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作者: 朱蕾 沈勤军 来源：医师报 作者单位：复旦大学附属中山医院呼吸科 撤机准备 全程做好评估 满足五大条件 撤机前应做好如下工作。（1）心理准备：使患者充分了解撤机的必要性和可能性，以及长期机械通气（MV）治疗的危害性，争取患者的配合。（2）体力准备：撤 机前保证患者充足的睡眠和营养，必要时可适当应用镇静剂，但不宜过多。（3）呼吸机调节：根据撤机方法，及早、逐渐降低呼吸机的辅助强度，使动脉血 PaCO2、碱剩余（BE）接近患者缓解期水平。（4）吸入气氧浓度（FiO2）的调节：逐渐降低FiO2,使血氧饱和度（SaO2）达到90%,以不超过96%为宜，特别对于有慢性高碳酸血症的患者。（5）医务人员参与：撤机前中、后的三段时间，医务人员应安慰及鼓励患者的同时密切监测病情变化，给予合理评估和恰当处理。 MV撤机时， 应满足五个条件，即原发病或诱发因素基本控制；生命体征稳定；有合适的中枢兴奋性； 有一定的自主呼吸能力， 吸气肌力量和耐力足以克服通气阻力；有一定的残存肺功能。机械通气的撤离是指逐渐减少呼吸支持时间和强度，恢复自主呼吸能力，直至患者完全撤机。呼吸机的撤离不是独立操作，而是从上机、维持到撤离的连续过程，上机前、上机时及其后的整个通气过程，皆应为撤机进行评估和准备。
依据临床特点 优选自主呼吸试验法 经典的撤机方法主要有：直接停机、自主呼吸试验（SBT）、T管法、T管联合持续气道正压（CPAP）法、同步间歇指令通气（SIMV）法、压力支持通气（PSV） 法、SIMV + PSV 法、间断停机法。其中，SBT 是目前比较推崇的方法，其操作简单、方便，可广泛推广。 直接停机法 患者可不经过任何器械或撤机方法辅助而完成整个撤机过程。适合于需要短期（不超过24 h）MV,特别是外科术后的患者。 自主呼吸试验法 自主呼吸试验是指在人工气道MV 撤离前，让患者通过T 管自主呼吸或在低水平辅助条件下呼吸，通过短时间（一般为30~120 min） 的密切观察，判断其自主呼吸能力以帮助医务人员决定能否撤机的方法。即在低水平通气辅助下，使患者模拟自主呼吸状态，通过动态评价通气、氧合及循环功能等 客观指标和相关临床表现，判断患者能否通过试验。 多项研究结果显示，对SBT通过者进行撤机、拔管的平均失败率约为13%,显示了其较高的可靠性。原则上，SBT 每日进行一次。因为每日多次SBT 容易导致患者呼吸肌疲劳和依从性下降，且增加工作量，在缩短MV 时间和提高撤机成功率方面并无优势。 人工气道MV时间超过24h后,应每日对患者进行一次评估,以判断其是否具备撤机条件,符合者可进行SBT。评估指标见上图.由于不同疾病和疾病阶段的病理生理学特点不同,因此试验持续时间多选择30~120min 为宜(见表)。 T管试验法：将T管与人工气道导管直接相连，吸入加温加湿的气体，保持FiO2不变，使患者完全处于自主呼吸状态。该方法无额外通气辅助，人工气道的存在还会增大呼吸阻力，因此若患者能通过试验，则拔管后失败的几率小。但试验过程中容易发生呼吸困难和呼吸肌疲劳，使试验的成功率下降。因此，试验时必须抽光气囊内的气体，T管内的气流量应超过患者实际每分钟通气量（VE）的2倍。 低水平CPAP法：将原通气模式改CPAP,大小为5cmH2O,保持FiO2不变。由于低水平CPAP可对抗COPD患者的小气道陷闭和内生性PEEP,降低呼吸功；并能降低左心功能不全患者的后负荷，改善心功能，因此适用于COPD和左心功能不全的患者。但随着撤机后压力的消失，撤机失败的机率可能增高，应给于患者相应的缩唇呼气和药物等治疗。 低水平PSV法：用PSV模式通气，支持压力为5~7cmH2O,保持FiO2不变。PSV为自主性通气模式，支持压力能对抗人工气道增加的呼吸功，有助于提高患者依从性。 T管撤机法 方法和特点与SBT的T管试验法相同，强调自主呼吸稳定2h,可考虑撤机。 同步间歇指令通气法 用SIMV的过程中，应逐渐减少MV的次数，而自主呼吸次数相应增加。若通气频率降至4次/min,患者平稳呼吸4~6h可考虑撤机。理论上SIMV的指令性辅助通气与自主呼吸相互交替，适当应用可充分缓解呼吸肌疲劳。同时通过适当呼吸肌锻炼，可利于撤机。但实际应用中问题较多。 压力支持通气法 方法和特点与SBT的低水平PSV法相同，但强调稳定通气4~6h可以撤机。 同步间歇指令通气+压力支持通气撤机法 即联合应用SIMV+PSV模式。初始通气时以SIMV为主，随着患者自主呼吸能力的增强，逐渐降低间歇指令通气的频率，直至过渡为单纯PSV模式；然后再降低支持压力，达到PSV的撤机条件。 间断停机法 间断停用呼吸机，锻炼自主呼吸，并最终撤机的方法。开始阶段为白天间断停机，夜间通气。初始停机时间较短，为10~15min,逐渐延长停机时间。若患者能稳定自主呼吸2h,且动脉血气稳定，可考虑撤机。 新型通气方法 如适应性支持通气、压力通气容积保障通气、容积支持通气、神经调节通气辅助等模式，理论上其更适合撤机过程。
机械通气模式：正由传统迈向智能化时代 现代大部分呼吸机有完善的通气模式，比较容易实施从指令通气到自主呼吸的过渡。此外，呼吸机通路和联接管路本身皆有一定阻力，无需将通气辅助完全降为零后再 停机。若要停机，气囊必须将气体排空。若患者达撤机标准，但其基础肺功能较差、通气时间较长、可能有呼吸机依赖时，如临床医生把握不准，可反复进行2~3 次撤机试验或交替应用不同的撤机方法，而不应该延长撤机时间。 目前，传统通气模式的特点有很大变化，如定容型模式，不但要设置潮气量，可能还需设置流量形态和大小、送气时间、屏气时间、流量上升速度等参数。而定压型模 式不仅需设置通气压力，还需设置吸气压力坡度、转换要求等。若调节不当易导致人机对抗或过度通气， 这不仅是SIMV 治疗和撤机效果皆不好的主要原因，也是PSV 应用效果下降的重要因素。 近年发展起来的新型智能化通气模式可根据通气需求自主调节，并最终实现自主撤机，是将来的发展方向。但其缺点是，目前智能化程度不完善，使用经验欠缺。 要点：呼吸机的撤离不是独立操作，而是从上机、维持到撤离的连续过程，上机前、上机时及其后的整个通气过程，皆应为撤机进行评估和准备。撤机也是呼吸肌力量和耐力 逐渐锻炼的过程，主要强调：（1）维持适当的呼吸负荷，出现轻微的疲劳感时即终止呼吸肌锻炼，立即给予足够的呼吸支持；（2）通过增加呼吸负荷或延长停机 时间，逐渐增大呼吸肌训练的强度。（3）每次呼吸肌训练的效果是短暂的，应保持一个渐进性训练在过程，维持疗效。 |
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