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【原文】 1．伤寒若吐若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。《伤寒论》（67） 2．心下有痰饮，胸胁支满，目眩，苓桂术甘汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 3．夫短气，有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》 【组成与用法】 茯苓四两 上四味，以水六升，煮取 三升，去滓，分温三服。 【功效】温化痰饮，健脾利湿。 【医案】 1． 初诊：2006年10月18日。刘某，16岁，先因月经失调（周期45天～半年一潮，经期8～20天）于7月5日就诊，面色苍白，倦怠无力。血常规检查：红细胞2.36×109/L（正常值4.0～6.0×109/L），血红蛋白48g/L（正常值125～165g/L）。西医诊断：（1）青春期功能性子宫出血。（2）失血性贫血。经过黑归脾汤、八珍汤、薯蓣丸、力斐能等药物的调理之后，月经正常，面色明显好转，精神较佳。末次月经10月4日来潮，一周净，外感方愈。带下量多质稠如糊一周，无阴痒，恶心纳欠。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：温阳化饮，收敛止带。 方剂：苓桂术甘汤合水陆二仙丹（《洪氏集验方》）加味。 茯苓10g 二诊：2006年10月24日。带下已除，恶心已消，胃纳顿开，舌脉如上。 中药守上方续进7剂。 三诊：2006年11月2日。带下未再增多。 2． 初诊：2005年10月14日。柳某，30岁，妊娠50天，恶心口淡一周，胃纳不振，喜热饮，饮入不舒。舌淡红，苔薄腻，脉细滑。 治法：温中化饮，和胃降逆。 方剂：苓桂术甘汤合小半夏汤、橘皮汤。 茯苓10g 二诊：2005年10月。19日。恶心减轻，进食后稍著，身冷，口淡多涎，晨起腰痛明显。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：温中化饮，扶阳和胃。 方剂：苓桂术甘汤合四逆汤加味。 茯苓10g 三诊：2005年11月17日。恶阻消失，身冷除，晨起空腹时胃脘隐痛，进食后缓解。舌淡红，苔薄白，脉细。 治法：温中健脾，调气和胃。 方剂：小建中汤合小半夏汤加味。 桂枝6g 3． 参见“桂枝汤”条第2案。 4．输卵管积水 初诊：2004年12月17日。黄某25岁，5年前人流一次，未避孕一直未孕。B超检查提示：左侧输卵管积水，内径12mm，伞端扩张呈囊状，约27mm×25mm。先用活血行气，清热利湿法治疗，药用三七4g、红藤30g、三棱12g、莪术12g、制乳香4g、制没药4g、皂角刺15g、石见穿30g、水蛭10g、丹参15g、败酱草15g、路路通12g、车前子10g、葶苈子12g、瞿麦15g，连服14剂，月经期间改服四逆散加爵床15g、马齿苋15g、蒲公英15g、败酱草12g、大腹皮12g，7剂。再行B超复查：两侧输卵管积水，左侧47mm×26mm，右侧42mm×26mm。舌淡红，苔薄白，脉细。由于前法无效，改用温阳行气利水法治疗，方用苓桂术甘汤合五皮散加减：茯苓皮20g、桂枝6g、炒白术12g、炙甘草5g、大腹皮12g、桑白皮10g、陈皮12g、牵牛子6g、瞿麦15g、葶苈子10g，7剂。经期改用四逆散加败酱草10g、红藤15g、椿根皮15g、半枝莲15g、土茯苓15g、蒲公英15g、大蓟15g、小蓟15g、萆薢15g、桂枝6g、泽泻10g，7剂。经后再服茯苓皮15g、桂枝9g、炒白术10g、桑白皮10g、大腹皮15g、陈皮9g、瞿麦15g、葶苈子9g、 水蛭9g、地鳖虫10g、泽兰20g、炙甘草5g，随症加减，连续服用21剂。经后B超复查：两侧输卵管积液消失。 【方剂比较】 茯苓甘草汤、茯苓泽泻汤、苓桂术甘汤的比较： 三方相比较，相同的药物有茯苓、甘草、桂枝，因此三方均可以治疗寒饮引起的疾病，不过茯苓甘草汤中的甘草系炙，后两方则为生甘草；茯苓甘草汤和茯苓泽泻汤还含有生姜，因此温化散饮的作用较苓桂术甘汤为强；茯苓泽泻汤和苓桂术甘汤另含有白术，故较茯苓甘草汤健脾作用更强；三方之中唯有茯苓泽泻汤中含泽泻一味，更突出了此方的渗湿的功效。 【按语】 苓桂术甘汤是《金匮要略》中的方名，在《伤寒论》中又称为茯苓桂枝白术甘草汤。“病痰饮者，当以温药和之”，这是痰饮病的治疗原则。此方温化痰饮，健脾利湿，故能治疗痰饮引起的疾病。方中茯苓淡渗利水，桂枝温中宣阳，白术健脾去湿，甘草和中。 案1为带下，患者平素经汛延后无期，经期过长，面色苍白，倦怠无力，如《素问·举痛论》的“病名血枯……故月事衰少不来”者。患者在补益气血的时候，出现带下量多质稠如糊，恶心纳欠，证属脾阳不振，痰湿下流，带脉失约，故以苓桂术甘汤加半夏，以温阳化痰，加薏苡仁、白果、芡实、金樱子健脾收敛止带。朱丹溪说：“漏与带，俱是胃中痰积流长，渗入膀胱，无人知此”。用治疗痰饮的方剂治疗带下，印证了朱氏之说。 案2为妊娠恶阻身冷，症见恶心口淡，纳欠，喜热饮，饮入不舒。以此可知，系寒饮盘踞于中，阳气不能发越于外，治当温中化饮，和胃降逆。先用苓桂术甘汤合小半夏汤、橘皮汤治疗，恶阻虽减，但身冷口淡多涎未除，似有鞭长不及马腹之憾，再以苓桂术甘汤合四逆汤加半夏，温中化饮，扶阳和胃，终使恶阻、身冷消除。后因晨起空腹胃脘隐痛，进食后缓解，推断为脾胃虚寒，改用小建中汤合小半夏汤加附片、砂仁而安。苓桂术甘汤除了温化寒饮之外，本身是一张温中健脾的方剂，因此用此方治疗脾胃虚寒的妊娠恶阻，甚是合拍。 案3为孕妇卧地而睡全身发冷，溶溶如坐水中，虽未有痰饮征兆，但据“夫心下有留饮，其人背寒冷，如手大”之旨，可用温化寒饮来治疗，故以桂枝汤、苓桂术甘汤、甘草干姜茯苓白术汤合方治疗而获效。 案4为两侧输卵管积水，先用活血行气，清热利湿法，虽久治而不效，于是改弦易辙，用温阳化饮，行气利水法治疗，方遣苓桂术甘汤合五皮散加牵牛子、瞿麦、葶苈子通利逐水，或用苓桂术甘汤合五皮散加瞿麦、葶苈子、水蛭、地鳖虫、泽兰等随症加减，终使积水消除。输卵管积水一般属于无色透明的液体（继发感染者除外），对于症状不明显者，可以依据饮证施治，治疗原则依仲景治饮“当从小便去之”之法，即温阳化饮，行气渗湿。阳煦而饮化，气行而湿去，故用之有效。 |
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