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脑血管疾病（cerebrovasculer disease）是指各种原因导致的脑的血管病变或血流障碍所引起的脑部疾病的总称。其分类和发病形式多种多样，熟悉和掌握其病因、发病机制、临床表现、诊断及鉴别诊断，对预防和治疗脑血管病至关重要。 脑血管病根据起病的形式可分为急性脑血管病和慢性脑血管病两种类型。慢性脑血管病是指因慢性血液供应不足而导致脑代谢障碍和功能衰退，症状隐袭，缓慢进展。脑动脉硬化症、脑血管性痴呆属于慢性脑血管病。急性脑血管病又称脑卒中（stroke）是指急性起病，由于急性脑局部血液循环障碍所导致的局限或全面性神经功能缺损综合征，症状持续时间至少24小时。脑卒中能引起局灶性的症状和体征，与受累脑血管的血供区域相一致；当出现弥漫性的脑血管功能障碍时，如心跳骤停引起的全脑缺血，则不属于脑卒中的范畴。 一、脑血管疾病的分类 脑血管疾病的分类方案是临床进行疾病诊断、治疗和预防的标准，长期以来根据不同的角度提出不同的分类方法。①按病程发展可分为短暂性脑缺血发作、进展性卒中和完全性卒中；②按脑的病理改变可分为缺血性卒中和出血性卒中，前者包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。1995年全国第四届脑血管病学术会议，将我国脑血管病进行了如下分类。 1．短暂性脑缺血发作 颈动脉系统；椎-基底动脉系统。 2．脑卒中 （1）蛛网膜下腔出血：①动脉瘤破裂；②血管畸形；③颅内异常血管网症；④其他；⑤原因未明。 （2）脑出血：①高血压性脑出血；②脑血管畸形或动脉瘤出血；③继发于梗死的出血；④肿瘤性出血；⑤血液病源性出血；⑥淀粉样脑血管病出血；⑦动脉炎性出血；⑧药物性出血；⑨其他；⑩原因未明。 （3）脑梗死：①动脉粥样硬化性血栓性脑梗死；②脑栓塞；③腔隙性梗死；④出血性梗死；⑤无症状性梗死；⑥其他；⑦原因未明。 3．椎-基底动脉供血不足。 4．脑血管性痴呆。 5．高血压脑病。 6．颅内动脉瘤 ①囊性动脉瘤；②动脉硬化性动脉瘤；③感染性动脉瘤；④外伤性动脉瘤；⑤其他。 7．颅内血管畸形 ①脑动静脉畸形；②海绵状血管瘤；③静脉血管畸形；④毛细血管扩张症；⑤脑-面血管瘤病；⑥Galen静脉动脉瘤样畸形；⑦颅内-颅外血管交通性动静脉畸形；⑧其他。 8．脑动脉炎 ①感染性动脉炎；②大动脉炎（主动脉弓综合征）；③系统性红斑狼疮；④结节性多动脉炎；⑤颞动脉炎；⑥闭塞性血栓性脉管炎；⑦其他。 9．其他动脉疾病 ①脑动脉盗血综合征；②颅内异常血管网症；③动脉肌纤维发育不良；④淀粉样血管病；⑤夹层动脉瘤；⑥其他。 10．颅内静脉病、静脉窦及脑部静脉血栓形成 ①海绵窦血栓形成；②上矢状窦血栓形成；③侧窦（横窦、乙状窦）血栓形成；④直窦血栓形成；⑤其他。 11．颅外段静脉疾病 ①颈动脉、椎动脉狭窄或闭塞；②颈动脉扭曲；③颈动脉、椎动脉动脉瘤；④其他。 二、流行病学 脑血管病是神经系统常见病及多发病，目前已成为危害我国中老年人群人身健康和生命的主要原因，其发病率、致残率、死亡率均高，是导致人类死亡的三大疾病之一。近年来我国的流行病学资料表明，脑血管疾病在人口死亡顺序中居第1、2位。我国城市脑卒中的年发病率、年死亡率和时间点患病率分别为219/10万、116/10万和719/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万，据此估算，全国每年新发脑卒中患者约为200万人；每年死于脑卒中的患者约150万人；存活的患者人数600万～700万。我国脑血管病的地理分布表明，脑卒中的发病有北方高于南方，西部高于东部的特点。具有明显的季节性，寒冷季节发病率高，尤其是出血性卒中的季节性更为明显。 与西方发达国家相比，我国脑血管病的发病率和死亡率明显高于心血管病。值得引起注意的是当前我国高血压患者的数量正在快速增长，且发病年龄提前，多数存在高血压，且血压控制不良，这可能是导致脑血管病高发的主要原因。根据国内的流行病学资料，脑卒中的发病率和死亡率男性显著高于女性，并且在35岁以后呈急剧上升趋势，随着社会的进步和人民生活水平的提高，以及人口的老龄化进程加速，脑卒中的发病年龄有提前趋势，但高发年龄逐渐向后推迟。还有研究表明，脑血管病的分布与社会经济地位、职业及种族等有关。脑血管病致残率高，约有3/4的患者遗留有严重的残疾，丧失劳动能力，给社会及家庭带来沉重的负担。 因此，加强脑血管病的防治力度，尽可能降低卒中的发病率和死亡率，提高人们的生活质量，已成为刻不容缓的重要任务。 三、脑血管病的病因 1．血管壁病变 是大多数脑血管病发生的基础，主要原因有动脉粥样硬化和高血压性细小动脉硬化，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔变小，甚至完全闭塞，或易于破裂。 2．动脉栓塞 来自心脏、大动脉或其他器官的不溶于血液中的栓子，随血流进入颅内动脉造成脑血管阻塞。 3．动脉炎 包括感染性如风湿、结核、梅毒、寄生虫等动脉炎，非感染性的结缔组织病性脉管炎、巨细胞动脉炎。 4．发育异常 如先天性颅内动脉瘤、脑动静脉畸形。 5．血管损失 颅脑损伤、手术等直接损伤。 6．心脏病 除瓣膜病变易发生心源性栓子外，心律失常、心肌梗死等也可影响脑血液循环，导致脑卒中。 7．血液病和血液流变学异常 如白血病、严重贫血、红细胞增多症、血黏度异常、凝血机制异常等。 8．代谢病 糖尿病、高脂血症可促进或造成动脉硬化等血管损伤。 9．药物反应 过敏、中毒，伴发血管改变。 四、脑血管病的危险因素 脑血管病的危险因素分为可干预危险因素和不可干预危险因素两大类，如能对一些确定的可改变的危险因素进行有效地干预，则可降低脑卒中的发病率和死亡率。因此可干预危险因素是急性脑血管病预防的主要针对目标。 （一）不可干预危险因素 1．年龄 脑血管病的发病率、患病率和死亡率均随年龄的增长而增高。尤其是55岁以后发病率明显增加，每增加10岁，卒中发生率约增加1倍，因此55岁以上的人群脑卒中是应重点防治的疾病。 2．性别 流行病学资料显示，男性卒中的发病率高于女性。 3．遗传因素 近代遗传学研究多数认为脑血管病属多基因遗传，其遗传度受环境等各种因素的影响很大。家庭中有直系亲属为本病患者或死于该病者，发生脑血管病的几率和危险性显著高于无家族史者。 （二）可干预的危险因素 1．高血压 是脑出血和脑梗死最重要的、独立的危险因素。脑卒中的发病率与收缩压和舒张压的升高都呈正相关，研究表明老年性单纯收缩期高血压（收缩压≥160mmHg，舒张压＜90mmHg）是脑卒中的重要危险因素。 2．心房纤颤 是一种常见的心律失常，是导致卒中的一个非常重要的危险因素，使缺血性脑卒中风险显著增加，且随年龄增加而增加。有资料显示，其脑卒中风险增加3～4倍。对其进行有效地治疗可以预防脑卒中的发生。 3．其他心脏病 已证实伴有心脏病可增加脑卒中的危险性，如冠心病、瓣膜性心脏病（如二尖瓣脱垂、人工瓣膜）、扩张型心肌病、先心病（如卵圆孔未闭、房间隔缺损）、心脏黏液等均增加栓塞性卒中的发生率。据估计，缺血性卒中约有20%是心源性栓塞，高达40%的隐源性卒中与潜在的心脏栓子来源有关。 4．糖尿病 是缺血性脑卒中的独立危险因素，但不是出血性的危险因素。2型糖尿病使缺血性卒中的患病风险增加2倍。脑血管病的病情轻重和预后与糖尿病患者的血糖水平以及病情控制程度有关，应重视对糖尿病的预防和控制。美国TIA防治指南建议：空腹血糖应小于7mmol/L，必要时通过控制饮食、口服降糖药或使用胰岛素来控制血糖。 5．高脂血症 研究证实血清胆固醇、低密度脂蛋白升高、高密度脂蛋白降低与心脑血管病有密切关系。研究表明，应用他汀类药降脂药可降低脑卒中的发病率和死亡率。国际上公认的异常血脂治疗标准强调：应根据患者有无心脑血管病危险因素而制订相应分级诊断及治疗标准；糖尿病患者无论是否有冠心病均应被列为积极治疗的对象；降低LDL为治疗的首要目标，LDL-C＜2.58mmol/L（100mg/dl）为二级预防治疗的目标值。 6．吸烟 经常吸烟是一个公认的缺血性脑血管病的独立危险因素，可以影响全身血管和血液系统，如加速血管硬化、升高血浆纤维蛋白原水平、促使血小板聚集、降低高密度脂蛋白水平等。长期被动吸烟也可增加脑血管病的发病危险。吸烟可增加缺血性卒中风险约2倍，增加出血性卒中发生风险2～4倍。 7．颈动脉狭窄 颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素。狭窄程度超过70%的患者，每年脑卒中的发病率为3%～4%。 8．肥胖 认为男性腹部肥胖和女性BMI增高是缺血性脑血管病的独立危险因素。这与肥胖特别是腹部肥胖患者易患高血压、糖尿病及高脂血症有关，研究表明肥胖者缺血性脑卒中发病的危险度为2.2。我国成年人体重指数BMI（kg/m2）≥28为肥胖。 9．饮酒 人群研究证据显示，酒精摄入量与出血性卒中有直接的剂量相关性，对于缺血性脑血管病的相关性目前仍有争议。长期大量饮酒和急性酒精中毒是青年人脑梗死的危险因素。酒精可能通过多种机制导致卒中增加，包括血压升高、导致高凝状态、心律失常、降低脑血流量等。 （三）潜在可干预的危险因素 1．高同型半胱氨酸血症 经多数研究证实，同型半胱氨酸（HCY）与脑血管疾病的发病有关，认为HCY可能是脑血管疾病的一个独立危险因素。空腹血浆同型半胱氨酸水平为5～15μmmol，≥16μmmol/L可定为高同型半胱氨酸血症。但随机对照实验证明，降低血同型半胱氨酸水平不能降低缺血性脑血管病和其他血管事件的发生率。目前关于同型半胱氨酸和脑卒中关系的前瞻性研究资料不多，仍需进一步研究确证。 2．代谢综合征 代谢综合征的特征为高血压、高血糖、腹型肥胖、胰岛素抵抗（伴或不伴糖耐量异常）及血脂异常。胰岛素抵抗是其主要的病理基础。代谢综合征的诊断标准：腹型肥胖（腰围）男性＞102cm、女性＞88cm；甘油三酯≥1.70mmol/L（150mg/dl）；高密度脂蛋白男性＜40mg/dl、女性＜50mg/L；血压≥130/≥85mmHg；空腹血糖≥6.0mmol/L（110mg/dl）。具有以上三个危险因素者，即可作出代谢综合征的诊断。 3．缺乏体育锻炼 有规律的体力或体育活动可降低心脑血管病风险。适当的体育活动可改善心脏功能，增加脑血流量，改善微循环；通过降低高血压、控制血糖和降低体重等控制脑卒中的危险因素，来介导其保护作用。 4．饮食营养素摄入不合理 中国人饮食中脂肪摄入量增长较快，脂肪和胆固醇摄入过多可加速动脉粥样硬化的形成，易发生脑卒中和冠心病。食物的种类单调也是造成营养素摄入不合理的主要原因。北方人的食盐摄入量高，可使血压升高，促进动脉硬化形成。 5．睡眠呼吸暂停 有研究认为，睡眠呼吸暂停可增加高血压、冠状动脉疾病、缺血性脑血管病和充血性心力衰竭风险。 6．口服避孕药 关于口服避孕药是否增加脑血管病发生目前尚未定论，比较倾向的是对35岁以上，有高血压、吸烟、偏头痛或以前有血栓事件的的女性，口服避孕药有可能增加脑血管病的危险性，不推荐长期使用口服避孕药。 7．促凝危险因素 目前认为与脑卒中密切相关的主要促凝危险因素包括凝血因子Ⅶ、纤维蛋白原升高及血小板聚集功能亢进等，但与脑卒中的确切关系尚需进一步研究。 五、脑血管病的预防 循环医学证据表明，对脑血管疾病（CVD）的危险因素进行早期干预，可以有效地降低CVD的发病率。 （一）脑血管病的一级预防 脑血管病的一级预防是指发病期的预防，即通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种危险因素，达到使脑血管病不发生或推迟发生的目的。开展综合性预防措施（如健康教育以及控制危险因素），根据危险因素的数量、危险因素是否已造成相应的并发症、危险因素的严重程度等，进行分级干预，主要包括： 1．防治高血压 高血压的治疗目标是提高控制率、减少脑卒中等合并症的发生。防治措施包括：膳食限盐、减少膳食脂肪含量、减轻体重、适当体育运动、戒烟、减少饮酒量，保持乐观心态，提高应激能力，及长期坚持降压药物治疗。血压应控制在140/90mmHg以下，对高血压合并糖尿病或肾病者，血压应控制在130/80mmHg以下。 2．戒烟 吸烟者劝其戒烟，动员全社会参与。提倡公共场合禁止吸烟，以减少被动吸烟。 3．防治血脂异常 高脂血症应积极降脂治疗；血脂正常，但已发生心血管事件或高危的高血压患者、糖尿病患者，改变不健康的生活方式和应用他汀类药物。 4．防治糖尿病 有心脑血管疾病危险因素的人群应定期检测血糖。对糖尿病患者要进行疾病的宣教，使其合理饮食，进行适当的体育锻炼，及服用降糖药或使用胰岛素控制血糖。理想水平为空腹血糖应小于7mmol/L（126mg/dl）。同时积极控制血压、控制体重和降脂。 5．防治心脏病 成年人应定期体检，早期发现心脏病。确诊为心脏病，应积极专科治疗。对非瓣膜病性房颤的患者，应该使用华法林抗凝治疗，监测国际标准化比（INR）范围控制在2.0～3.0，对年龄＞75岁者，INR应为1.6～2.5；对于无其他卒中危险因素、年龄不足65岁者，建议使用阿司匹林口服治疗；或口服阿司匹林50～300mg/d。对于冠心病、心力衰竭等还要积极治疗原发病；对瓣膜病、先天性心脏病等，可酌情进行外科手术治疗。 6．限酒 加强科学宣传教育，积极劝阻有饮酒习惯的人适度饮酒，可以减少卒中的发生。对于不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管病。饮酒一定要适度，不要酗酒；男性每日饮酒的酒精含量不超过20～30g、女性不超过15～20g。 7．控制体重 劝说超重者和肥胖者采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，成年人体重指数应控制在28以内或腰/臀围比小于1，体重波动范围小于10%。 8．颈动脉狭窄 对无症状性颈动脉狭窄的患者，不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。对于反复TIA发生或首次卒中的轻症患者，如果颈动脉狭窄程度超过70%，可行颈动脉内膜剥脱术，或血管内介入治疗。 9．防治高同型半胱氨酸血症 一般人群应以饮食调节为主，对高同型半胱氨酸血症患者，应该采用叶酸、维生素B6和B12联合治疗。 10．降低纤维蛋白原水平 血浆纤维蛋白原（fibrinogen，Fg）浓度升高是动脉粥样硬化和血栓及栓塞性疾病的独立危险因素，与TIA和脑卒中也密切相关。血压升高与血浆纤维蛋白原水平增加同时存在时，脑卒中的危险性增加更加明显，目前主要进行降纤治疗。 11．适度的体育活动和合理膳食 建议成年人每周至少进行3～4次适度的体育锻炼活动，如慢跑、快走，或其他有氧代谢活动等，每次活动时间不少于30分。提倡饮食多样化，每日总脂肪摄入量应少于总能量的30%，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，每日钠盐摄入少于8g。每日增加1份水果或蔬菜可使卒中的危险性降低6%。 （二）脑血管病的二级预防 脑血管病的二级预防是指针对已发生过一次或多次脑卒中患者，寻找卒中事件病因，纠正所有可干预的危险因素，从而达到降低卒中复发的目的，对中青年患者尤为重要。 1．病因预防 对已发生卒中的患者必须选择必要的影像学检查或其他实验室检查，尽可能明确患者的卒中类型及相关危险因素，针对病因采用合理治疗。对于可干预的危险因素进行病因学预防，包括一级预防的所有措施。 2．卒中后血压管理 在改变生活方式的基础上，合理选择有效的降压药物治疗，过度降压会导致脑灌注不足或脑白质疏松，降压需平缓。 3．抗血小板聚集治疗 对于大多数缺血性卒中后的患者，建议使用抗血小板药物干预血小板聚集，主要包括阿司匹林、潘生丁、抵克立得和氯吡格雷等。缺血性卒中初次发生后应早期服用小剂量阿司匹林（50～150mg/d），对于胃溃疡病史、应用阿司匹林抵抗或不能耐受患者可改用氯吡格雷75mg/d。阿司匹林与潘生丁的联合使用较单独使用其中任何一种制剂更为有效且不增加如出血之类的不良反应。 4．抗凝治疗 对已诊断为非瓣膜病变性房颤诱发的心源性栓塞患者应使用华法林治疗，INR应控制在2.0～3.0，不能使用华法林，只能选择阿司匹林治疗。 5．干预短暂性脑缺血发作 反复TIA患者发生完全性卒中风险极大，所以应积极寻找并治疗TIA的病因。 6．卒中后认知障碍的干预 卒中后认知功能障碍以及痴呆的发生率较高，血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）的最常见的痴呆类型。卒中后早期应用阿司匹林进行干预，有助于防止痴呆的发生。已经发生持续性认知功能障碍甚至痴呆的患者可以应用改善脑功能的药物如胆碱酯酶抑制剂等积极增进智能水平。 7．卒中后抑郁的干预 卒中后抑郁的发生率为30%～50%，是影响患者预后的一项重要因素，对已经发生抑郁的患者应选择药物治疗，可选用5-羟色胺再摄取抑制剂如氟西汀、西酞普兰等，单一用药效果不佳时可辅以心理治疗。 对于脑血管病预防应该加强对公众的健康教育，针对不同的危险因素制订个体化的健康教育方案，使患者充分认识脑卒中发病的危险因素及危害，从而加强自我保健意识，同时帮助个人建立合理的生活方式。对高危患者需定期体检，增加患者对药物治疗的依从性，让患者认识到脑卒中的一些常见危险因素，如高血压、糖尿病及心房纤颤等慢性疾病，必须长期治疗才能有效控制，才能更好的预防脑血管病。
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