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作者：陈培 来源：“海上柳叶刀”公众号（本文转载已获该平台授权） 每周一下午，是我的专家门诊。这次的门诊，我接待了一位特殊的病人。 这位中年男子由家人陪同，满脸焦急。“陈医生，您好，这是我的片子，请帮忙看看。” 虽然此前已经人介绍，对这位患者的基本情况有所了解。但真正看到片子时，病情还是远远超出了我的预期。 这是一个位于右肝VII段，直径约12厘米的巨大肿瘤（刀先生注：右肝VII段位于右肝最深处，靠近下腔静脉和脊柱；另我查了下，正式比赛男子铅球的直径11-13厘米，各位可据此类比）。 经查，这位患者的肝脏总体积为1500立方厘米，左叶314立方厘米，右叶1193立方厘米，其中病灶就有340立方厘米。由于肿瘤巨大，从片子上看，它的膨胀性生长已经将周围的较大血管推开，甚至压迫了一些主要血管，包括肝右静脉，肝中静脉和门静脉右支。 诊断很明确，难在治疗方案的选择。最简单的方法就是做个介入，既完全符合治疗原则，又风险小；但肝肿瘤外科医生都知道，介入不一定达到根治；手术切除的效果才是最好的。 为了争取最好的疗效，我们商定在和家属充分沟通的前提下，争取手术治疗这位病人。 手术的难度在于：如果单纯保留左半肝，肝脏体积不够，术后可能发生肝功能衰竭（这是致命的）。按照病人的体重测算，至少要保留560克肝脏，如果肝硬化严重的话，还需要保留更多。 实际情况怎么样呢？术前测得的左半肝只有300克，所以手术成功和手术安全的关键在于必须保留右后叶，而保留右后叶的关键又在于保留肝右静脉，从片子上看，肝右静脉紧贴着肿瘤，而且被压迫得几乎看不见。 手术是可行的，但是会有相当风险——综前所述，风险在于既要完整切除肿瘤，又绝对不能损伤肝右静脉，否则后果不堪设想。作为主刀医生，我必须充分评估手术的风险。 三天之后，经过充分的准备，这位患者的手术如期进行。开腹、游离肝脏，一切井井有条，几乎没有出血；划定切线，缝合切缘，控制肝门，开始切除肝脏肿瘤了。 在第一助手的配合下，我干净利落的切下了完整的肿瘤；取出肿瘤后，肝右静脉就在眼前，主干完整，分支在不停的流血。要知道肝右静脉是直通下腔静脉的，而下腔静脉是人体最大的血管，一个小小的破口，一分钟出1000毫升的血是很容易的事。 要保留肝右静脉，唯一的办法就是用5-0的prolene线（刀先生注：一种比头发还细的无创伤血管缝线）缝合那几个小小的破口，看都看不清，缝起来的难度可想而知。终于，破口缝住了，血止住了。 余下的肝脏颜色红润。这说明血流通畅，肝右静脉保住了，病人的安全有保证了，手术成功了！ 持续地高度紧张，让我的胃有些抽搐，隐隐作痛。 手术中病人出血较多。术后，我请求血库再给2个单位（刀先生注：1个单位含血球150毫升，血浆100毫升）的血制品。经验告诉我，血液对于病人的恢复极为重要，除了量补足，时间也是越早越好。 直到血液输进病人体内，病人生命体征稳定了下来，我才离开手术室。 术后第二天，我一早去看病人。他表情很轻松，脸色也很红润，完全不像刚刚经过一场惊险的大手术。他觉得一切都很顺利。 是呵，一场成功的手术之后，病人往往并不知道手术过程中的艰难甚至突发险情，以及医生因此必须承担的风险和压力。 从医有风险，手术更需谨慎。在高压和风险之下说服病人选择最好的治疗方案，是这个职业的题中应有之义。 |
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