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? 作者：上海第二医科大学附属瑞金医院 张维忠 来源：心在线官方微信（ID:xinzangzaixian）授权发布 高血压合并糖尿病，也就是我们常说的“高伴糖”，是目前心血管一级预防领域的最危险人群。4月11日，在南方会“合理用药”论坛上，上海瑞金医院张维忠教授讲解了高血压合并糖尿病者控制心血管危险因素的基本药物配置。 “‘高伴糖’患者的心血管疾病危险较普通人群增加4倍以上，较单纯高血压或糖尿病患者也更高，”张维忠教授指出，“值得注意的是，不同人群的心血管事件谱也不相同，单纯高血压主要是脑卒中，‘高伴糖’则主要是冠心病。” 目前的研究结果显示，单一控制心血管危险因素（如血压、血糖、血脂）只能改变“中间指标”，不能达到降低心血管风险的目的。以血糖控制为例，基于5个临床试验（UKPDS、PRO-active、ADVANCE、VADT、ACCORD）的荟萃分析结果表明，单纯降低血糖对总死亡率几乎不产生明显影响。 因此，张维忠教授强调，面对“高伴糖”人群，我们有必要把握如下两个观念：1.多种心血管危险因素的综合控制（包括血糖、血压、血脂）；2.多种病理生理机制和环节协同干预，这也是“高伴糖”人群主要的治疗对策，有待进一步发展完善。 在危险因素的控制方面，国内外都已经取得了一定程度的进展： 降糖，90年代的UKPDS利用二甲双胍等控制血糖，可降低心血管风险12%； 降压，众多临床试验证实，根据基础血压水平和血压下降的程度不同，可以降低20%~40%的心血管风险； 降脂，一级预防试验主要以辛伐他汀为主的HPS和以阿托伐他汀为主的CARDS，所有的心血管事件分别下降27%和37%，下降程度主要取决于LDL-C的下降程度。 综上所述，“高伴糖”人群控制心血管危险因素的基本药物配置必须选择有证据且能有效降低心血管疾病风险的措施。丹麦的Steno-2研究是“高伴糖”人群多种心血管危险因素综合干预取得效果的最典型例子，研究通过各种危险因素的强化达标，4年心血管风险下降50%，持续随访观察心血管管风险的降低进一步增大。 因此，张维忠教授建议，在众多的降压药物中，应该选择具有靶器官保护作用的药物。根据各国高血压指南的推荐，首选RAAS系统抑制剂，尤其是血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）。纳入众多研究的荟萃分析证实，ARB可以减轻左心室肥厚，减少蛋白尿和微量蛋白尿，同时对糖代谢影响小，有助于减少新发糖尿病。 最后，张维忠教授表示，“高伴糖”人群控制心血管危险因素必须强调协同干预，他给大家推荐了一款“最佳基本药物配置”处方：ARB+他汀+二甲双胍。
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