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人人自有定盘针，万化根源总在心。却笑从前颠倒见，枝枝叶叶外头寻。——王阳明 撇去唯物主义与唯心主义的恩怨不谈，换个场景，在疾病面前，似乎每个医生都有自己的「定盘针」。不同症状、体征乃至辅查的组合，在不同医生的眼里不可不谓「根源万化」。 学识、经历使医者们的思维大相迥异，因此面对同一患者时可能会得出完全不同的结论。而临床诊断却万不可凭「心」而论，恰恰与大儒王阳明相左，需从外头找到疾病的枝枝叶叶，然后顺藤摸瓜，由此方能擒得幕后真凶。 具体来说，「枝」对应的是主心骨，某一特定疾病的本质；「叶」则是疾病的外在表象，可以是症状、体征、化验、影像、病理的任意组合。无论是「落英缤纷」，还是「寥寥数叶」，枝就在那里，可以随时「门前老树长新芽」。 就拿甲醇中毒来说，症状可以只是头痛，也可以是视力下降、失明，可以出现瞳孔调节障碍，甚至可以直接出现深昏迷，影像上可以出现双侧外囊对称低信号，血象可以高的离谱，血压可以明显下降，血气分析结果能发现严重酸中毒，这些都是大小不一、颜色各异的「叶」，对应的枝条只有一个：人体摄入甲醇后转化为甲醛和甲酸，后者造成眼、中枢神经系统损害及代谢性酸中毒。 有时候，枝叶并茂，一目了然，这时候诊断就很好下。 年青女性，出现反复癫痫发作、精神行为异常、肌张力障碍等症状，抗癫痫、抗病毒疗效差，B 超提示有卵巢畸胎瘤，MRI 可见双侧海马异常信号，明眼人一看就能考虑到 NMDA 受体相关性脑炎的诊断。 但是有时候，病人及其家属提供的、医生所能看到检查到的，一开始并不是清清楚楚明明白白，而是如「云山雾绕」，难以窥得全貌。这个时候就得依靠医生的临床基本功和经验，努力发掘出「片片叶」，并找出隐藏的枝。 用事实说话： 一患者因「头昏」数月来急诊，接诊医师年资尚浅，问来问去未得要领。仔细一看，患者坐于轮椅，前臂以特定姿势僵立于大腿上较长时间，不能排除帕金森样症状，上前一模，肌张力果然如铅管样。 再一看面相，呆板、迟钝，问起家人，家人诉患者近几月来越发反应迟钝，逐渐不能料理自己的日常起居，后来连行走都困难。接着问家属，患者是否有不自主的「手抖」，有无莫名奇妙的哭笑，患者家属回忆后持肯定态度。 急性加重认知障碍、锥体外系症状、肌阵挛，这些联系在一起，剑指 CJD。再看患者的头颅 MRI，隐约可见双侧额叶皮层异常信号，DWI 上较明显。为求万无一失，让患者去做了个 EEG，可见明显三相波。到此时此刻，CJD 的诊断基本上是板上钉钉了。 当然，神经科高手们或许从 DWI 上就能「一叶知秋」，就如同万绿之中一点红，皮层「花边征」端的是明显不过了。但是有时候了「everybody」，影像也是会「lie」的。不明显的花边征，有时候还真难与伪影相鉴别，何况花边征也不是 CJD 所独有的，这些不再赘述。不把这些「叶」一一拈来，焉能把握住「朊病毒」这一幕后黑「枝」？ 或许，在临床诊断上，医者们需谨记：万化根源不在心，枝枝叶叶外头寻。 本文来自丁香园。 长按图片，可识别二维码，一指加关注 |
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