用支气管树状图表法，就是应用逻辑推理法，去梳理诊断步骤与顺序，也叫程序化，这样可以明确大部分的慢性咳嗽病因，对于不论有经验或没有经验的医生都是一种科学的思维启迪，很有意义。在这种思维启迪下自觉地提高对慢性咳嗽的认识、提高诊断和鉴别诊断以及治疗的水平，尽力规范合理检查和合理用药。

将自己的经验融入诊断流程使其事半功倍。“流程”是导向、是原则，是启迪，根据这个导向，尽可能地将流程与自己的经验、试验条件紧密地结合在一起，充分运用单位的条件，在详细询问病史和体格检查的基础上，不失时机地运用影像学检查和通气功能检查，以及过敏原试验、IgE检测等等，以首先排除某些感染性疾病和一大类的变态反应性(过敏性)疾病。（上海交通大学医学院附属新华医院儿内科 鲍一笑 刘海沛）