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作者:俞坚武(浙江省人民医院) 屈百鸣(浙江省人民医院) 车贤达(浙江省人民医院) 李忠杰(浙江省人民医院) 王慧(浙江省人民医院) 室性心律失常临床较常见，主要包括室性期前收缩(室早)、室性心动过速(室速)、心室扑动(室扑)与心室颤动。抗心律失常治疗并不是对所有患者均有益处，在某些情况下可能带来不良后果，对室性心律失常治疗观点，目前认为应首先对室性心律失常患者进行危险分层，然后再确定进一步治疗方案。 一、室性心律失常的危险分层 最早临床根据Lown等提出分级法对室早进行危险分层,将室早分为5级。0级：无室早；1级：偶有单发室早(1次/min或＜30次/h)；2级：频发室早(＞1次/min或＞30次/h)；3级：多源性室早；4级：A.2个连发室早；B.3个或以上连发室早:5级：伴有RonT现象室早。期前收缩级数愈高表明发生室速可能性就愈大。Lown分级是室性心律失常最早的危险分层，但其过多强调室早本身,而忽略了基础病变与心脏情况，导致临床医师对室早过度治疗。由于Lowns分级法对室早的危险分层主要依据冠心病监护病房中急性心肌梗死和严重不稳定型心绞痛患者的心电监护资料，未包括普通人群自律性增强的室早，故其只适用于急性心肌梗死患者室早的危险分层。 根据室性心律失常的QRS波形特征、持续时间和诱发因素对室性心律失常进行危险分层，但均有一定局限性。 1.室性早搏指数与危险分层 室早指数亦称“QR/QT比值”，QR是指室早的联律间期，QT间期是指窦性心律时QRS波群的Q波起点至T波终点的时限。室早指数为0.6-0.85时，室早落在易损期诱发室颤的危险性增大。 2.室性早搏的易损指数与危险分层 易损指数=基础QT间期×前一心动周期（RR）/联律间期（QR） 室早易损指数对判定QT间期延长时室早促发室速、室颤有一定的意义。若易损指数1.1-1.4时，室早易促发室速；当易损指数大于1.4时易促发室颤。 3.室性早搏的形态与危险分层 室早伴有心肌病变如冠心病、高血压伴左室肥大、扩张型心肌病、瓣膜性或先天性心脏病时，畸形的QRS波群、ST段和T波异常可能进一步加重，其危险性亦明显增加。Schamaroth认为有上述原发性心肌病变者室早的QRS波群可有下列异常表现：振幅降低，可＜1.0mv；时限增宽，可达0.14-0.18；QRS波群有明显切迹，不规则。此外，ST段起始部有等电位线。T波对称、高尖，可与QRS波群的主波相同。如室早呈连发、多源性或多形性以及合并房性或交界性早搏时，提示心室或传导系统有广泛损害，为器质性或称病理性室早的征象。 4.运动负荷试验与室性早搏的危险分层 流行病学的研究显示，运动诱发的室早可以预测患者的死亡率。一般认为，休息时有室早，运动时室早消失者多属功能性。运动试验过程中出现频发室早的患者其死亡率增加，而运动试验恢复过程中发生的频发性室早对患者预后的预测意义更大。 目前认为根据室性心律失常预后意义和有无导致明显相关症状与血流动力学障碍分层更合理，通常将室性心律失常分为良性、潜在恶性和恶性3大类。 1.良性室性心律失常指无器质性心脏病者发生的室性心律失常。 2.潜在恶性室性心律失常指有器质性心脏病,心律失常为室早或短阵室速，虽然尚未有恶性心律失常发作,但有发展为恶性心律失常或猝死潜在危险。 3.恶性室性心律失常指有器质性心脏病,心律失常为持续性室速和室颤,心律失常发作时常影响血流动力学而危及患者生命,患者随时有发生猝死危险。多见于有器质性心脏病的患者或并有长QT综合征、短QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺性室速等患者。是否并有基础心脏病决定室性心律失常患者的预后。50％以上有症状或持续性室性心律失常患者并器质性心脏病。部分早期无器质性心脏病证据者，以后的随访显示50％以上会找到器质性心脏病证据。所以在临床实践中，除非因血流动力学情况不可耐受需要立即终止心动过速，否则均应把寻找有无器质性心脏病证据放在重要地位。对于室性心律失常患者，要详细询问病史及家族史，全面检查（心电图、心脏彩超、必要时行磁共振、心肌活检等）检查。 室早的危险分层评估在很大程度上取决于有无器质性心脏病和血流动力学障碍，对于有临床症状的室早患者，需作运动试验、记录长程心电图和超声心动图等检查，尽量明确引起室早的原因，再对室早进行正确的危险分层及预后的评估。对于无器质性心脏病的患者，室早不影响其健康，不需要药物治疗。 二、不同部位起源特发性室性心动过速的ECG形态特征 发生于无明确器质性心脏病的室性心动过速，根据其起源部位不同分为右室特发性室速和左室特发性室速。 右室特发性室速：局灶心肌起源，多见于右室流出道部位，少部分起自右室非流出道部位。起自右室流出道者称为右室流出道室速，其心电图特征是II、III、AVF导联呈高幅R形态，I导联QRS低幅多相（间隔）或呈R形态（游离壁），AVL导联呈QS形态，胸导联QRS呈典型左束支阻滞形态。起源于右室下壁右室流入道部位者称为右室流入道室速，与右室流出道室速心电图的突出区别在于II、III、AVF导联QRS主波向下和AVL导联QRS主波向上。 左室特发室速 希蒲系起源的室速：多起源于左后分支部，又称为左室间隔室速，QRS宽度多小于0.14ms、呈右束支阻滞形态、肢导联电轴左偏或极度右偏，多有室房分离；少部分起源于左前分支部，QRS呈右束支阻滞形态、肢导联电轴右偏，多有室房分离。 局灶心肌起源的室速：起源于左室流出道及左室游离壁，前者称为左室流出道室速，心电图与右室流出道室速相似之处是II、III、AVF导联QRS呈高幅R形态，与右室流出道室速不同之处表现在以下几个方面：（1）I导联QRS振幅大，可呈QS、RS和R形态；（2）V1导联R波振幅较大或呈右束支阻滞形态；（3）V1~V3导联R波移行不规则，R1＞R2。 束支折返性室速：诊断标准：①窦性心律时QRS波群多为完全性左束支阻滞或室内阻滞图形；②VT时每个V波前都能记录到希氏束电位（H）或右束支电位（RB）；③每个VT时H-V间期相同，等于或长于室上性波动的H-V间期；④V-V间期的变化总是继发于H－H间期或RB－RB间期的变化。需要注意的是，束支折返性VT常合并起源于心肌的单形性VT。 不同起源灶的流出道室性心动过速有特征性ECG形态:①左心室流出道心内膜起源的ECG100％呈右束支传导阻滞图形,87.5％胸前V6导联出现S波;②左冠状窦起源的100％符合V1或V2导联R/S波幅指数≥30％和R波时限指数≥50％这两个条件;③右心室流出道游离壁起源下壁导联的R波多有切迹,且V2导联的S波振幅较深,胸前导联移行晚。 R波时限指数(R波占QRS波的比例，指V1或V2导联中的较大值)、R/S波幅指数(QRS波中R波振幅和S波振幅的比例，指V1或V2导联中的较大值)、V2导联的S波振幅(Sv2)、V6导联S波(Sv6，S波振幅至少≥0.1mm)、下壁导联的R波切迹（指出现RR′波，R波上的小错折)等。 左心室流出道起源移行均在V1～V3，RVOT起源的移行开始均在V3～V6。RVOT游离壁起源的均始于胸前导联V4后移行，在V5始移行的具有特征性。左心室流出道心内膜起源的ECG100％呈右束支传导阻滞图形,而左冠状窦起源及RVOT起源的100％呈现左束支传导阻滞图形；同样的，起源左心室流出道心内膜的ECGSv6＞0.1mm，平均Sv6=0.6mm，而左冠状窦及RVOT起源的V6导联均无S波。左冠状窦起源的特征：符合R/S波幅指数≥30％和R波时限指数≥50％这两个条件的,左冠状窦起源的为100％,相比较RVOT起源的仅有2.6％,Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现R波切迹及Sv2＞3.0mV均是RVOT游离壁起源的特征，胸前导联移行始于V4的RVOT游离壁较RVOT间隔部两者无统计学差异差异；胸前导联移行始于V5的多为RVOT游离壁起源,左心室流出道起源明显较RVOT起源胸前导联移行早。左心室流出道心内膜起源呈右束支传导阻滞图形，V6导联出现S波，敏感度100％；左冠状窦起源R波时限指数≥50％,R/S波幅指数≥30％,敏感度100％；RVOT游离壁起源的下壁导联R波有切迹，敏感度92％，Sv2＞3.0mV也是其特征；而RVOT间隔部起源的下壁导联无R波切迹，敏感度81％。 左心室流出道起源和RVOT起源的室速有不同ECG特征。左心室流出道起源的胸前导联移行开始均在V1～V3，始于V2导联移行的有特征性的鉴别意义。 RVOT间隔部和RVOT游离壁的体表ECG特征也各不相同。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联R波切迹是鉴别RVOT间隔部和RVOT游离壁起源的Sv2＞3.0mV是鉴别RVOT游离壁起源的另外一个敏感指标，Sv2在胸前导联中较深是因为V2导联与游离壁相隔最近,游离壁的起源灶附近心肌除极最早,且背离V2导联方向。 三、室性心律失常的治疗 1.良性室性心律失常无症状者无须治疗;对于有症状的良性期前收缩要对症状作具体分析，如有心理紧张或医源性因素,应耐心认真解释病情，解除患者紧张和顾虑。对于确实存在与室早直接相关症状的患者，可用药物治疗,治疗主要目标是缓解症状。鉴于良性室性心律失常预后良好，应合用不良反应小的药物，如β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮等,不应合用胺碘酮等脏器毒性大的药物或奎尼丁等致心律失常风险大的药物。治疗效果评价应以症状减轻或消失为判断标准，不宜反复给患者行动态心电图，心脏正常的特发性室速大多预后良好，但发作时有明显症状，药物治疗又无效者可采用射频消融治疗。同时良性室性心律失常不能排除作为一些心脏病的早期表现，对这些患者应长期随访。同时,对可能发生恶性心律失常风险进行评价，目前方法很多，但无一种方法具有绝对的特异性和敏感性。心室射血分数、心室晚电位、信号平均心电图、T波电交替、心率变异、QT离散度等是预测恶性室性心律失常的重要指标，心腔内电生理检查是重要评价方法。 2.潜在恶性室性心律失常为一级预防对象。对该类患者治疗目标是预防猝死、改善患者生存质量,而不是取决于室早控制状况，因为室早的减少或控制并不能代表猝死发生率降低。(1)由于多数并有器质性心脏病,应首先积极治疗基础心脏病，及时处理先心病术后残余问题，改善心功能，去除诱发恶性心律失常不良因素。(2)对于综合评价恶性心律失常发生高危患者，应予以积极治疗。β受体阻滞剂,除有抗心律失常作用外，尚可在基础心脏病治疗中起重要作用，包括降低心肌氧耗量、改善心肌缺血、改善心功能等，可降低患者猝死和总病死率，是恶性室性心律失常一级预防首选药物；对运动试验或心内电生理等检查诱发血流动力学障碍持续性室速、室颤者,应首选埋藏式体内除颤器(ICD)。对于并有基础心脏病,心功能良好，非持续性室速患者是否需要抗心律失常治疗存在争议，但一致认为须密切随访。 3.恶性室性心律失常为二级预防对象。对于该类心律失常治疗目标为减轻患者症状，防止猝死。(1)对于血流动力学不稳定的持续性室速和室颤,应及时电击复律，如反复发作应静脉使用胺碘酮。(2)大量研究显示，作为心脏性猝死的二级预防，以ICD为首选，单纯抗心律失常药物疗效总的来说不可靠。由于ICD对基础心脏病无治疗作用，也不能预防室速、室颤发生，所以药物治疗可作为无条件接受ICD者治疗方法或ICD治疗基础上辅助治疗。胺碘酮可降低恶性心律失常发生率及猝死率，是二级预防的首选用药；β受体阻滞剂具有重要作用，尤其对长QT综合征、儿茶酚胺性室速治疗，对预防恶性心律失常发生及猝死有十分重要的作用。同时避免应用Ⅰ类药物、儿茶酚胺类及延长复极药物。此外，对于有症状流出道或间隔部特发性室速儿童，药物治疗无效，或不能耐受及不愿服药情况下，可考虑射频消融。总之，对于室性心律失常，首先应该根据其临床症状、基础心脏病及心功能、血流动力学等改变结合辅助检查进行，再确定进一步的治疗方案。 四、室性心律失常导管消融治疗 室性心动过速(室速)，尤其是器质性室速仍然是心律学界的堡垒。相对于心房颤动导管消融的方兴未艾,虽然特发性室性心律失常的导管消融在导管消融术出现的早期即已取得一定突破,但在真正具有临床意义的器质性室速的导管消融方面依然举步维艰，这很大程度上也(ICD)作为首选。 局灶性的室速大多是特发性且病灶相对局限、表浅，其定位一般依靠激动顺序、起搏标测即足以完成，并且大多只需点状消融即可奏效。 1．室速消融的适应证和禁忌证 近年来，室速的导管消融领域仍然取得了一些令人鼓舞的突破。为促进室速导管消融技术的提高和普及,EHRA(欧洲心律学会)和HRS(心律学会)协同ACC及AHA联合组织了全球数十名在室速机制、标测和消融方面有突出造诣的专家撰写了《室性心律失常导管消融专家共识》，并已于近期发表(Europace,2009,11:7712817)。 2.关于室速导管消融的相关术语和定义 长久以来,临床上室速的分类和定义多种多样。但如果要寻求一个统一的标测和消融策略,那就必须先统一相关的定义,才有可能使得不同中心之间能够进行有效的交流。共识中的表1即首先对室速的临床特征、室速形态和机制三方面的基本概念进行了定义。其中，值得注意的是,在机制方面将室速分为瘢痕相关的折返性室速和局灶性室速两类，而非按照传统那样分为触发、自律性和折返机制。之所以这样分类，主要是出于标测和消融策略方面的考虑。绝大多数的器质性室速都可归为瘢痕相关的折返性室速,这不仅意味着往往需要通过激动顺序、拖带以及三维标测等进行准确定位，并且也需要线性或片状消融才可能彻底阻断折返环。对于绝大多数心律失常介入医生而言，牢记室速消融的禁忌证可能甚至比熟悉适应证更加重要。为此，《共识》中明确了目前的室速消融禁忌证包括：(1)心室内存在活动性血栓(此种情况下可以考虑外膜消融);(2)无症状性室性早搏和/或不被认为是导致或加重心室功能障碍的非持续性室速;(3)由诸如急性缺血、高钾血症等一过性可逆的原因所导致的室速或由药物引发的尖端扭转型室速。不过,对于无症状的室早或非持续性室速,考虑到我国的社会文化差异,部分患者出于升学、就业或者婚育的考虑确实有消融的需求，个人认为这在中国不应一概列为禁忌。 3.标测和消融 在标测技术方面,近年最主要的进展就是CARTO和非接触式标测。二者的优劣见仁见智,相信假以时日，随着更多临床资料的累积，答案自然会明确。在心脏成像技术方面，除了采用磁共振以帮助评价病变心肌和可能的室速病灶之外，心内超声也逐渐被更多地用来指导导管的准确定位和接触。另一个比较重大的进展就是机械手和磁共振动态三维解剖成像技术整合。考虑到心室解剖结构的复杂性，这种策略在理论上可大大降低操作的难度和对操作者学习时间的要求。 但是，我国的现实是绝大多数患者必须负担部分甚至全部的导管消融费用，相应地对治疗效果就有较高的期望值。然而室性心律失常不同于室上性心动过速以及心房颤动的一个基本特征就是诱发的不确定性。目前在我国医生所面临的困境是，一旦放置了各种标测器械之后却因诱发不能或无重复性而使消融无法施行或复发,医生就要承担不合理的压力。因此，即使心内超声也因为价格因素而难以在我国普及,而机械手和磁共振结合技术能够在多大程度上被新的医保体系所接受更值得怀疑。 在消融能量方面,看来射频在未来相当长的时期内似乎都会是临床导管消融的唯一能量方式。盐水冲洗大头对于器质性室速的价值已得到大量临床资料的肯定。虽然尚缺少临床证据,但实验结果显示开放式冲洗较内循环式的血栓风险更低。但开放式冲洗的盐水总量如果达到1L就可能导致急性心力衰竭,对此应当有足够的警惕,必要时可以使用利尿剂。 尽管有了新的三维标测手段,体表心电图仍然是室性心律失常标测的基础。因此在室性心律失常发作时尽可能描记12导联心电图对诊断和导管消融定位至关重要。激动顺序标测是一切标测的基础。尽管在多数情况下，尤其是特发性室性心律失常,心内标测的目标在于寻找心内最早激动点，而拖带标测则多用于器质性折返性室速，但对于器质性室性心律失常，窦性心律时如果标测到延迟激动的电位，往往提示该处是室性心律失常的起源。此种标测策略在器质性室速难以诱发或者无法重复诱发时尤其有用。 分支性室性心动过速：经股动脉逆行推送大头消融导管至左室间隔面标测，采用激动顺序标测，以心动过速时最早P电位处为消融靶点，有效靶点处P电位较QRS起点提前在20ms以上，并且较H电位明确提前。 起源于主动脉窦内的特发性左室室性心动过速及频发单形性室性早博：经股动脉逆行推送大头消融导管至主动脉窦内，起源于左冠状动脉窦内的室性心律失常以激动顺序标测为主，起源于无冠状动脉窦内的室性心律失常以激动顺序标测为主，激动顺序标测和起搏标测相结合的方法寻找靶点消融。靶点呈小A大V波，激动顺序标测以最早V波提前于室性心动过速及室性早博发作时心电图QRS波28-51ms为靶点，起搏标测以12导联心电图QRS波与室性心动过速或室性早博发作时心电图QRS波完全一致或极为相似处为靶点。同时经左侧股动脉行冠状动脉造影确认冠状动脉开口与大头消融导管头端的距离。 器质性心脏病室性心动过速的RFCA：器质性心脏病并发的VT最常见于心肌梗死后，此外，还可发生于任何类型的器质性心脏病。除束支折返性VT外，器质性心脏病VT的标测较困难，且成功率低，复发率高，因此选择病人应十分慎重。文献报道的心肌梗死后VT和扩张性心肌病引起的VT消融成功率分别为30％～70％和68％。致心律失常性右室发育不良（AVRD）VT的消融不易成功。器质性心脏病，尤其是AVRD的VT消融成功后可能出现与消融前的QRS波群形态不同的VT。束支折返性VT的消融成功率接近100％。 心肌梗死后VT：需在VT发作时进行标测，目的是确定消融导管顶端位于VT折返环缓慢传导区的共同通道上，而不是在盲道或内环上。常用的对于消融靶点的确定有重要价值的电生理指标包括：①记录到不能与室速分离的孤立性舒张期中期电位；②快速起搏能实现隐匿性拖带；③隐匿性拖带的刺激后间期≈室速间期；③隐匿性拖带时的刺激信号－QRS间期/室速周期＜0.7；④刺激信号－QRS间期≈舒张中期电位－QRS间期。上述指标通常在结合使用时方具有较高的消融成功率。新型三维标测系统（如CARTO系统）用于心肌梗死后VT标测的优势在于，不但能够显示梗死区瘢痕的几何形状，并能显示VT折返环缓慢传导区的部位及其入口和出口。消融时往往需要封闭心肌瘢痕区之间所有的传导通道。由于心肌梗死后VT的缓慢传导区一般较大，有时共同传导通路比较深，故为增加消融损伤的范围和深度，建议选用盐水灌注消融导管进行消融，一般预设温度60～70℃（使用盐水灌注消融导管时降至40～45℃），功率输出40～50W，放电时间60～120s。如果在40s内VT不终止，则停止放电，重新标测。 束支折返性VT：在记录到RB处进行消融。放电可在窦律下或心动过速时进行，功率输出15～30W，温度60℃，消融时间40～60s。 五、导管消融未来的发展 在开展对器质性室性心律失常的消融之前，医师必须清醒地意识到，与房性和室上性心律失常以及绝大多数特发性室性心律失常的病灶局限而且消融灶对心功能影响轻微不同，在已经有病变的心室进行消融时，一定要考虑到潜在的风险，对心功能损伤，最终使得患者得不偿失。 近年来在这方面最大的进展就是心外膜标测/消融技术的出现。考虑到心室肌本身较厚，而器质性心脏病的室性心律失常基质由于纤维化的存在，不仅难以被穿透,而且过度的消融也存在导致诸如心脏破裂严重并发症的风险。需对心律失常的起源以及心内标测技术有足够理解的情况下，谨慎判定某例患者需要外膜标测和消融。 迄今我们对导管消融室性心律失常的长期效果以及不同策略的优劣并不确定。消融是否有可能替代植入型除颤器(ICD)?消融究竟是否在费用效应比方面优于其他疗法?消融是否真的提高存活率?要回答这些问题，就尚需要进行大量的临床研究。 |
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