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作者：上海交通大学附属瑞金医院 洪洁 宁光 来源：《中国医学论坛报》，转载请注明 妊娠合并糖尿病（DM）包括DM合并妊娠 与 妊 娠 期 糖 尿 病（GDM）两个方面，其临床过程复杂，母婴并发症多，如何正确处理是围 生 医 学 的 重 要 课题。其中，GDM 患者因孕前无代谢紊乱，血糖相对容易控制；而已有DM的患者，妊娠可使病情加重，使血糖难以控制，母婴易发生多种并发症。因此，如何加强孕期 管 理，更 好 地 控 制DM合并妊娠患者的血糖，降低母婴并发症，须进行探讨。 妊娠中的糖代谢变化 ·【相对低血糖及高游离脂肪酸状态】 葡萄糖是胎儿主要能量来源，也是合成脂肪和糖原的原料，而其每日摄取的葡萄糖全由母体供给，故母体有加速饥饿倾向，其空腹血糖值常低于非孕期，且妊娠后期空腹血游离脂肪酸高于非妊娠期，甚至出现酮体。 ·【妊娠特有的抗胰岛素因素】 随孕周增加，绒毛膜及胎盘分泌多种激素，均有拮抗胰岛素作用：① 胎盘泌乳素，妊娠3~4周开始分泌，足月时增加近4倍，是抗胰岛素中作用最强者；② 黄体酮，大量时可使血葡萄糖/胰岛素比值下降，有外周性对抗作用；③ 胎盘胰岛素酶，可分解胰岛素使之失活；④类固醇激素，尤其在妊娠末期，游离及结合皮质激素均增加。 ·【炎症因子】 人类胎盘可分泌几乎全部细胞因子，而细胞因子浓度变化与胰岛素抵抗密切相关。2型DM患者本身营养状况、体内细胞因子及激素水平存在异常，在妊娠后，母体异常代谢状态会直接刺激脂肪和胎盘细胞，增加炎症因子分泌，加重胰岛素抵抗，引起血糖升高。 ·【糖尿】 在妊娠4个月后，肾小球对葡萄糖的滤过率往往超过肾小管回吸收率，葡萄糖肾阈降低，孕末期可出现间歇性糖尿。 妊娠高血糖对胎儿的影响 ·【胎儿生长发育异常】 因高血糖刺激产生高胰岛素血症，使蛋白质合成增加，巨大儿发生率上升。在DM合并妊娠伴微血管病变时，胎盘血循环障碍，绒毛水肿，血流量下降，致组织缺氧及供血不 足 ，使 胎 儿 生 长 受 限（FGR）发生率增加。 ·【胎儿宫内窘迫】 高血糖降低胎盘对胎儿的血氧供给，且胎儿高血糖及高胰岛素血症增加机体耗氧量，引起宫内缺氧。 ·【自然流产、畸胎、胎死宫内】 病程长或血糖控制不佳的DM患者，尤其在受精及早孕期高血糖者，可引起胚胎卵黄囊发育受损，影响营养物质传递，从而影响肌醇代谢，导致胚胎发育异常。同时，高血糖伴生长递质抑制因子产生增加及花生四烯酸功能异常，可致胚胎畸形。 ·【胎儿并发症多】 可引起新生儿低血糖、高胆红素血症、低钙血症及肺透明膜病、呼吸窘迫综合征、红细胞增多症及电解质紊乱等。 糖尿病患者妊娠中的常见并发症 ·【糖尿病酮症酸中毒】 糖 尿 病 酮 症 酸 中 毒（DKA）是一种严重并发症，对于DM合并妊娠女性，血糖的轻微升高也可迅速引起DKA，其原因或与胰岛素抵抗增强有关。妊娠期DKA常因新发DM、感染、依从性差、胰岛素泵失效及使用β2受体激动剂和糖皮质激素等诱发。严重DKA可危及母婴生命，为DM妊娠女性死亡主要原因。 ·【母体低血糖】 在早孕阶段，因妊娠呕吐和雌激素水平增加，机体对胰岛素敏感性增加，低血糖发生率会轻度增加。 ·【糖尿病慢性并发症】 血糖控制不佳者，DM肾病、视网膜及神经病变等DM慢性并发症发生率增加，病变进展迅速，少数甚至双目失明或因尿毒症死亡。 ·【感染】 血糖升高增加感染机会，尤其会阴部、生殖道及尿路感染等。发生感染后必须使用抗生素，但可能对胎儿的生长发育造成不良影响。 ·【产科并发症】 DM尤其孕前伴高血压患者，妊娠期间发生妊高症、先兆子痫、胎盘功能减退及医源性早产等风险显著增加。
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