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中图分类号：R222.19文献标识码：A 文章编号：1004-5392(2000)06-0035-02 营卫理论始于《内经》，仲景加以发挥并创调和营卫之主方——桂枝汤。下文是笔者结合营卫理论对《伤寒论》中营卫不和证及桂枝汤作用的重新认识。 1营卫的生理病理 营即营气，属阴；卫即卫气，属阳。二者均来源于中焦脾胃所化之水谷精微，但其组成与分布是不同的。《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也。故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气忄票疾滑利，不能入于脉也。故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹。”营气、卫气，一阴一阳，阴阳互根，卫阳靠营阴的内守而不逸脱，营阴靠卫阳的护卫而不泄漏。营卫调和共同完成其生理功能，如《灵枢·邪客》与《灵枢·本脏》所云：“荣气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑。”“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”由此可见，营气的功能主要是化生血液以濡养机体脏腑，卫气的功能主要是温煦、固外、调节腠理的开合。营卫调和可维持正常的腠理开合、体温、昼精夜寐及防御外邪的能力；若营卫不和，如《素问·逆调论》所说：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚则不仁不用。卫气不得泄越故外越。”仲景非常重视营卫二气的功能，将其盛衰与中焦脾胃功能紧密联系起来，认为只有中焦脾胃功能正常发挥，营卫之气才会旺盛畅行，如《辨脉法》中提到：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，营卫不通，血凝不流。”并用营卫统言人体气血阴阳。对于营卫的病理，仲景论述颇多，如卫强营郁、卫强营弱、卫弱营和、营卫俱弱等。 2《伤寒论》中营卫不和的证型及治疗 营气、卫气运行周身，布散体表，故风寒外袭，必先影响营卫的运行及功能，导致营卫不和之证。换言之，太阳病变提纲中所列“脉浮，头项强痛而恶寒”均为营卫不和所导致。太阳主人一身之表，为营卫游行之所，故风寒外受首犯太阳。人体正气不虚，御邪于表，营卫分行于脉之内外，奋起抗邪而脉浮；风寒外束太阳经脉，气(卫气)血(营血)运行受阻，“项为太阳之专位”，“不通则痛”，故头项强痛；营卫抗邪，邪正相争，卫阳被郁而不能温分肉，故恶寒。可以说《伤寒论》之太阳病即营卫不和证，此外还论述内伤之营卫不和证。具体可分为以下几种类型： 2.1卫强营郁 风寒束表，卫阳浮盛以抗邪，故曰“卫强”；寒邪较重，又主收引，腠理玄府闭塞，营气受寒而凝滞，则“营郁”。《伤寒论》第35条：“太阳病，头痛，发热，身痛，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”风寒外束太阳，邪正相争，表闭营郁，太阳经气郁滞不通，故致诸痛；营卫抗邪，卫气失其温分肉、司开合之功而恶风寒无汗；邪正相争，变生阳热壅表则发热；风寒在表，影响营卫运行，而上焦肺脉为营卫运行之通道，营卫运行不畅，与上述壅阳郁于肺系，肺气失于宣肃而上逆为喘。卫强营郁之营卫不和证主要由外邪所致，且人体卫阳不虚，营阴未损，故治疗当大力辛温发汗、解表宣卫，力开玄府之闭塞，温通营阴之凝郁，表阳通，营卫和则邪气除。方用麻黄汤，其中麻黄辛温，能开腠理毛窍，助卫气开通汗路；桂枝宣通卫阳，鼓动营阴，提供作汗之源；杏仁宣肺气，使营卫畅宣达表；甘草调和诸药，使汗出有节，以防损伤营阴。可见麻黄汤诸药均为疏通营卫运行道路而设，乃治疗卫强营郁的代表方。而大青龙汤证则是在卫强营郁基础上，病情进一步发展，营卫不通，壅阳壅热更为严重，故在麻黄汤基础上，倍用麻黄开表，兼用石膏清热。 2.2卫强营弱 《伤寒论》第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”第13条：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之。”第45条：“太阳病，发热，汗出者，此为卫强营弱，欲救邪风者，宜桂枝汤。”“卫强”还指风寒袭表，卫气抗邪而言；“营弱”是指由于风邪较重，风性疏泄，腠理不固，营阴不能内守而外泄。以上表现，不为营卫功能失调，即为营卫运行受阻。本证“卫强”由于风邪偏盛，而较之寒邪偏盛之卫强营郁证为轻，且营阴在外邪作用下外泄为汗，所以此种汗出不能驱邪，为病汗。故治疗应用解肌发汗、调和营卫的桂枝汤。本证卫强较轻，且无表闭，故不用大力辛温开表之麻黄，而只在服药后啜热稀粥，振奋中焦营卫化源，助药力，使卫阳得以宣通而散邪。方中桂枝宣通卫阳，解肌祛风，合甘草，辛甘发散，驱邪达表；芍药酸苦微寒，敛阴益营，合大枣，酸甘化阴，和营于内。桂枝与芍药，实卫敛营，于解表中寓益营阴之意，和营中寓通卫阳之功，使营卫功能复归调和。生姜辛温发散，降逆止呕，通畅营卫运行道路，又助桂枝宣达卫阳。 2.3卫弱营和 《伤寒论》第53条：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔，以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤。”第54条：“病人藏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”以上两条讲自汗出的机理在于卫弱营和，即卫气虚弱，固护无力，而致营阴外泄。仲景论此两条，未言有邪无邪，且言“常自汗出”、“而不愈”，可见“自汗出”的原因可有邪，也可无邪；可源于外感，也可源于内伤。如果无邪则是病人素体卫气即虚，或循行郁滞；若有邪则亦系微邪残留不去。待卫阳稍旺之时，即与邪争而“时发热”。仲景于此两条还提示：营卫正常运行是“荣行脉中，卫行脉外”；正常作汗机理是“荣卫和”，即《内经》所谓“阳加于阴之谓汗”，只有营卫调和，卫阳鼓动营阴才可作汗。若“荣气和”但“卫气不共荣气谐和”，则致自汗出。故治疗之法寓其中，即“复发其汗”或“先其时发汗”使“荣卫和”则自汗止。方药还用调和营卫之桂枝汤。 2.4营卫俱弱 《伤寒论》第42条：“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤。”第240条：“病人烦躁，汗出则解，又如疟状，日晡发热，属阳明也，……脉浮虚者，宜发汗。……发汗宜桂枝汤。”第387条：“吐利止，而身痛不休者，当消息和解其外，宜桂枝汤小和之。”此三条乃营卫俱弱之证，或由风寒外束太阳之表，但营卫虚，无力抗邪于外；或由邪入阳明，但无里实，却有外解之势，下之损伤营卫化源；或霍乱吐利伤中，营卫化源不振，气血津液不濡筋脉且在表之风寒未尽。虽营卫俱弱，但兼表证，脉多见浮弱或浮虚。故不宜峻汗，只消用桂枝汤振奋中焦、扶卫益营、解肌祛风。营以血居，卫以气行，营卫俱弱，严重者可见气血不足，甚则阴阳失调。《伤寒论》治疗此类病证，大都以桂枝汤加减，如桂枝加附子汤、小建中汤、桂枝加桂汤等等。这些证候均由太阳病失治误治而成，虽有外邪，但营卫俱弱，故治疗宜先里后表，补气血，调阴阳，营卫气血阴阳调和充实，则外邪自解。 3 桂枝汤是治疗营卫不和证的主方 综上所述，营卫不和证的治疗是调和营卫，仲景制方较多，但使用频率最高的是桂枝汤及其加减方。桂枝汤的功能在于振奋中焦化源，实卫和营，使营卫功能谐和，处于抗邪外出的最佳状态。治疗以调和营卫为主，外解风寒为次。桂枝汤调和营卫的实质是振奋中焦气血之化源，故无论外感内伤，皆可用之。用药阴阳相配，气血兼顾，营卫双调。方中桂枝辛温发散，温通卫阳，可解卫分之邪；芍药酸甘微寒，滋阴和营，能补营分之弱；生姜辛温，佐桂枝发散风寒以解肌；大枣甘平，佐芍药滋补津液以养营；炙甘草甘平之品，入通脾胃，和中州，调阴阳。配桂枝辛甘合化为阳以助卫气，配芍药酸甘合化为阴以滋营阴。诸药和用，共奏调和营卫之功，可见桂枝汤是治疗营卫不和证的主方。但是不应将营卫不和证和桂枝汤形成一对一的思维模式，况且仲景条文中用“桂枝汤主之”较少，而“宜桂枝汤”者用之较众，目的在于提示应宗桂枝汤立方组药之法，而不必苛求桂枝汤原方。再者营卫不和还有其他类型，如卫强营郁之麻黄汤证、大青龙汤证，则必需峻药发汗，才能使营卫调和。 4 结论 《伤寒论》所论之风寒外袭的太阳病是营卫不和证之一，但营卫不和证可见于外感，也可见于内伤。治疗重在调和营卫，要全方位考虑营卫的化源、运行道路、布散部位等各个环节，针对不同症结而治疗，灵活加减使用桂枝汤。 作者单位： 阚湘苓(天津中医学院 300193) 郑凯(天津中医学院 300193) 许妙如(天津中医学院 300193) (收稿日期：2000-06-28)
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