温故知新：常见细菌的天然耐药

自20 世纪20 年代青霉素问世以来, 抗生素在保障人类健康中发挥了重要作用。不过, 尽管抗生素的使用极大地降低了感染的发生率和患者的病死率, 但细菌耐药性的出现和蔓延使得人类在抗感染治疗方面又面临诸多新困难。因此, 了解细菌耐药性的产生与发展, 避免临床不合理使用抗生素, 帮助临床医师合理用药,开展细菌耐药性调查与监测就显得尤为重要。

迄今为止, 越来越多的微生物学工作者、临床医师及医院药学工作者等相关人员, 就抗生素的使用与细菌耐药性的关系、医院多重耐药菌株的传播及感染控制等问题, 开展了多方位的调查与研究。但因各自的侧重点不同, 难免存在某些问题与不足,特别是药学部(科) 或药学工作者在探讨细菌学时更是如此。因此,搞好细菌耐药性监测,除根据规定的以美国临床实验室标准委员会指南(NCCL S) 所制订并推荐的判定标准执行外, 还应了解细菌本身固有的特征及抗菌药物的作用机制。为此, 本文简要介绍了耐药性监测的相关问题, 旨在引起从事该项调查与研究的工作人员的重视。

1 天然或固有耐药的菌属或菌种

有些菌属和菌种对某些抗菌药物天然耐药或固有耐药, 该耐药特性具有种属特异性。因此,若药敏试验的结果为“敏感”,即应予以怀疑, 有必要重复药敏试验和重新鉴定菌种。临床常见细菌的主要天然耐药或固有耐药情况详见下表。

常见细菌的天然耐药情况
菌属和菌种	天然耐药
鲍曼不动杆菌	氨苄西林、阿莫西林、第一代头孢菌素
铜绿假单胞菌	氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素、头孢噻肟、头孢曲松、萘啶酸、甲氧嘧啶
洋葱伯克霍尔德菌	氨苄西林、阿莫西林、第一代头孢菌素、多粘菌素E、氨基糖苷类抗生素
嗜麦芽窄食单胞菌	全部单剂内酰胺类抗生素、氨基糖苷类抗生素
黄杆菌属	氨苄西林、阿莫西林、第一代头孢菌素
克雷伯菌属、变异枸橼酸菌	氨苄西林、阿莫西林、羧苄西林、替卡西林
肠杆菌属、弗劳地枸橼酸菌	氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一代头孢菌素、头孢西丁
摩根摩根菌	氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因
普罗维登斯菌属	氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一代头孢菌素、头孢呋辛、庆大霉素、奈替米星、妥布霉素、多粘菌素E、呋喃妥因
奇异变形杆菌	多粘菌素E、呋喃妥因
普通变形杆菌	氨苄西林、阿莫西林、头孢呋辛、多粘菌素E、呋喃妥因
沙雷菌属	氨苄西林、阿莫西林、阿莫西林/克拉维酸、第一代头孢菌素、头孢呋辛、多粘菌素E
流感嗜血杆菌	青霉素、红霉素、克林霉素
全部革兰阳性菌	氨曲南、多粘菌素E、萘啶酸
肺炎链球菌	甲氧嘧啶、氨基糖苷类抗生素
肠球菌	除青霉素和氨苄西林外的青霉素和头孢菌素类、低浓度氨基糖苷类

2 罕见耐药谱型

细菌药敏试验结果最重要的是如何对耐药谱型进行判读和分析,为临床医师提供合理的抗感染治疗建议。因此,了解国际上未曾报道或极为罕见的耐药谱型具有重要意义, 现简要归纳如下: (1) 金黄色葡萄球菌对糖肽类抗生素的耐药株,迄今发现金黄色葡萄球菌对万古霉素的耐药株仅在美国有3 株报道,其余均为对万古霉素敏感性降低金黄色葡萄球菌。此外, 若发现金黄色葡萄球菌对利萘唑胺和奎奴普丁的耐药株及凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素或对利萘唑胺耐药, 均应予以高度注意。(2) 肺炎链球菌对美洛培南、万古霉素、替考拉宁和利萘唑胺任一药物均可产生耐药。(3) A 、B 、C、Gβ- 溶血链球菌对青霉素、万古霉素、替考拉宁、利萘唑胺任一药物均可产生耐药。(4) 不动杆菌属和铜绿假单胞菌对多粘菌素E 耐药。(5) 萘瑟淋球菌对第3 代头孢菌素耐药。(6) 肠杆菌科细菌对美洛培南耐药。如在常规药敏试验中发现上述耐药谱型, 应对分离菌种行进一步鉴定并重复药敏试验, 如得出的结果仍相同, 应将菌株送到参考实验室进行确证。

3 代表性抗生素在耐药性监测中的作用

葡萄球菌用头孢西丁鉴定甲氧西林耐药的葡萄球菌(MRS) , 其特异性及敏感性均优于苯唑西林, 尤其对诱导型的MRS 作用更明显。凡鉴定为MRS ,应报告所有β- 内酰胺类抗生素耐药。此外, 用红霉素确定和克林霉素诱导耐药的双纸片法“D 试验”,均为2004 年NCCL S 修订的内容之一[6 ]。2005 年的CL SI/ NCCL S 标准,又将该试验扩大对到A 、B 、C、Gβ- 溶血链球菌的研究。众所周知, 纸片扩散法无法鉴定肺炎链球菌对青霉素的敏感性, 而是采用苯唑西林来筛选肺炎链球菌青霉素敏感株。值得注意的是, 用苯唑西林纸片法筛选肺炎链球菌对青霉素的敏感性是NCCL S 标准所推荐的方法。该法敏感性虽好, 但其特异性尚存在一定问题[7 ] , 即苯唑西林的抑菌圈直径≤19 mm 的某些肺炎链球菌株, 须进一步测定青霉素的MIC 值, 以确定菌株对青霉素的敏感性, 而不能简单地直接报告结果。此外,需说明的是,虽然纸片法肺炎链球菌苯唑西林耐药,并不能表明其对青霉素耐药,但可表明其对青霉素、头孢噻肟、头孢曲松和美洛培南的敏感性降低。当流感嗜血杆菌对头孢克罗耐药时, 表明其耐药可能为非β- 内酰胺酶型耐药。流感嗜血杆菌和淋球菌对萘啶酸耐药,表明其对氟喹诺酮类敏感性降低或耐药。这一点同样适用于肠杆菌科细菌,尤其是肠道外沙门菌感染分离的菌株。此外,肠杆菌科细菌对任何一种第2 代或第3 代头孢菌素的耐药, 均可能表

明产生β- 内酰胺酶,因此,在使用时要相应避免使用任何第2代或第3 代头孢菌素。综上所述, 代表性药物不仅可帮助了解细菌可能存在的耐药机理,而且可为临床合理使用抗菌药物提供参考依据。同时,研究人员在进行耐药性研究资料总结、分析时, 可避免得出错误的结论。

4 易产生选择性耐药的抗生素

某些抗生素易诱导某些菌种产生耐药性, 因此应避免对其选择,或尽可能避免长期使用该类抗生素。如利福平、氟喹诺酮类抗生素对葡萄球菌属; 克林霉素对耐红霉素的葡萄球菌; 环丙沙星对肺炎链球菌; 所有抗单胞菌属抗生素对铜绿假单胞菌;所有第3 代头孢菌素对肠杆菌属、枸橼酸菌属、沙雷菌属和摩根菌属; 萘啶酸对所有的肠杆菌科细菌; 萘替米星、妥布霉素、阿米卡星和卡那霉素对粘质沙雷菌。