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重症社区获得性肺炎（CAP）是感染性疾病患者死亡最常见的病因之一，病死率可达30%，而入住ICU后的重症CAP的病死率可高达58%。 随着抗生素耐药率的增加，病死率增高。抗生素林林总总，不一而足。面对重症肺炎，如何选择抗生素？ 丁香园诚邀复旦大学附属中山医院呼吸科副主任宋元林教授做客微访谈，就“重症肺炎如何选择抗生素”这一主题与大家深入探讨，带来了详细精彩的解答。 Q：泛细性支气管炎合并支扩绿脓杆菌感染怎么治疗？泛细用阿奇霉素无效怎么办？绿脓杆菌呼吸系统感染国内外有什么先进治疗方法？ 宋元林教授：泛细患者往往部分症状类似支扩，可合并铜绿假单胞定植或感染。如果有条件做痰培养加药敏，根据药敏用药一般效果会比较有把握一些。 泛细的治疗与支扩不同的是往往需要激素治疗，合并阿奇霉素或红霉素，再加上化痰药物，支气管舒张药物及对铜绿假单胞菌有活性的抗生素，口服药物主要是氟喹诺酮类药物。 阿奇霉素主要用于抗炎，免疫调节以及减少铜绿的生物膜生成。需要分析阿奇霉素无效的原因，是否剂量，疗程不够？或单纯用了阿奇霉素，没有应用其他的药物，效果不显著等。 铜绿假单胞的治疗抗生素主要集中在部分三代头孢，beta-内酰胺加酶抑制剂，氨曲南，四代头孢，碳青霉烯类，多粘菌素，氨基糖甙类，以及氟喹诺酮类药物。针对铜绿假单胞菌感染主张应用有活性的抗生素联合使用。 国外囊性纤维化患者大多合并铜绿感染，用的药物包括妥布霉素粉末吸入(TOBI)，环丙沙星粉末吸入，多粘菌素等。 目前基于PcrV的单克隆抗体II期临床预防院内铜绿假单胞菌感染的研究已经做完，治疗囊性肺纤维化合并铜绿感染的I/II期临床也做完了，这两个临床试验都支持PcrV单克隆抗体治疗铜绿的感染。 Q：如果考虑病毒性肺炎，流感病毒抗体阴性及巨细胞病毒DNA滴度不高，请问该怎样使用抗生素？ 宋元林教授：流感病毒一般检测DNA比较可靠，疾病早期可用鼻咽拭子检测，随疾病进展可用下呼吸道分泌物，甚至血液检测。 很多时候取材时机或方法不当容易出现漏诊。如果所有临床检测，包括诊断和鉴别诊断都考虑病毒感染，最好能进一步区分哪一种病毒感染，若是流感病毒，且标本中仍能检测出来，抗病毒药物还是要用的，即使过了5天。 巨细胞病毒考虑更昔洛韦。早期病毒感染（排除细菌感染）一般不需要用抗生素，后期随激素使用，剧烈炎症反应期过后机体免疫功能下降，容易合并细菌感染，可考虑应用抗生素。病毒性肺炎不主张早期预防性使用抗生素。 Q：糖皮质激素在重症肺炎方面的应用如何权衡利弊？ 宋元林教授：重症肺炎激素的使用在ATS/IDSA指南里面没有被推荐，但根据近期的临床研究，短期使用激素可使CAP疗程缩短，在部分患者促进肺内渗出的吸收。 有些重症肺炎合并SIRS，脓毒症，激素的使用有一定的指征（氢化可的松）。重症肺炎要进一步区分病原体类型，病毒感染导致的肺炎，尤其流感病毒导致的重症肺炎。 指南里面没有推荐常规使用激素，但基本上临床上都在用，一般在炎症爆发，CRP显著升高的时候往往短期应用激素（轻至中度）。 在病毒感染初期，以及重症肺炎后期修复期，都不太主张使用激素。细菌感染导致的重症肺炎，在充分抗生素保护的前提下，没有禁忌症时，指南没有推荐，但也存在短期使用激素的情况。 所以重症肺炎激素的使用没有定论，需要个体化处理，而且要掌握时机，剂量和疗程。当然，指南供参考，激素的使用根据患者的个体情况，既往用药情况，是否有其他合并症等决定是否应用及剂量和时间。 用激素的目的往往是减轻过度炎症反应导致的损伤及改善药物对血管活性药物的作用，还有近期提出的最好能监测患者皮质激素的水平来决定是否用激素。 有些患者存在皮质醇分泌的降低，这些患者使用激素后的预后较无皮质激素水平低得患者预后为好。 Q：碳青霉烯类的时间依赖性抗生素，用药频率如何选择的？有什么选择原则？ 宋元林教授：碳青霉烯类抗生素除厄他培南外，其余的一般每天2-3次。使用预后跟感染细菌的MIC值也有关。 如果MIC较高，建议增加其药物的剂量。较重的患者，往往使用1-2g q8h,而不是0.5 q8h。当然如果MIC较高，为XDR细菌，也许要换用别的抗生素。 碳青霉烯类抗生素一般用于重症ESBL的感染，轻中度的往往首先选择酶抑制剂。时间依赖性抗生素用药效果取决于药物浓度高于MIC时间的百分比，因此增加给药次数，提高药物浓度（MIC新折点），均可以改善此类药物的治疗效果。 常用的是亚胺培南或美罗培南1g q8h,每次静脉滴注2-3小时。 Q：请问宋教授，初步诊断一个病人cap，在痰培养出结果前，如何经验性选择抗生素，原则是什么？ 宋元林教授：原则在指南里面有详细介绍。我归纳为：首先判断是重症肺炎还是非重症肺炎。重症肺炎需要收治ICU进行积极处理，包括抗生素的早期经验性用药，广覆盖。 根据是否合并铜绿假单胞菌感染的风险和证据来选择抗生素的治疗方案。如果是非重症肺炎，首先判断是否CAP，什么病原体感染，病变范围，有无基础疾病，有无合并症，既往抗生素使用情况，既往病原体分离情况，当地的流行病学资料，耐药菌分离情况，有无药物过敏，患者的肝肾功能状态，家庭经济状况等，选择安全有效，低廉的抗生素。 初步判断是革兰氏阴性或阳性菌感染，往往方案需要覆盖到不典型病原体。 Q：如何判断金葡菌和绿脓感染？ 宋元林教授：金葡菌感染可以分为血流播散感染或肺内支气管肺泡的感染。血流播散的往往肺内多个病灶，中间可能有小的圆的空洞。 支气管肺的感染可以出现段或叶的感染，有时可以累及多叶。累积到胸膜可以出现脓胸，肺内可出现肺脓肿，早期为球形阴影，后期可出现液平。 患者往往起病急，有高热，可伴脓血痰。铜绿假单胞菌感染往往在发生在粒细胞缺乏的患者，或有基础肺部疾病的患者，如慢阻肺，支扩，囊性纤维化等。 痰为黄绿色。判断金葡菌和铜绿假单胞菌肺部感染单单靠症状，体征和影像是不够的，主要还是微生物学，包括痰培养和药敏。 气管插管后可以利用气管内吸出物以及肺泡灌洗，防污染毛刷等。 Q：重症肺炎和ARDS之间的相关性如何，病毒引起的重症肺炎后期如何治疗？ 宋元林教授：重症肺炎可导致ARDS，ARDS（其他原因引起的）可并发肺内的重症感染。许多病毒性肺炎，尤其流感病毒感染，常见ARDS的产生。 但一般出现ARDS后往往有SIRS, 患者往往并发脓毒症甚至更重的形式。病毒引起的肺炎后期看吸收和修复情况，一般需要注意合并细菌感染的发生，如果朝着好的方向发展，应该处于修复期，注意并发症的出现及早期干预，加强支持治疗，尤其是促进蛋白合成的措施。 机械通气的患者注意气胸和纵隔气肿的产生。许多病毒感染导致的肺炎，肺内实变可以持续很长时间，甚至1-2年以上，故需要随访。 Q：在临床工作中，遇见重症肺炎患者，在没有病原学的前提下，是否还是应用碳青霉烯类，万古霉素 加抗真菌药为首选，然后再根据病原学降阶梯？ 宋元林教授：一般CAP出现真菌感染的机会不大，这个时候需要根据患者发病特点来判断是否加用针对MRSA和真菌的药物。 如果有真菌感染的危险因素，如长期使用激素，或有免疫抑制，影像表现不能除外，可以考虑使用。一般来说，真菌感染导致重症肺炎的机会较细菌感染为少，影像学有一定的特征。 万古霉素的使用指征不宜过宽，用它的目的主要是针对MRSA。碳青霉烯类对MRSA有一定的作用，当然没有万古霉素疗效确切。 我一般不太主张一上来碳青霉烯加万古，可以碳青霉烯加左氧，既涵盖不典型病原体，也兼顾MRSA，治疗后根据疗效再调整抗生素。 Q：如何分析重症肺炎可疑治病菌？对于感染指标不严重，但症状体征严重的患者，抗感染治疗是否仍需重拳猛击？ 宋元林教授：重症肺炎致病菌分离是个关键点和难点。往往收治的时候来不及收集标本（但至少血培养和痰培养尽量在抗生素使用之前留下来），也没有条件做侵入性操作。 目前的实验室手段也只能分离出50%左右的微生物，因此，分子诊断有一定的价值，其他包括肺泡灌洗，特殊染色，ROSE技术，均可以增加检出率。 一般根据患者年龄，既往有无肺部疾病，有无细菌分离，居住环境，旅游经历，工作环境，影像特点，CRP和PCT等来综合分析可能的致病菌。 感染指标不重但症状体征明显的患者，可能存在几种情况：炎症反应较重，损伤为主，或感染指标被掩盖。 我自己的看法除非明确了感染确实不是主要问题，而是感染导致的损伤（甚至肺水肿），不需要高强度的抗生素，如果不能分清楚，还是用足抗生素剂量为好。 本文来自丁香园微访谈。 更多精彩问答请点击阅读原文。 |
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