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编辑：Zoe 来源：医学界心血管频道 随着我国人口老龄化的来临，外周动脉病的患病率也如冠心病一样不断上升，估测全身外周动脉的患病率为冠心病的4倍。下肢动脉病（PAD）是全身动脉粥样硬化的一部分临床表现，与冠状动脉粥样硬化性心脏病密切相关，PAD患者截肢和心血管事件的风险明显增加，生活质量下降，成为老年人死亡和致残的最重要原因之一。 临床上老年心脏病患者合并外周血管病很常见，但我国的现实状况是，大多数心内科医师只关心心脏病,不了解、不重视外周血管病。实际上冠脉与非冠脉循环相互依赖，两者同受动脉粥样硬化性疾病进程影响，普遍共存并且可相互引起致残或致命症状，往往需要类似的治疗方法。因此，心血管医师不能只局限关注冠脉，应该认识到心血管健康已不仅仅局限于冠状动脉的再血管化，外周动脉（如颈动脉、肾动脉、肠系膜动脉、四肢动脉）的再血管化有其重要的临床地位，没有通畅的外周动脉，心血管健康是不完美的。 心内科医师应如何处理PAD？ 1. 了解病因和危险因素，关注高危人群 PAD的主要病因是动脉粥样硬化，主要危险因素吸烟、糖尿病、血脂异常、高血压、高龄，其中吸烟和糖尿病的影响最明显。已有流行病学研究报道，以客观的无创检测方法ABI为依据，下肢动脉疾病的患病率在60岁以下的人群中为<5％，60——69岁的人群中为5——10％左右，大于70岁的人群中为20％左右。年龄≥70岁或年龄在50——69岁有吸烟和/或糖尿病史的患者中，PAD的患病率可高达29％。患PAD是有一些临床线索的，高危人群包括： 1．年龄≥60岁； 2．有长期吸烟或糖尿病史； 3．间歇性跛行；4．下肢脉搏明显减弱或触不清； 5．确诊的粥样硬性冠状动脉、颈动脉或肾动脉病。对这些高危人群需要进一步筛查。 2. 重视症状的识别 PAD通常有四种临床表现：无症状性PAD、间歇性跛行、严重下肢缺血、急性肢体缺血。 3. 重视体格检查 在有经验的大夫手上，大多数PAD通过认真仔细的下肢检查就能得到初步确诊，并不需要复杂的各种仪器检查。体格检查主要内容包括： （1）触诊股动脉、足背动脉和胫后动脉搏动, 评估脉搏搏动强度 （2）比对下肢皮温差异 （3）听诊双侧股动脉有无杂音 （4）观察下肢皮肤颜色、是否存在溃疡和破损 4. 重视客观数据，合理选择无创血管诊断技术 虽然通过病史和下肢体格检查，大多数PAD能得到初步确诊，但如要明确病变的位置和解剖细节，获得客观数据，仍需要合理选择无创血管诊断技术。踝臂指数（ABI）、六分钟最大行走距离、运动ABI可对PAD的狭窄程度和功能意义作评估，双功超声、计算机断层扫描血管造影（CTA）和核磁共振血管造影（MRA）可得到血管影像学细节。 5 重视治疗策略 对PAD患者任何治疗策略上一个重要考虑为这一有症状/无症状疾病的自然史。治疗目标为维持功能,减少或消除症状,并防止疾病进展。由于PAD是系统性动脉粥样硬化的标记,故次要目标是降低冠状动脉及脑血管事件的发病率。治疗措施包括保守治疗、经皮介入及外科手术。无创治疗方面,危险因素改良应该是任何治疗计划的重要部分,可能减缓疾病的进展。因为肢体缺血可刺激侧枝循环生长,轻中度症状的患者在大夫指导下进行正规的运动训练可增加无间歇性跛行距离大约二倍。严重间歇性跛行、静息时疼痛或组织坏死的患者不大可能从运动训练中获益。 为了显著减少与PAD相关的心脑血管发病率和死亡率,患者应该用药物治疗并存的疾病(如高血压),改良危险因素(如高脂血症)及预防与动脉粥样硬化有关的血栓事件(如抗血小板药物)。 有创治疗包括经皮血运重建及外科手术,是立即缓解PAD症状的最有效方法。近年来已在微创血运重建方面取得重要进展。目前就国内而言，外周血管介入相对于冠脉介入来说数量还是比较少的，下肢动脉介入以前几乎被忽视。虽然下肢动脉介入数量还少，但患病率高是明摆的，涉及到了临床中最关注的一些问题，涉及到治疗指南以及专家共识，有很多关注点。 随着生活质量的提高，老年人也追求更好的晚年生活，要求有更多的户外活动，近年来对严重下肢动脉狭窄的血运重建也日益引起重视。下肢动脉血运重建适应症的首要考虑是避免由于血管堵塞引起的截肢。凭借目前介入器材及介入本身技术，从下肢介入的结果来看，现阶段在有经验的术者手里，90％以上病变已能达到再通，但由于下肢动脉的病变往往很长，越往远端血管越细，再狭窄的问题也面临很大的挑战，主要是股浅动脉和膝下动脉的闭塞病变，再通之后再狭窄发生率比较高，这是事实。但是对于挽救肢端坏疽，缓解静息状态下的疼痛，即使几个月后再狭窄，如果随后配合药物和运动锻炼，达到更长时间的肢体保存，患者也会很满意。 就阜外医院外周血管病病房单中心的经验看，老年人下肢血管病的诊治需求增长很快，每年递增约20％，2012年经皮介入手术量已超过200例，80％以上治疗血管为完全闭塞病变，总体介入技术成功率约95％，围手术期无死亡及严重并发症，手术成功的病例患肢症状和行走距离明显改善，总体1年再狭窄率约20%~30％。 视频回顾 总体来讲，现在对于下肢血管病的诊治，无论从患者的预后、生活质量提高、预防残疾的角度上讲，都越来越提到心血管病防治的日程上来，我们不能单单关注冠状动脉循环的通畅，也必须关注外周动脉的通畅，重视外周血管疾病的早发现和规范化防治。课程中蒋教授还具体谈到了PDA四种不同临床表现进行了详细的解说，小编在此也没办法一一赘述，若想了解更多详情，可点开如下视频回顾： |
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