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作者：季明芳 中山市人民医院 来源：《肿瘤医学论坛》 鼻咽癌的流行病学 2012年WHO估计全球新发鼻咽癌8.6万人，死亡5.1万人，其中80%来自亚洲，5%来自欧洲，中国每年新发约3.3万人（38%），死亡2.0万人（40%）。中国主要集中在广东、广西、福建、湖南、江西等省份，高发区集中于起源广西最终汇入珠江的西江流域。 国际肿瘤登记组织的资料显示，1980年以前50年中国和东南亚的鼻咽癌发病率没有明显改变。但近30年来香港、台湾、新加坡以及美国洛杉矶华人鼻咽癌发病率都出现了下降趋势，其中香港过去20年（1980-1999）下降30%。新鲜蔬菜摄入增加，咸鱼和烟草消费的降低可能是部分原因，非广东籍的移民的增加，也可能是原因之一。同时，由于治疗技术的改进，香港鼻咽癌死亡率下降了50%。中国三次全死因数据显示鼻咽癌死亡率下降明显，国内武汉、上海等低发区也观察到发病和死亡的下降趋势，但高发区广东四会、广西苍梧20～25年（1978/1982-2002）发病率分析显示发病率稳定，死亡率轻微下降。广东中山市1970-2007年的资料显示，鼻咽癌发病趋势没有变化，男性世标率27.5/10万，女性11.3/10万。 根据其肿瘤细胞不同的分化状态，鼻咽癌组织学WHO分型有三类：Ⅰ类，分化型角化性鳞癌（25%的北美鼻咽癌；2%的中国南部鼻咽癌）；Ⅱ类，非角化性癌（12%的北美鼻咽癌；3%的中国南部鼻咽癌）；Ⅲ类未分化型（63%的北美鼻咽癌；95%的中国南部鼻咽癌）。WHO的Ⅱ、Ⅲ类可以归结为未分化型鼻咽癌（UNCT）,它们发病与EB病毒相关，有相似的治疗反应和预后。中山市38年趋势研究显示，鼻咽癌组织学类型无明显改变。
鼻咽癌筛查方法的研究和评价 鼻咽癌的病因学是复杂的，涉及到多种因素包括遗传易感性，EB病毒感染和暴露于化学致癌剂。1976年Henle等人在鼻咽癌患者中发现VCA-IgA、EA-IgA，同年香港的研究发现，VCA/IgA在鼻咽癌患者中血清阳性率达93.2%，因此提出了EB病毒特异性IgA抗体用于鼻咽癌诊断和筛查的设想。 我国鼻咽癌筛查始于上世纪70年代后期。曾毅最早建立免疫酶法检测血清VCA-IgA的筛查方法，1978年首先在鼻咽癌高发区广西梧州开始对年龄在40～59岁的1.2万人进行筛查，结果VCA/IgA阳性率为5.3%（抗体滴度≥1∶10），VCA/IgA阳性再检测EA/IgA，VCA/IgA阳性人群中检出13例鼻咽癌，EA/IgA阳性中检出9例NPC。1990年根据广东中山、四会和广州9.8万人的筛查研究结果，提出了鼻咽癌高危人群的概念，早诊率约为60%。常用的免疫酶法进行血清学筛查，存在VCA/IgA阳性标准不一（≥1∶5或≥1∶10），阳性率差别大，阳性预测值低（0.11%～0.53%），高危人群的标准复杂，且没有国家批准的检测试剂，自动化程度低，影响了该筛查方法的广泛实施，在筛查示范点外地区难以开展。 随着免疫学技术的进展，免疫酶法等逐步被ELISA方法检测EB病毒抗体取代，后者有助于检测的自动化和标准化。同时，EB病毒抗体谱的研究不断突破，应用于临床检查的EB病毒抗体越来越多，联合检查两个以上抗体逐渐取代了VCA/IgA单抗体检测。程伟民等采用ELISA首次检测血清中EBNA1/IgA、EBNA1/IgG和Zta/IgG抗体水平，三者组合的敏感度、特异度最高为93%和92%。柳青和Liu等提出用Logistic回归来综合两个EB病毒诊断指标的信息，利用预测概率进行辅助诊断，达到同时提高灵敏度和特异度的效果，简化了血清学高危人群的定义，筛选的优化组合方案EBNA1/IgA+VCA/IgA，联合试验敏感度和特异度可达到95.3%和94.1%。据此，2011版《中国癌症筛查及早诊早治技术方案》采用了该鼻咽癌筛查技术方案。 鼻咽癌筛查除了EB血清学检测，近年血浆EBVDNA也有少量应用研究。香港分析1318人血浆EBV DNA并随访，2年内确诊3例鼻咽癌均为EBV DNA阳性,认为EBV DNA是鼻咽癌早期诊断的有效指标。中山、四会EB病毒血清学高危的825人研究结果显示，血浆EBV DNA检测是早期诊断中的有效指标，但早期鼻咽癌漏诊率约为18%。印度尼西亚的289例鼻咽刷样本EBV DNA研究显示，诊断鼻咽癌和监测病情优于血浆EBV DNA和EB病毒血清学。血浆EBV DNA试剂成本比Elisa检测EB病毒抗体贵，约为后者的3倍，筛查性能并不优于血清学抗体检测，因此在大人群中初筛中难于应用。 我国鼻咽癌早诊早治的现行方案 目前国际上没有定型的鼻咽癌筛查方案，鼻咽癌筛查主要在中国进行。 2011版方案：在鼻咽癌高发区，对30～69岁当地居民，采用头颈部检测及EB病毒壳抗原（EBVCA/IgA）和EB病毒核抗原抗体（EBNA1/IgA）检测作为初筛手段。EBVCA/IgA和EBNA1/IgA阳性或有鼻咽癌家族史者应连续随访两年；头颈部检查疑似鼻咽癌患者，EB病毒抗体阳性并有鼻咽癌家族史者，以及EB病毒抗体检测判为高危者，应进行鼻咽纤维镜检查，必要时病理活检。2008-2010年，广东中山和四会2.8万人采用新的EB病毒血清学组合方案筛查，检出41例NPC，人群检出率0.14%，早诊率为68%，漏诊率＜5%。 目前鼻咽癌筛查方案的间隔期是3年，即阳性人群每年血清学随访，阴性人群三年筛查一次。这种筛查间隔是基于分析以往免疫酶法人群筛查随访结果得出的，新筛查方案的性能优于以往方案，因此需要重新评估筛查间隔，延长随访时间，得出达到最佳卫生经济学成本效果的间隔期。 鼻咽癌筛查筛查成本约37元/人，发现1例早期病例费用为3.6万元，早期发现病例指数（EDCI）是1.71（与2009年国人GDP相比）。与食管癌、肝癌相比，鼻咽癌筛查成本较高，主要原因是鼻咽癌发病率较低。但WHO有关成本-效果的标准指出EDCI在1～3之间都是有效的。因此，高发区的鼻咽癌早诊早治点应当坚持，并逐步扩大筛查覆盖人群，达到控制鼻咽癌的目的。 鼻咽癌筛查目前存在的主要问题是筛查对象依从性差，目标人群的参筛率低于30%，且男性依从性更低。男性的发病率一般是女性的2~3倍，男性参筛率低，大大减低了筛查效果。EB病毒血清学筛查假阳性偏高，以及Elisa试剂的不稳定性也影响了筛查的效果。 展望 早期鼻咽癌的5年生存率已达到90%以上，但由于鼻咽癌发病部位隐蔽，早期诊断不易，多年来门诊早诊率依然小于20%。鼻咽癌筛查可以提高早诊率至70%以上，未来在高发区广泛推行鼻咽癌筛查方案，完全可能将我国目前鼻咽癌的死亡率再降低35%。 |
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