紫癜论治心得　魏怀其

 

摘要目的：临床上通过中医辨证对难治性、反复性紫癜的治疗经验。方法，结合现代医学先进设备诊断治疗，应用中医理法方药，整体和微观辨证结合治疗方法结论 采用中西医结合方法，根治紫癜病的发生。

关键词：紫癜 中医辨证论治

 

祖国医学认为，紫癜属中医学的“紫斑”、“肌衄”、“葡萄疫”等范畴，多见于过敏性紫癜、单纯性紫癜、血小板减少性紫癜等。多因外感疫毒，入里化热，迫血妄行；或误食鱼腥，转为热毒，损伤脉络；或劳倦内伤，脾虚失统，血溢脉外；或先天不足，肝肾阴虚则虚火动血，脾肾阳虚则统摄无权，从而发为紫斑。《医宗金鉴》载：“感受疫疠之气，郁于皮肤，凝结而成，大小青紫斑点。”对于紫癜的形成原因，中医认为除“血热妄行”外，多存在“瘀”的现象。紫癜乃皮肤出血，其实为“离经之血”，即为瘀血，瘀血不仅阻碍新血化生，且可致经络瘀阻，而致新血难安，从而加重出血。唐容川说：“故凡吐衄，无论清凝鲜黑，总以去瘀为先。”把活血化瘀放在治疗血证的首位。《医林改错》提出“血受热，则煎熬成块”的理论，从而把血热与血瘀联系在一起。故治疗紫癜，采用凉血活血法，有了明确的理论基础。廊紫癜的病因病理包括：感受外邪：素体气虚，卫表不固，复因风寒暑热燥湿或疫疠温毒之邪袭表，留于肌腠，郁而化火，灼伤血络；或湿热交蒸，损伤脉络；或邪毒化热化火，入营动血；或阴虚血分伏火之躯，复感风热燥暑，内外合邪，风火相煽，灼伤血络，迫血外溢。内伤药食：饮食不慎或服药不慎，损伤脾胃，运化失职，水湿内停，郁而化热，或与药毒相搏；湿热交蒸，损伤血络；或药食不当，损伤脾气，统摄无权，血溢脉外；或饮食不洁，诸虫感染，留于中焦、阻碍气机，损伤脾胃至气虚不摄或湿毒交蒸而伤络。瘀血阻络：久病入络，或血证留瘀体内，或虫阻气机，气滞血瘀、均可致脉络瘀阻，血不归经而外溢。邪热伤络，或气不摄血则肌肤紫斑；邪滞中焦，气滞血瘀，气机不通则腹痛；湿毒、风热之邪或瘀血流于关节则关节肿痛；若邪气流注下焦，则膀胱气化失常而为癃闭、关格，上攻清窍则可致昏迷，是为危候。

西医诊断

一、临床表现

一般起病较急，大多以皮肤紫癜为首发症状。

（１）皮肤型　皮肤紫癜对称分布，常见于四肢，尤其是下肢伸侧及臀部，少见于颜面及躯干，分批出现，大小不等，可略高出皮面，呈紫红色，压之不褪色。常反复出现，可伴荨麻疹、血管神经性水肿、多形性红斑等，少数有瘙痒感。

（２）关节型　除皮肤紫癜外，并见关节肿痛，以膝、踝、腕关节为多，可单发或多发或游走性，甚者可有关节腔积液。

（３）腹型　除紫癜外，尚有腹痛或其他胃肠道症状，如恶心呕吐、腹泻或便秘，甚则呕血、便血等，常表现为脐周和下腹部，甚至全腹部绞痛，但压痛较轻，无反跳痛，多无腹肌紧张。可反复发作。

（４）肾型　除紫癜外，尚有肾炎表现，如蛋白尿、血尿和管型尿，甚至少尿、浮肿、高血压等。一般较快恢复，或持续数月至数年。少数转为慢性肾炎。

（５）混合型　除皮肤型外；尚有上述两型以上并存者。

二、实验室及其检查：

1、出血、凝血时间、血小板功能、血块回缩时间均正常；骨髓象大致正常。

2、外周血象白细胞计数轻至中度增加，可伴嗜酸性粒细胞增多；血小板计数正常。

3、毛细血管脆性试验：约半数患者阳性。

4、血清IgG：约半数患者增高。

5、尿素氮及肌酐：肾功能不全时增高。

6、尿液分析：肾脏受累时可见蛋白、管型及红细胞。

鉴别诊断

一、特别在紫癜出现前见腹痛、关节痛、便血、小便异常者，应注意与下列疾病鉴别：

1、 与血小板减少性紫癜鉴别。

2、 腹型需与急腹症作鉴别。

3、关节型应与风湿性关节炎相鉴别。

4、肾病型应与其他肾病鉴别。

危重指标

1、合并中枢神经系统出血者。

2、出现急性肾功能衰竭者。

3、合并视网膜出血者。

4、合并心脏、肺系损害，如心肌梗塞、肺出血、喉头水肿者。

一、西医治疗

(１)治疗原则 去除病因，抗过敏，加强对症支持疗法。

(２)治疗措施

1、去除病因：如控制感染，驱除寄生虫，避免接触过敏性物品，包括过敏性药物和食物等。

2、抗组胺药物：可用苯海拉明、扑尔敏、非那根、克敏能、敏迪等口服，或用10%葡萄糖酸钙10ml加 50%葡萄糖注射液，静脉缓慢注射等。

3、皮质激素：能抗过敏及改善毛细血管通透性，对本病的腹痛、胃肠出血、关节痛及水肿疗效显著，但不能防止肾病和复发。常用强的松每日每公斤体重1mg-2mg，顿服或分次口服。重症可用氢化可的松或地塞米松静脉滴注。

4、免疫抑制剂：对于症状较重，病程较长，皮质激素疗效不佳，特别是出现肾病综合征者疗效较好，若与皮质激素合用疗效可能提高。常用环磷酰胺，每日每公斤体重2mg-3mg，静脉滴注，每日或隔日一次，起效后改口服；或用硫唑嘌呤，每日每公斤体重2mg-3mg，静脉滴注，分2次-3次口服，有效后减量至每公斤体重0.5mg-1mg维持，均宜连用数周，并根据血象变化调整剂量。

5、其他药物：止血敏、安络血、维生素C、路丁等可降低毛细血管通透性，能减轻出血倾向，可选用。

6、封闭疗法：可用普鲁卡因每日每公斤体重3mg-5mg，皮试阴性后，加入5%葡萄糖液500ml中静脉滴注，每日1次，连用7天-10天为1疗程。

二、中医治疗

(１)证候特征

本病一般起病较急，但可反复发作。风热伤络者见起病急，紫斑色红，高出皮面，此起彼伏，有瘙痒感，可伴发热微恶寒，或咽痛腹痛，关节游走疼痛，舌尖边红，苔薄黄，脉浮数等风热袭表证；湿热蕴结者起病较缓，见皮肤紫斑，伴关节肿痛灼热，肢重疲乏，脘腹闷痛，纳呆口腻，或身热不扬，尿黄，便秘或溏而不爽，苔黄腻等湿热内阻证；热盛迫血者起病急，见紫斑色鲜红或深红，可伴鼻衄、尿血、便血等，或身热夜甚，口渴，小便短赤，舌红绛等血热妄行证；阴虚火动者起病较缓，紫斑时作时止，色鲜红，或有鼻衄、尿血、五心烦热、潮热盗汗，腰膝酸痛，舌红苔少，脉细数；气虚不摄者，病程较长，紫斑色淡红，遇劳则发，面色苍白，神疲乏力，纳差便溏，舌淡胖有齿印，苔白，脉细弱；瘀血阻络者病程较长，反复发作，紫斑色紫暗或色紫红，关节痛，肌肤甲错，唇甲紫暗，舌紫暗，脉细涩或弦涩。

(２)治疗要点

本病以热证实证为多，或虚实夹杂证，属虚证者少见。故治疗应以祛邪为主，清热解毒，凉血祛风是为基本治法。挟风者佐以祛风，挟湿者兼以化湿，挟瘀者并以祛瘀，虚火者滋阴以配阳，气虚者益气以摄血，随证治之。

(３)分型治疗

1、风热伤络

主证：起病较急，病程较短，紫斑色鲜红或紫红，高出皮面，此起彼伏，皮肤瘙痒或有风团，或发热微恶寒，或咽痛，腹痛肠鸣，关节游走性疼痛，或尿血、便血，舌边尖红，苔薄黄，脉浮数。

治法：清热解毒，凉血祛风。

处方：银翘散合消风散。常用药：银花、连翘、竹叶、牛蒡子、荆芥、防风、生地、蝉蜕、通草、甘草、仙鹤草、侧柏叶、紫草、柴胡、黄芩。

2、湿热蕴结

主证：皮肤紫斑，色紫红或暗红，头身困重，关节肿痛灼热，脘腹闷痛，纳呆口腻，便秘或溏而不爽，小便色黄，口干喜热饮，舌红苔黄腻，脉濡数。

治法：清热祛湿，化瘀通络。

处方：四妙散合槐角丸。常用药：苍术、黄柏、苡仁、川牛膝、槐花、地榆、防风、枳壳、桑枝、紫草、茜根、滑石、大蓟、小蓟、白癣皮、地肤子、土茯苓。

3、热盛迫血

主证：起病较急，紫斑色鲜红或深红，可伴鼻衄、尿血、便血等，或身热夜甚，心烦面赤，不寐梦多，小便短赤，舌红绛，苔黄燥，脉细弦数。

治法：清热解毒，凉血化瘀。

处方：清营汤或犀角地黄汤。常用药水牛角、生地、丹皮、丹参、玄参、银花、连翘、竹叶、通草、紫草、川连、赤芍。

4、阴虚火动

主证：起病较缓，紫斑时现时退，色鲜红，或有鼻衄，尿血，头晕耳鸣，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸痛，舌质红，苔少，脉细数。

治法：滋阴清热，凉血消斑。

处方：茜根散合二至丸。常用药：茜根、生地、阿胶、鸡血藤、知母、黄柏、地骨皮、丹皮、女贞子、旱莲草、紫草、侧柏叶。

5、气不摄血

主证：病程较长，紫斑色淡红，遇劳则发，面色苍白，神疲乏力，纳差便溏，舌淡胖有齿印，脉细弱。

治法：健脾益气，养血摄血。

处方：归脾汤。常用药：黄芪、党参、白术、当归、茯苓、侧柏叶、红枣、鸡内金、枳壳、甘草、紫草、茜根、乌贼骨、三七、棕榈炭、血余炭、升麻。

6、瘀血阻络

主证：紫斑色暗红或紫暗，反复发作，病程较长，关节疼痛，肌肤甲错，唇甲、眼眶暗黑，舌紫暗，脉细涩或弦涩。

治法：活血化瘀，祛风解毒。

处方：桃红四物汤合失笑散。常用药 桃仁、红花、川芎、赤芍、鸡血藤、丹皮、丹参、蒲黄炭、侧柏叶、仙鹤草、益母草、三七、花蕊石。

临床体会

1、本病主要见于儿童及青少年，起病前1周-3周常有低热、头痛、咽痛、疲乏纳呆、全身不适症状。大多数患者以紫癜为首发症状，但发热、腹痛便血、血尿、血管神经性水肿、荨麻疹等亦可作为首发症状。若起病未见紫斑或皮疹者，早期诊断较难，对有关节痛，小便改变，腹痛而体征少者。

2、紫癜性肾炎多为局灶性，合并紫癜者诊断不难，预后多较好；少数为弥漫性肾小球损害，与急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎较难鉴别，必要时可作肾穿刺行病理检查，有助鉴别诊断。

3、本病采用中医中药治疗疗效肯定，但一般起效较慢，若能配合西药治疗，则既可发挥中药治本抗病毒、调节免疫失衡之特长，又可减轻西药激素或免疫抑制剂之毒副作用。

4、必须强调去除病因的重要性，病因不除，将导致病情反复发作。病因之中，又以感染，特别是上呼吸道感染占首位；其次是食物，如牛奶、蛋类、鱼虾、豆类、蟹、香菇等品，若考虑为过敏因素，在彻底治愈本病前，应当禁食。

5、紫癜属祖国医学血证、斑疹等范围，其病机主要为：风热袭表，络伤血溢；湿热交蒸，损伤脉络；热毒内盛，迫血妄行；阴虚火旺，灼伤血络；气虚不摄，血溢脉外；瘀血阻络，血不归经。其中风热伤络、湿热内蕴、瘀血阻络者属实证，阴虚火动，气虚不摄者属虚证，临床常有交叉、兼夹，必须分清主次，随证施治。一般来说本病属实属热者占多数，属虚占少数，故清热解毒、凉血祛风为常用治法，对于皮肤型、关节型、腹型患者，可以中医为主辨证治疗；肾型者可考虑中西医结合；合并肾功能不全或中枢神经系统出血等危重症者，宜中西医两法救治。

6、急性期，外感邪毒入里或误食鱼腥厚味都可化热而损络动血，离经之血滞留皮下则见紫斑，治当清热解毒，凉血活血，一般选犀角地黄汤即可见效（当然，犀角要以水牛角代替）。因是皮下出血，故选加紫草疗效更显。急性期过后，病情反复发作，久不痊愈者，可因邪热久居，伤及阴血引起，阴虚生内热，虚火亦可损络动血，从而反复发作。此外也有素体阴虚而直接发病的。但临床见到最多的阴虚病人，是西医治疗使用大剂量激素导致的，但不论如何，只要符合阴虚，就当养阴清火。临床所见，不论哪种紫癜，只要有肝肾阴虚体征，养阴清火都可以改善出血症状。我习惯用生地、桑叶、知母、黄柏等坚阴清火，同时加仙鹤草、血余炭补虚止血。对过敏性紫癜则再加蝉蜕、乌梅抗过敏，血小板减少性紫癜再加阿胶、大枣等提升血小板。

7、饮食失节或劳倦内伤可导致脾虚而发病，这也是此病的主要病因之一。脾为气血生化之源，主统血。脾虚失统，则血溢脉外，出血日久，气随血脱，进而加重脾虚失统，故此型多为慢性病，且愈演愈烈，最终气血虚极，甚为危险。补脾不仅可以使统血有力，还可以生气血，逆转恶性发展。对有明显贫血的病人，除健脾之外，还需着重补血，以加速痊愈。

8、脾虚日久易及肾，气虚日久易累阳，此病后期，肾阳不足的并不鲜见。这种情况多见于血小板减少性紫癜，此时病人的骨髓枯竭，生精化血功能减退，造血缓慢，血小板数值难以提升。此时通过益精温阳可以促使骨髓充盈，生精化血恢复生机，从而达到治疗目的。另外病人在激素减量的过程中也易出现阳虚体征，温阳之法更可抵消这些症状。

9、此病终究是血证，络破血溢则为瘀。若瘀血较甚，则可能血壅络破而出血，故瘀血也可能成为此病的病因之一。另外，血瘀也的确存在于整个病程之中。故治此血证，当活血止血。我一般多选仙鹤草、血余炭、三七、藕节来治疗此血证，此四药均可兼职活血，亦有祛旧生新功效。槐花可以增强毛细血管对损伤的抵抗力，降低血管通透性。可用于此病血证。

另外，此病外感乘邪易入里，内虚日久易积浊。邪浊相合，必转热毒，随时可能损络动血，这也是此病易反复发作的原因之一。故还需于方中添加蚤休、甘草等解毒之品。

 

参考文献：

　　殷凤礼.西医内科学.上海出版社，1984.

　　周信有.周信有临床经验辑要 ，中国医药科技出版社 2000。

　　施杞. 中医学家专集 ，人民卫生出版社，1999.