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(12)桂枝类方损阳是谐和阴阳

2015-05-18  johnney908

桂枝汤方之桂枝损阳,是为了谐和阴阳。中医治病的根本目的,就是谐和阴阳。谐和阴阳的基本原则是补不足损有余。如《伤寒论》曰:“凡病,若发汗,若吐,若下,若亡血,亡津液。阴阳自和者,必自愈。”阴阳不和就是血气不和。补不足损有余就是补血气之不足,损血气之有余。”《黄帝内经》曰:“阴阳者,数之可十,推之可百,数之可千,推之可万,万之大不可胜数,然其要一也。”补不足损有余就是中医治疗的要点。只有补其不足,损其有余,才能达到阴阳自和,疾病自愈的目的。

中医辨证方法多种多样,如八纲辨证、六经辨证、脏腑辨证、气血津液辩证、三焦辨证、卫气营血辨证、经络辨证、病因辩证、三部六病辨证、体质辨证,等等。不论何种辨证方法,都要辨别血气的有余和不足,才能.有针对性的具体实施损有余补不足的治疗方法。

现根据《伤寒论》桂枝类方,试析桂枝损阳的特性。

《伤寒论》第一方是桂枝汤。桂枝汤证的表现有多种。但无论何种表现,其基本病机都是“荣弱卫强”,即营阴弱卫阳强。营弱卫强的病理状态是“阳浮者热自发,阴弱者汗自出”。阳浮者阳不入阴,阳气浮郁在外故热自发;阴弱者不能敛阳,反受阳气逼迫而外出,故汗自出。下面列出条文涉及的桂枝汤证的12种表现,试论各种表现之营弱卫强的病机。

1、“发热、汗出、恶风、脉缓者”

“发热、汗出”是阳气强,阳气强在哪个部位呢?由“恶风”可知病位在表,病位在表就是阳气强在表部。阳气强在表部就是卫强,再由“汗出、脉缓”可知阴弱,表部阴弱就是营弱,由此可知“发热、汗出、恶风、脉缓者”,是营弱卫强的桂枝汤证。

2“身大寒反不欲近衣者”

“身大寒”,应是病人自我感觉身大寒,也就是桂枝汤证的“啬啬恶寒”。身大寒不可能是他人触摸病人身体的感觉。如果触摸病人的身体非常寒冷,病人就不会不欲近衣。身大寒反而不欲贴近衣被,就是表寒证。如果是里寒证,就不会不欲贴近衣被。表寒证为什么不欲贴近衣被呢?这是因为贴近衣被就会感觉闷热,故不欲贴近衣被。贴近衣被就会感觉闷热者,是阴弱阳强之热,也就是营弱卫强之热。如果贴近衣被仍然恶寒,就不会不欲近衣。如麻黄汤证不汗出,裹再厚的衣被也恶寒,故麻黄汤证身大热(身大热是他人触摸病人身体的感觉),病人却“反欲得衣”。“反欲得衣”是反而想增加衣被。真寒假热者不可能身大热,因为真寒假热者没有身大热的能量;也不可能反欲得衣,因为真寒假热者虚阳浮越在表,应该是“身反不恶寒”。真热假寒者也不可能身大寒,因为真热假寒者是阳气过实闭郁于内,难以运行到四肢末端,只能出现四肢厥冷,不会出现全身大寒。故身大寒反不欲近衣者,只能是表寒证,不可能是真热假寒。所以“身大寒反不欲近衣者”,是营弱卫强的桂枝汤证。

3、“阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒、淅淅恶风、翕翕发热、鼻鸣干呕者”

此条同第1条,不再赘述。

4、“头痛、发热、汗出、恶风者”

此条“发热、汗出、恶风”亦同第1条。“头痛”是表证的共有症状,不赘。

5、“下之后其气上冲者”

“下之后其气上冲”,是里部阳气强,里部阳气强故能上冲抗邪,拒邪入里,并欲祛邪出外。但是下后伤阴,必阴气不足,也就是阴弱阳强,故“下之后其气上冲者”属于营弱卫强的桂枝汤证。

6、“大汗出、脉洪大而无烦渴者”

“大汗出、脉洪大”肯定不是亡阳,亡阳者必脉弱不浮。“脉洪大而无烦渴者”是邪热在表,邪热入里必烦渴。脉洪为阳气强。脉大为阴气弱。如《金匮要略》曰“脉大为劳”,虚劳就是阴气弱,故脉大为阴气弱。阴弱阳强邪未入里之“大汗出、脉洪大而无烦渴者”,就是营弱卫强的桂枝汤证。

7、“病常自汗出者”

“病常自汗出者”,是经常汗出,频频汗出。经常汗出者,必为营气不病。营气病者必不能经常汗出。故《伤寒论》曰:病常自汗出者,此为荣气和。荣气和为什么会常自汗出呢?这是因为卫气不和,也就是“荣气和者,外不谐”。外不谐就是卫气不和。谐就是和,不谐就是不和。卫气不和是因为卫气强,卫气强则营气相对较弱,卫气强故不能入于脉中,而反逼迫脉中正常的营气出于脉外,这就是“卫气不共荣气谐和”。所以“病常自汗出者”,属于营弱卫强的桂枝汤证。

8、“病人脏无他病、时发热、自汗出而不愈者”

“病人脏无他病”,是病人内无他病,脏指内,内无他病是内和。内无他病,“时发热、自汗出而不愈”,就是外不和。外不和是卫气不和。卫气不和是卫强,卫气时强则时发热;自汗出是营气弱。故“病人脏无他病、时发热、自汗出而不愈者”,属于营弱卫强的桂枝汤证。“时发热、自汗出”是在某一个时间段发热,也就是在某一个时间段营弱卫强,故曰:先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

9伤寒不大便六七日、头痛有热、其小便清者”

伤寒不大便六七日、头痛有热、其小便清者”,是邪热在表。伤寒六七日是邪热传里之期,不大便六七日、头痛有热,如果邪热已经传里,则热熏里液,小便应该发黄。其小便清者,是里无热,故曰:知不在里,仍在表也,当须发汗。里无热为什么不大便六七日呢?必为阴液不足,虽然邪热在表,也应与桂枝汤发汗。所以伤寒不大便六七日、头痛有热、其小便清者”,属于营弱卫强的桂枝汤证。

10、“脉迟、汗出多、微恶寒者”

“脉迟”是营阴弱,“汗出多”是卫阳强,“微恶寒”是病在表,故曰:可发汗,宜桂枝汤。

11、“日晡所发热、脉浮虚者”

日晡所发热是在日晡的时间段发热,脉浮虚者之脉浮是邪热在外,故脉浮发热是卫气强,脉虚是营气弱,所以“日晡所发热、脉浮虚者”属于营弱卫强的桂枝汤证。

12、“吐利止而身痛不休者”

“吐利止”,是里已和。“身痛不休”是表未和。表未和是卫气强,卫气强则与表邪分争,故身体疼痛。如果卫气不强,就没有能力与表邪分争,也就不会有身疼痛。吐利止,则里阴已受损,必为阴气弱,故“吐利止而身痛不休者”属于营弱卫强的桂枝汤证。

 以上诸证,皆为营弱卫强的桂枝汤证,故皆与桂枝汤补营阴损卫阳,使营卫和则病愈。桂枝汤法体现了中医“补不足,损有余”的基本治疗法则。

桂枝汤方是由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣等五味药物组成。这五味药物中,是哪一味药损卫阳的呢?从桂枝加桂汤方可以知道,是桂枝损卫阳。桂枝加桂汤证“气从少腹上冲心者,灸其核上各一壮,与桂枝加桂汤,更加桂二两也。……所以加桂者,以能泄奔豚气也。”此条明言加桂能泄奔豚气。泄是发泄,不是补益。奔豚气属肾气。肾主少腹,气从少腹上冲,是肾气上冲。故奔豚气属肾气。气从少腹上冲,是肾气强,上冲之气属于阳气,故奔豚气属于肾阳上冲。人一身之气,都是血液运行之气。血液运行在何部,就是何部之气。血液运行在心,就是心气;运行在肾,就是肾气;运行在胃,就是胃气;运行在表,就是营卫之气。营卫之气是表部的阴气阳气。行在脉中之气是阴气,行在脉外之气是阳气。阴气阳气又是互相交通的。阴气渗出脉外就变为阳气。阳气渗入脉中就变为阴气。里部的血液向外运行或下部的血液向上运行,就属于阳气,表部的血液向里运行或上部的血液向下运行就属于阴气。桂枝辛温,其性升散,故损阳气。

应用桂枝汤的一个原则是:“其气不上冲者不得与桂枝汤”。气不上冲,就是阳气不强。桂枝损阳,故阳气不强者,不得用桂枝。桂枝甘草汤证的心下悸,就是心阳强,用桂枝是升散心阳,也就是损心阳,使心阳不强,则心下悸得止。真武汤证的心下悸是心阳虚,故与附子温复心阳,使心阳不虚,则心下悸得止。如苓桂术甘汤、苓桂味甘汤、苓桂枣甘汤等用于气上冲,就是桂枝治冲,也就是桂枝升散,损上冲之阳以和阳气。

桂枝加附子汤证:“太阳病,发汗,遂漏不止,其人恶风,小便难,四肢微急,难以屈伸者,桂枝加附子汤主之。”

太阳病发汗不当,使里阳受损,故漏汗不止。漏汗不止,是里阳虚弱不能达表,则表阳亦虚,虚故脉络不通,漏汗不止。漏汗是这里渗漏一滴,那里渗漏一滴。漏汗是阳气虚的表现。阳气实者当为遍身出汗。阳虚故加附子扶阳通表以止漏汗。小便难,是津液不足难以下行,也是附子证。四肢微急,是发汗伤营导致四肢营阴亏虚,邪气乘虚客居四肢,则阳气亦勉力冲于四肢与邪气分争,故表现为四肢稍微拘急。如果没有阳气冲于四肢,则不会有四肢拘急的表现。如脚挛急亦是营阴亏虚,但是没有阳气冲于脚,所以表现为挛急难以伸张,不能表现为拘急难以屈伸。挛急是易屈难伸。拘急是屈伸都难。拘急是阴弱阳强的表现。桂枝加附子汤方,以附子甘草温复阳气,以解漏汗和小便难,以桂枝汤解肌祛邪,以解四肢微急。所以用桂枝,是因为四肢阳气强。桂枝加附子汤方桂枝附子并用,温里攻表兼施,是因为其证里虚的程度不甚,没有下利腹胀满,故可以桂枝与附子并用,攻表与温里并施。

桂枝去芍药汤证:“太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之。”

太阳病下之后,脉促胸满者,是阳气盛,气上壅于胸中,故脉促胸满。去芍药,有如麻黄汤不用芍药一样,是实者当泄,故不用芍药益实。

桂枝去芍药加附子汤证:“若微恶寒者,桂枝去芍药加附子汤主之。”

此条是太阳病下之后,表邪未解,故微恶寒。下后伤阴,表邪未解则为阴弱阳强的状态,阴弱阳强,表未解微恶寒者法当有汗出。如“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表”,这个是阴虚阳强,表未解微恶寒,有自汗出;“伤寒五六日,头汗出、微恶寒、手足冷、心下满、口不欲食、大便硬、脉细者,此为阳微结,必有表,复有里也”,这个是半在里半在外,是阴弱阳强,外证未解微恶寒,有头汗出;“阳明病,脉迟、汗出多、微恶寒者,表未解也”,这个是阴弱阳强,表未解微恶寒,有汗出。此条表未解微恶寒而反无汗,就是阴阳俱不足,故加附子助阳发汗。其煎服法是将息如桂枝汤覆被令汗出法,可知此微恶寒是表寒证,而不是里寒证。之所以可桂枝附子并用,是因为不是里虚腹满下利,不是至虚证,故加附子助桂发汗解表。

桂枝去桂加茯苓白术汤证:“服桂枝汤,或下之,仍头项强痛、翕翕发热、无汗、心下满微痛、小便不利者,桂枝去桂加茯苓白术汤主之。”

去桂加茯苓白术汤证“仍头项强痛、翕翕发热”,这是表证未解。表证未解为什么去桂呢?是因为“无汗”。无汗是表阳不足,故不用解表法,而用利小便法。表阳不足若不去桂枝,加附子助桂解表行不行呢?不行。因为此证没有恶寒,若加附子,恐会助长翕翕发热。

芍药甘草汤证:“伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急,反与桂枝,欲攻其表,此误也。得之便厥、咽中干、烦躁吐逆者,作甘草干姜汤与之,以复其阳。”

“伤寒脉浮、自汗出、微恶寒”是表寒证。“小便数、心烦、脚挛急”是营血虚甚,“亡血不可发汗,发汗则寒栗而振”。故与桂枝攻表损阳,得之便厥。

桂枝人参汤证:“太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利,利下不止,心下痞硬、表里不解者,桂枝人参汤主之。”

桂枝人参汤证“利下不止”,是“心下痞硬”下利,不是至虚腹满下利,故可与桂枝人参汤内外双解。

小建中汤证:“伤寒,阳脉涩,阴脉弦,法当腹中急痛,先与小建中汤”;“虚劳里急,悸,衄,腹中痛,梦失精,四肢疼,手足烦热,咽干口燥,小建中汤主之。”

小建中汤证“腹中急痛”,是阴弱阳强,无阳强者不会有急痛。如桃核承气汤证“少腹急结”就是阳强,没有阳强不会有急结,故与桂枝解肌散结。

“虚劳里急”还是急,急就是阳强;“四肢疼”也是阳气强。故可与桂枝汤损阳和阴缓急消痛。

肾气丸证:“虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利者,八味肾气丸主之”;“夫短气有微饮,当从小便去之,苓桂术甘汤主之。肾气丸亦主之”;“男子消渴,小便反多,以饮一斗,小便一斗,肾气丸主之。”

肾气丸证“少腹拘急”是阳气强;“短气”也是阳气强;“消渴”是热在上,也是阳气强。故可与附桂并用。

    张仲景用药,都是谐和阴阳,不是只有用桂是谐和阴阳。不注意谐和阴阳,只注意消除症状,就不是中医本色。如白术附子汤证“大便硬,小便自利”和大承气汤证“小便利,屎定硬”,两者的表现都是小便多、大便硬,如果用攻下阳明法去通下白术附子汤证的大便硬,大便硬倒是通下的很快,但却必然导致阴阳更不谐和,大便硬变成大便稀了。务求阴阳之本,才是名副其实的中医。

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