第八章感觉评定李华南方医科大学附属深圳医院第一节感觉的解剖及生理学基础一、感受器的定义和分类1.感受器定义:
分布在人和动物体的体表或组织内部的专门感受机体内、外环境变化所形成的刺激的结构和装置。2.感受器分类①机械感受器（mecha
noreceptor）②温度感受器（thermoreceptor）③伤害性感受器（nociceptor）④电磁感受器（ele
ctromagneticreceptor）⑤化学感受器（chemoreceptor）二、感觉传导通路（一）本体感觉传导
通路1.意识性本体感觉传导通路第1级神经元的胞体在脊神经节内，周围突分布于肌、腱、关节和皮肤的感受器，中枢突形成薄
束或楔束。第2级神经元束核和楔束核发出纤维绕过中央灰质的腹侧形成内侧丘系，进入第3级神经元丘脑的腹后外侧核，发出的纤维经内囊后脚投
射到中央后回的中、上部和中央旁小叶的后部以及中央前回。2.非意识性本体感觉传导通路（1）躯干（除颈部外）和下肢的本体感觉
第l级神经元为脊神经节细胞，其周围突分布于肌、腱、关节的本体感受器，中枢突经脊神经后根的内侧部进入脊髓，终止于第2级神经元
C8～L2节段胸核和腰骶膨大第V一Ⅶ层外侧部，由胸核和腰骶膨大2级发出的纤维进入旧小脑皮质。（2）传导上肢和颈部的本体感觉：第2
级神经元颈膨大部第Ⅵ、Ⅶ层和延髓的楔束副核发出的第2级纤维进入小脑皮质。。（二）痛-温度和粗略触觉传导通路1．躯干
、四肢的痛、温度和粗略触觉传导通路第1级神经元的胞体在脊神经节内，其周围突分布于躯干和四肢皮肤内的感受器。传递痛、温
度觉的中枢突经后根外侧部进入脊髓的背外侧束，然后终于第2级神经元。传递粗略触觉的中枢突经后根内侧部进入脊髓后索，上升1～2节段后，
终于第2级神经元。第2级神经元脊髓第Ⅰ、Ⅳ和V层发出第2级纤维组成脊髓丘脑束，终于背侧丘脑的腹后外侧核。第3级神经元丘脑的腹后外侧
核，发出的纤维经内囊后脚，投射到中央后回中，上部和中央旁小叶的后部。2．头面部的痛、温度和触觉传导通路第1级神经元
三叉神经节，其周围突分布于头面部皮肤以及口、鼻腔粘膜的各种感受器，中枢突经三叉神经根入脑桥。其中传递痛、温度觉的纤维止于三叉神经脊
束核。传递触觉的纤维终止于三叉神经脑桥核。第2级神经元三叉神经脊束和脑桥核发出纤维经交叉后，组成三叉丘系，伴随内侧丘系上升，止于第
3级神经元丘脑的腹后内侧核，自处发出的第三级纤维经内囊后脚，投射到中央后回的下部。（三）视觉传导通路和瞳孔对光反射通路1
.视觉传导通路视网膜神经部中层的双极细胞为第1级神经元，最内层的节细胞为第2级神经元，其轴突在视神经盘处集合形成
视神经。进入颅内形成视交叉后延续为视束，向后终止于第3级神经元外侧膝状体。由外侧膝状体核发出纤维组成视辐射经内囊后肢投射到枕叶视
区皮质产生视觉。2．瞳孔对光反射通路视网膜－视神经－视交叉－两侧视束－上丘臂－顶盖前区－两侧动眼神经副核－动眼神经－
睫状神经节－节后纤维－瞳孔括约肌收缩－两侧瞳孔缩小。（四）听觉传导通路第1级神经元为蜗神经节内的双极细胞，其周围
突分布于内耳的螺旋器，中枢突组成蜗神经，与前庭神经一道入脑，止于蜗腹侧核和蜗背侧核。第2级神经元位于蜗腹侧核和蜗背侧核，发出纤维大
部分在脑桥内形成斜方体并交叉至对侧，形成外侧丘系止于下丘。第3级神经元位于下丘，其纤维经下丘臂止于内侧膝状体。第4级神经元位于内侧
膝状体，发出纤维组成听辐射，经内囊后肢止于听区颞横回。（五）平衡觉传导通路第1级神经元为前庭神经节内的双极细胞，其周围
突分布于内耳半规管的壶腹嵴及前庭内的球囊斑和椭圆囊斑，中枢突组成前庭神经，与蜗神经一道入脑，止于前庭神经核群。由前庭神经核群发出的
第2级纤维向大脑皮层的投射路径尚不清。由前庭神经核群发出的纤维参与眼肌前庭反射、转眼-转头的协调运动、姿势反射及平衡调节。第二
节感觉障碍的临床分类和分型（一）刺激性症状1．感觉过敏（hyperesthesia）2．感觉倒错（dysesthesi
a）3．感觉过度（hyperpathia）4．感觉异常（paresthesia）5.感觉错位（alloesth
esia）6．疼痛（pain）（二）抑制性症状1.感觉缺失（anesthesia）2.感觉减退（hypoe
sthesia）二、感觉障碍的分型及特点（一）周围神经型感觉障碍1．末梢型：出现对称性四肢远端的各种感觉障碍，越向远端越
重，呈手套、袜筒型，伴相应区运动及自主神经功能障碍。2．神经干型：周围神经某一神经干受损害时，其支配区域的各种感觉呈条、块状障碍
。3．后根型：某一脊神经后根或后根神经节受害时，在其支配的节段范围皮肤出现带状分布的各种感觉减退或消失，并常伴有放射性疼痛，即神
经根痛。（二）脊髓型感觉障碍1．脊髓横贯性损害：受损节段平面以下的各种感觉缺失或减退。2.脊髓半切综合征（Brown-Seq
uardsyndrome）：受损平面以下同侧深感觉障碍，对侧痛、温度觉障碍。3．后角型：出现分离性感觉障碍，即节段性分布的痛觉
、温度觉障碍，深感觉和触觉存在。（三）脑干型感觉障碍1．分离性感觉障碍：延髓旁正中部病变损伤内侧丘系时，出现对侧肢体的深感觉
障碍和感觉性共济失调，而无痛觉、温度觉感觉障碍。2．交叉性感觉障碍：病变累及延髓外侧部，出现病变对侧肢体的痛觉、温度觉障碍和病灶
同侧的面部感觉障碍。3．偏身感觉障碍：脑桥和中脑损害时，出现对侧偏身和面部的各种感觉缺失，一般伴有病变同侧颅神经运动障碍。（
四）丘脑型感觉障碍1．偏身感觉障碍：以肢体重于躯干，上肢重于下肢，肢体远端重于近端，深感觉受累重于浅感觉为特征。2．丘脑痛：在
感觉的部分恢复过程中，出现对侧偏身自发的、难以忍受的剧痛，以定位不准、性质难以形容为特征。3．感觉过敏或倒错。4.其他症状：丘
脑病变时，常累及其邻近结构而发生其他症状。（五）内囊型感觉障碍特点为肢体重于躯干、肢体远端重于近端、深感觉受累重于
痛、温觉。常合并运动、视纤维的受累，表现为“三偏”，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。（六）皮质型感觉障碍1．局限性感觉性癫痫
2．偏身感觉障碍：往往累及对侧身体的某一部分，称为单肢感觉障碍。该型感觉障碍上肢比下肢重，远端重于近端部位，上肢的尺侧和下肢的
外侧常较明显。3．感觉忽略第三节躯体感觉的检查和评定一、评定设备、感觉评定适应证及禁忌证（一）感觉评定的设备
1．大头钉若干个（一端尖、一端钝）。2．两支测试管及试管架。3．一些棉花、纸巾或软刷。4．4～5件常见物：钥匙、钱币、铅
笔、汤勺等。5．感觉丧失测量器，或心电图测径器头、纸夹和尺子。6．一套形状、大小、重量相同的物件。7．几块不同质地的布。8
．音叉（256Hz）、耳机或耳塞。（二）躯体感觉评定的适应证和禁忌证1．适应证（1）中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓
损伤或病变等。（2）周围神经病变：如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害等。（3）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。（4）缺血或营养代谢
障碍：糖尿病、雷诺现象（雷诺病）、多发性神经炎等。2．禁忌证意识丧失者。二、评定方法（一）浅感觉检查1．触觉：用
棉签或软毛笔轻触患者的皮肤，让患者回答有无一种轻痒的感觉或让患者数所触次数，每次给予的刺激强度应一致，但刺激的速度不能有一定规律。
2．痛觉：以均匀的力量用针尖轻刺患者需要检查部位的皮肤，让患者指出受刺激部位。3．温度觉：用分别盛有冷水或热水的试管两支，交替
、随意地接触皮肤，试管与皮肤的接触时间为2～3s。4．压觉：检查者用大拇指用劲地去挤压肌肉或肌腱，请患者指出感觉。（二）深感
觉检查1．运动觉：检查者轻轻握住患者手指或足趾的两侧，上下移动5°左右，让患者辨别移动的方向。2．位置觉：将其肢体放一定的位置
，然后让患者说出所放的位置；或嘱患者用其正常肢体做与病侧肢体相同的位置。3．振动觉：将每秒震动256次的音叉放置患者身体的骨骼突
出部位询问患者有无振动感和持续时间。（三）复合感觉（皮质感觉）检查1．皮肤定位觉：用棉花签、手指等轻触患者皮肤后，由患者指出刺
激的部位。2．两点辨别觉：是区别一点还是两点刺激的感觉，两点须同时刺激，用力相等。3．实体觉：嘱患者闭目，将一熟悉的物件放于患
者手中，嘱其抚摸以后，说出该物的属性与名称。4．图形觉：用手指或其他东西在患者皮肤上划一几何图形或数字，由患者说出所写的图形或数
字。5．其他大脑皮质感觉：通常大脑皮质感觉检查还包括重量识别觉（识别重量的能力）以及对某些质地（如软和硬，光滑和粗糙）的感觉。
三、躯体感觉检查和评定的注意事项（一）检查感觉功能时，患者必须意识清醒。（二）检查前要向患者说明目的和检查方法以充分取得患者合
作。（三）检查时注意两侧对称部位进行比较。（四）先检查浅感觉，然后检查深感觉和皮质感觉。（五）根据感觉神经和它们所支配和分布
的皮区去检查。（六）先检查整个部位，如果一旦找到感觉障碍的部位，就要仔细找出那个部位的范围。（七）如有感觉障碍，应注意感觉障
碍的类型。第四节疼痛的评定一、疼痛的分类（一）ICF国际功能、残疾和健康分类1．全身性疼痛2．身体单一部位疼痛
：包括头和颈部疼痛、胸部疼痛、胃和腹部疼痛、背部疼痛、上肢疼痛、下肢疼痛、关节疼痛、其他特指的身体单一部位疼痛、身体单一部位疼痛未
特指。3．身体多部位疼痛4．生皮节段辐射状疼痛5．节段或区域上辐射状疼痛6．其他特指或未特指的痛觉7．其他特
指的感觉功能和疼痛8．感觉功能和疼痛未特指其他特指的身体单一部位疼痛等（二）根据临床症状疼痛分类1．中枢性疼痛例如丘脑
综合症、幻肢痛。2．外周性疼痛（1）内脏痛：胆囊炎、胆结石、肾结石、消化性溃疡、冠心病等；（2）躯体痛：深部肌肉、骨、关节、
结締组织的疼痛以及浅部的各种皮肤疼痛等。3．心因性疼痛癔病性疼痛、精神性疼痛等。（三）根据疼痛的持续时间分类1．急性疼
痛：1个月以内。2．慢性疼痛：6个月以上。3．亚急性疼痛：介于急性疼痛和慢性疼痛之间约3个月。4．再发性急性疼痛：数月或数年
中不连续的有限的急性发作。二、常用的评定方法（一）压力测痛法1．压力测痛法适用于肌肉骨骼系统疼痛。2．评定方法
找准痛点将压力测痛器的探头对准痛点逐渐施加压力并观察和听取评定者反应，记录被评定者诱发疼痛第一次出现所需的压力强度和最高疼痛耐受限
度所需的压力强度。3．注意事项（1）合适体位以提高检查准确性。（2）测痛器探头须平稳地放在待测部位。（二）45区体表面
积评分法1．45区体表面积图：将人体表面分成45个区域，每个体表区域内标有该区的代码。该法适用于疼痛范围相对较广的被评定者如颈痛
、腰痛及肌筋膜痛等，但不能用于精神病人疼痛评定，也不适用于头痛评定。2．操作方法和评分标准（1）标出部位：准备45区体表
区域图，让被评定者根据自身疼痛实际情况用不同颜色或符号在相应区域标出自身疼痛的部位。（2）颜色或符号意义：不同颜色或不同符号表示
不同的疼痛强度。（3）区域的评分：每个区无论大小均定为1分，其余为0分。总评分反映疼痛区域的数目，最后计算出被评定者的疼痛所占体
表面积的百分比。（4）注意事项1）评定之前，应对被评定者做详细的说明检查步骤。2）老年人评定时需耐心，结果应结合临床判
断。3）被评定者的情感和疾病长期性等因素可影响皮肤疼痛区域的涂盖。（三）视觉模拟评分（VAS）1．直线法：被评定者根据自
己的实际感觉在直线上标出疼痛的程度表。2．数字评分法（NRS）：以无痛的0的11个点来描述疼痛强度，0表示无疼痛，10表示最剧烈
的疼痛。3．注意事项1）间歇评定。2）周期性动态评分不宜过度频繁。3）病人自控丧失和焦虑可加重疼痛感觉影响评分结果。（
四）口述分级评分法（VRS）1．疼痛评价4级评分法：0为无痛；1～4级为轻度疼痛；5～6级为中度疼痛；7～10级为重度疼痛。2
．注意事项1）等级的划分常常是取决于病人自身的经验。2）在采用不同的口述评分法时结果难以相互比较。3）该方法仅能为疼痛感觉程
度提供级别次序。4）对细微感觉变化不敏感且易受情感变化的影响。5）不同性质疾病对评分结果有影响。（五）简化McGill疼痛
问卷（SF-MPQ）SF-MPQ疼痛问卷在临床应用上具有简便、快速等特点适用于对疼痛特性进行评定的评定者和存在疼痛心理
问题者。（六）疼痛日记评定法1．适用范围：适用对疼痛发展过程的评定，特别适于癌性疼痛的镇痛治疗应用。2．评定记录：由评定者
、评定者亲属或护士记录。以日或小时为时间段记录与疼痛有关的活动、使用药物名称及剂量、疼痛的强度等。疼痛强度用0～10的数字量级来表
示。睡眠过程按无疼痛记分。3．注意事项：不宜过度频繁。（七）Oswestry功能障碍指数疼痛与失能的关系密切，有
必要对疼痛及其相应的失能情况进行评定。通常采用专门的评定量表如Oswestry腰痛失能指数评定量表，采用6级分级法（1．无痛；2．
轻度痛；3．中度痛；4．严重痛；5．剧烈痛；6．难以忍受的痛），累加各项之和记分。（八）疼痛行为记录评定是为一种
系统化的行为观察，通过观察评定者疼痛时的行为提供有关的失能量化数据。如六点行为评分法（BRS-6）将疼痛分为6级，每级定为1分，从
0分（无疼痛）到5分（剧烈疼痛无法从事正常工作和生活）。（九）小儿疼痛的评定一般采用行为评定法，如对婴儿的声音、
面部表情、身体活动等进行观察评定。生理学疼痛测试法如利用疼痛时的生理干扰现象及在组织损伤时出现或伴有的行为改变作为指标以及视觉模拟
评分等方法。第五节儿童听力评估和测试一、不同年龄儿童对声刺激的反应能力二、听力残疾的筛选和评估方法（一）新生
儿听力筛选1.听性反射观察：惊吓反射、听睑反射、唤醒反应。2.客观行为观测：摇篮测听图、Linco-Benett新生儿听性
反应摇篮筛选。3.客观生理测试（二）婴幼儿（O－6岁）行为测听1.0～6月：主要采用行为观察测听法。2.6月～2岁
：声定位反应测试、条件定向反射测听。3.3～6岁：有奖强化操作性条件测听、游戏测听。（三）言语测试：同韵字画片试验、多
选择图片试验。（四）客观听功能测试：听性脑干反应、耳声发射和声导抗测试。第六节视功能诊断和评定方法一、视功能检
查和评定（一）视力检查1.年龄0～<12个月（1）诊断方法：用手电筒照射或用玩具逗引小儿，注意避免强光刺激。（2）
判定标准：如婴幼儿有瞬目反射，或能注视、追随测试目标，则属非盲；如眼睛不能注视、追随目标，或同时有眼部外观异常，则定为盲。此年龄段
小儿只判定盲与非盲，属定性检查，需要耐心和仔细观察。2.年龄12个月～<24个月（1）滚球试验法：应用直径约4.5cm白色
乒乓球和直径分别为1.9cm、0.95cm、0.32cm的3个白色小球进行测试。（2）彩珠试验法3.年龄2～
<3岁（1）诊断方法：使用儿童图形视力表（具体参见标准对数视力表的检查方法）或滚球试验法。（2）判定标准：使用儿童图形视力表以
其上标明的视力为准；滚球试验法如前所述。4.年龄3～<7岁（1）诊断方法：使用儿童图形视力表或标准对数视力表。（2）判定标
准：以视力表上标明的视力为准。5.年龄7～岁诊断方法和判定标准：使用标准对数视力表。（二）视野检查7岁以上人
群视力在非视力残疾范围而又怀疑其视野半径小于10°,应进行视野检查，双眼分别进行检查。1、双眼视野半径<5°，不论其视力如何，为
视力残疾一级；2、如至少有一眼视野半径<10°，不论其视力如何，为视力残疾二级；3、如至少有一眼视野半径≥10°，则为非视力残疾的视野。（三）对无法配合视功能检查者处理原则上由眼科医生根据被检者既往史、检查结果和视觉行为能力等情况进行综合判断。谢谢！定位反应灵敏5定位反应建立发育较好，并开间接转向下方声源4开始出现水平声定位，眼或头转向声源3停止运动状态2反射性反应（有可能被抑制）1反射性反应一听睑反射、惊吓反射、全身运动0对声音的反应月龄应用条件反射测听可获可靠听觉阈值36根据名称可指出熟悉的图画，有可能行游戏测听24根据名称可按出熟悉的物体（如玩具马、狗．、飞机等）21认识身体的部位或一些物品（如鼻、耳、鞋、帽等）18对简单语言有反应（期对自已名字、再见，找妈妈等）12对声音的反应月龄0.30.320.10.95cm0.051.9cm0.024.5cmE字视力表滚球直径 |
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