配色: 字号:
名老中医丁启后临床经验
2015-06-02 | 阅:  转:  |  分享 
  


学术精华



简介

丁氏临证长于妇科,现将他对妇科疾病认识的基本观点和论治的基本思路介绍于后。



一、留得一分阴血尚存一分生机

阴血,乃指肾之阴精,肝之藏血。肾之阴精藏于肾,又曰“真阴”、“元阴”,是人体阴液之根本,对人体的生长发育、生殖起着重要的作用;肝之藏血,为脾胃水谷精微所化生,主于心,藏于肝,统于脾,对脏腑各器官组织起濡养滋润的作用,是人体不可缺少的营养物质;肾精肝血又是相互资生,相互为用,前人有“母实则子壮,水涵则木荣”,“血之源头在于肾”的说法。丁氏认为肾精肝血对女性正常生理活动的产生和维持有着极其重要的作用,而肾精肝血的损亏是导致妇女诸多疾病的根本原因。他提出的“留得一分阴血,尚存一分生机”的主张,是他对女性生理、病理的认识及妇科疾病论治的基本观点。他是基于以下三方面而提出的。

(一)“肾阴肝血”乃为经、带、胎、产、乳重要的物质基础经、带、胎、产、乳为女性主要的生理特征,这些生理活动的产生和正常维持靠肾阴肝血为重要的物质基础。这方面古人论述颇多。如《素问·上古天真论》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长;二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”《类证治裁》曰:“女子属阴,其血如潮,应月之盈亏,有常期者也,故谓之经。”《景岳全书妇人规》云:“女人以血为主,血旺则经调,而子嗣身体之盛衰,无不肇端于此。故治妇人之病,当以经血为先。”《女科折衷纂要》记载:“血之资根在于肾,血气滋生赖于脾,血之藏纳归于肝,三者并重,乃先天之体耳。”《张世医通》曰:“气不耗,归精于肾而为精,精不泄,归精于肝而为血。”《傅青主女科》曰:“经水出诸肾。”《石室秘录》云:“肝为木脏,木生于水,其源从癸。”以上从不同角度说明了“肾藏精,肝藏血”与妇女生长发育、生殖有着极其密切的关系,月经的潮止以肾为主导,并以肾精肝血为物质基础。并阐述了“精血同源”,肾精肝血互为资生,一荣俱荣,一损俱损,同盛同衰,休戚相关。只有阴血充盛,下注冲任,血海盈溢,月经如候。此外古人还有“肾为先天之本”、妇人“以肝为先天”之说。对于这两个“先天”之说,丁氏基本赞同,并同意这样的理解:“肾为先天”是讨论人体生理的普遍规律,“肝为先天”是对妇人生理的特殊规律而言。女子生长发育从青春期到成熟阶段,以肾的作用为主,生育期以肝的作用为主。女子青春期肾气逐渐旺盛,冲任初通,其病证以肾经功能不足为主,而生育期,肾气已旺盛,病证以肝经功能失调为多见,故后世医家把肝提到“先天”位置。正如刘河间曰:“妇人童幼,天癸未行之间,皆属少阴,天癸既行,皆从厥阴论之,天癸既竭,乃属太阴经也。”胎孕与精血的关系亦正如《素问·金匮真言论》云:“夫精者,身之本也。”《普济本事方》曰“男子以精为主,妇人以血为主,男子精盛则思室,女子血盛则怀胎。”吴鞠通这样说:“八脉丽于肝肾,如树木有本也,阴阳交媾,生生化化,全赖于此。”《傅青主女科》记载:“夫胎之成,成于肾之精,而胎之养,养于五脏六腑之血。”又云:“夫妇人妊娠,本于肾气之旺也。肾旺是以摄精,然肾受精而成妊,则肾水养胎……。”这些都说明了妇人摄精成孕,妊后胎儿生长发育全赖肾精肝血之荫养。

至于带下,乃为女子发育成熟,肾气充盛,脾气健运,任脉通畅,带脉健固,阴津布于胞中,由任带约束润泽于阴道产生的无臭无色质粘的体液。任主一身之阴精,为阴脉之海,精血津液均由任脉所司,带为阴津所化。如王孟英曰:“带下乃为女子生而即有,津津常润,本非病也。”如上所述,只有肝血旺盛,精血充足,下注冲任,血海满盈,才下行为月经,孕后经停之血滋养胎儿,产后上行化为乳汁。说明“女子属阴”、“妇人以血为本”、“月经以血为用”。妇女经、带、胎、产、乳这些生理活动的产生与维持无不以肾阴肝血为重要的物质基础。

(二)“伤阴耗血”乃为妇女患病的基本特征丁氏提出“伤阴耗血”乃为妇女患病的基本特征。妇科诸多疾病的发生都与阴血的亏虚有着根本的联系。这主要是女性的生理特点决定的。如《灵枢·五音五味篇》曰:“妇人之生,有足于气,不足于血,以其数脱血也”。又《万氏妇人科》云:“女子气有余,而血不足也。”女子经带胎产乳虽为正常的生理活动,因它们均以阴血为主要消耗来源,故曰“数脱血也”。如月经每月应候,见的是血,胎孕荫养靠的是血,产时流的是血,产后恶露耗的是血,乳汁是阴血上行而化生需的是血。月经的周而复始及胎孕产乳反复的消耗阴血,使妇人具“阴不足而阳有余”的生理特征,在此基础上就易发生以阴血耗损为特点的妇科诸疾。

如在月经病里,因阴血不足,血海空乏,无血可下,可致经少、后期、闭经;如阴虚内热,热扰冲任,迫血下行可致崩漏;阴血不足,胞脉失养致痛经;阴虚阳亢或阴阳失调可致月经前后诸证、绝经前后诸证等病。在《医学正传妇人科》里这样曰:“况月经全赖肾水施化,肾水既乏,则经血日以干涸,以致或先或后,淋漓无时。若不早治,渐而致于闭塞不通,甚则为症瘕血隔劳极之证,不易治也。”这里谈到阴血不足所致的多种月经病。

在妊娠病里,因阴血亏损,胎失所养,致胎元不固可引起胎漏、胎动不安、滑胎、小产、堕胎、胎萎不长、胎死不下等;如阴虚阳亢可致子晕,热极生风致子痫,热移膀胱致子淋,阴虚肺热致子嗽、子。阴血不足致胎孕之病,古人论述颇多,如《校注妇人良方注释》曰:“……阳施阴化,胎孕乃成,血气虚乏,不能荣养,其胎则坠。譬如枝枯而果落,藤萎则花坠。”又《景岳全书·妇人规》曰:“凡胎孕不固,无非气血损伤之病,气虚则提摄不固,血虚则灌溉不周,所以多致小产。

故善保胎者,必当专顾血虚,宜以胎元饮为主而加减用之……肝肾虚而血热者,宜凉胎饮;肝脾虚而血热者,宜固胎煎。”因产时失血过多,亡血伤津可致许多产后病,如产后痉病、产后大便难、郁冒、产后身痛、缺乳,产时产后阴血暴亡可致血枯经闭。因阴血耗损致产后病前人亦有记载。如《金匮要略释义》曰:“新产妇人有三病:一者病痉、二者病郁冒、三者病大便难。……亡血复汗,寒多,故令郁冒。”又曰:“血虚而厥,厥而必冒。”《傅青主女科》曰:“盖新产之妇,血必尽倾,血室空虚,止存几微之气……今气又虚而欲脱,所剩残血,不能归经,而成血晕之证矣。”此外,阴血久伤也可致带下病。如《妇科玉尺》云:“……因血少复亡其阳,故白滑之物下流……或产多之妇,伤血伤液,皆能成带下之疾。”由此可见,阴血虚亏在妇科发病极为广泛,都与妇科发病有着本质的联系。阴血不足的主要临床表现症状有:面色无华、头昏耳鸣、心悸失眠、眼睛干涩、视力减退、五心烦热、潮热盗汗、咽干口燥、腰膝酸软。重者可有肢体麻木或经脉拘急,肌肉动,足痿无力,发落齿摇等,可伴有妇科的月经量少、稀发或闭经,带少或赤白带,胎萎不长、不孕等诸多疾病。

(三)“滋养肝肾,固护阴血”乃为治疗妇科疾病的基本法则根据“阴血亏虚”为妇科发病重要的病理基础,“伤阴耗血”为妇科发病的基本特征,丁氏在调经、种子、安胎、治带中,特别强调“滋养肝肾,固护阴血”为妇科治病的基本法则。在“固护阴血”的同时或益脾、或补肾气、或清热、或潜阳、或止血、或疏肝,常采用的治法有:养血滋阴法、养血益气法、滋阴温肾法、滋阴清热法、滋阳潜阳法、柔肝疏肝法。

1.养血滋阴法:取“精血同源”,“精生于血”的理论。适应于肝血不足,肾阳虚损之经带胎产诸疾,如经少、闭经、不孕等。可伴见头昏耳鸣、心悸失眠、口干咽燥、经色或胎漏下血色淡或色红而量少等症。常用方有调肝汤、保阴煎、归芍地黄汤、左归丸、黑归脾汤、麦门冬汤、当归芍药散等。

2.养血益气法:取先后天精血相互资生,气血相互化生的理论。正如傅青主所云:“脾胃健而生精自易,补脾胃之气与血正以补肾之精与水也。”“脾生化旺盛,肝肾有润泽之机。”此法适用于既有阴血虚亏又有脾气不足的妇科诸疾,如崩漏、带下、经少、经行泄泻、子肿。可伴见面色无华、心悸气短、口干不多饮、神疲纳呆、经色淡红或量多等症。常选用方当归补血汤、参芪地黄汤、圣愈汤、固本止崩汤、安冲汤、八珍汤、归脾汤等。

3.滋阴清热法:取“阴虚生内热”之说。适应于肝肾阴亏,热从内生,热伏冲任或迫血下行之妇科诸疾。常见五心烦热、两颧潮红、失眠多梦、口舌干燥、月经先期、漏下不止、经行衄血、胎漏下血、阴门瘙痒或带下赤白等症。常选用方两地汤、知柏地黄汤、保阴煎、顺经汤、清热固经汤等。

4.滋阴温肾法:取肾中阴阳相互维系之说。适用于肾阴不足,肾阳亦亏之妇科诸疾,常伴见烘热汗出、心烦失眠、口唇干燥、四末不温、腰膝酸软或面浮肢肿。如月经前后诸证、绝经前后诸证。常选方左归丸、肾气丸、内补丸、毓麟珠、二仙汤等。

5.滋阴潜阳法:适用于肝肾阴亏,肝失滋养而致肝阳上亢之妇科诸疾。如子晕、经行、头痛、更年期潮热症等。常选方天麻钩藤饮、杞菊地黄丸加龟板、赭石等;如热极生风致子痫用羚羊钩藤汤加味。

6.柔肝疏肝法:适用于肾水不足,肝失所养,疏泄失常而致的妇科诸疾。可伴见五心烦热、口苦咽干、脘腹胀满、胁肋疼痛并见经来量少色红、小腹胀痛等症。正如傅青主所曰:“日食气以舒,肝木一日无津液所养,肝气索迫,而肾水不能应,则肝益急,肝急则火动而逆也。”常用方一贯煎、滋肾清肝饮等。

丁氏常用的滋阴养血生精药归纳如下:

温润填精药:菟丝子、枸杞、肉苁蓉、龟板、鹿角胶、阿胶、紫河车。

养血补血药:当归、熟地、首乌、桑堪、大枣、黄精、阿胶、丹参、鸡血藤。

甘寒生津药:天冬、麦冬、石斛、百合、玉竹、玄参、沙参、生地、知母、女贞子、旱莲草。

酸甘敛阴药:白芍、五味子、乌梅、山萸肉。

滋阴潜阳药:龟板、鳖甲、龙骨、牡蛎。

在阴血亏损的妇科疾病的治疗上,丁氏推崇傅青主“治之法,但少清其热,不必泄其水也。”“不必泄火,只专补水,水既足而火自消矣”的观点。在用药上他赞同张锡纯“阴虚之甚者,其周身血脉津液,皆就枯涸,必用汁浆最多之药,滋脏腑之阴,即以溉周身之液,若方中之山药、生地是也。”丁氏在用方用药上多选用酸甘敛阴、甘寒生津、温润填精之品,少用伤阴耗气、苦寒泻火之药。正如《医方大成》曰:“凡滋补之药,当用平和,不可骤用峻攻,缘肾水枯竭,不足以当之。”并指出滋阴养血药多为咸寒增液,血肉有情之品或为介类潜阳类,其阴柔滋腻,质重厚味,有碍脾胃,宜在用方中佐砂仁、蔻仁、陈皮、佛手片、枳壳理脾醒脾,助脾气健旺,精血有源,而使经调、胎安、种子、乳多。



二、祛除一分郁滞调和一分血气

中医学认为,气血乃人体生命活动的物质基础。气的功能以推动、温煦、固摄、气化为特点,常以气的运动变化来说明人的生命活动。“血主濡之”、“血气者,人之神”。血的生理活动是对全身组织器官起营养与润滋作用,并为神志活动的物质基础。“气为血帅,血为气母”。

气行血,血载气,气旺则血生,血盛则气化。二者相互依存,相互资生。血气调和,则“阴平阳秘”、“精神乃治”,“血气不和,百病乃变化而生”。血气失调,在气表现为气虚、气逆、气郁;在血表现为血虚、血瘀、血热、血寒。二者又相互影响,可出现气滞则血瘀,气虚则血虚,气逆则血逆,气陷则血脱。反之,血瘀致气滞,血虚致气虚,血热气亦热,血寒气亦寒。丁氏认为,在妇科血气失调虽为其发病的重要原因,其中要首推肝之疏泄失常,气机郁滞为妇科致病最主要的因素。丁氏“祛除一分郁滞,调和一分血气”的提法,是他对妇女生理、病理的认识及妇科疾病论治的又一重要观点。他是基于以下三方面提出的。

(一)“肝主疏泄”与女性生理特点的关系密切肝主疏泄,是肝的重要生理功能之一。它具有疏通调达人体气机,促进升降出入运动之作用。肝喜条达恶抑郁,肝之疏泄作用除了协调情志,疏泄脾土、调和血气外,在女性主要表现与冲任关系甚为密切。

冲脉之冲,为要冲之义。内经称冲脉为十二经之海,有“冲为血海”之说。冲脉起于胞中,与肾经相并,能调节十二经之经气,以资助十二经之活动,为月经之本。正如《景岳全书·妇人规》云:“经本阴血,何脏无之?惟脏腑之血,皆归冲脉,而冲为五脏六腑之血海,故经言太冲脉盛,则月事以时下,冲脉为月经之本。

任脉,任有任养、担任之义,起于胞中,主一身之阴经,为“阴脉之海”。凡精、血、津、液均属任脉所司,为妇女任养之本。王冰曰:“任主胞胎。”任脉通又是产生月经的重要条件。

冲任二脉均起于胞中,肝经环布阴器,前人有“冲脉隶属于肝”的说法。冲脉之气盛而流通有赖肝之疏泄有序,只有肝之疏泄正常,才能血脉流畅,任冲二脉和调,血海满盈,“月事以时下”、“任主胞胎”正常。再则冲任气调,不上犯脾胃,化源充足,肝有所养,其疏泄有度,血海气血旺盛,冲任调谐,经带胎产乳方正常。

丁氏认为妇人在生理上易发生肝失疏泄,冲任失调,其原因主要有四:

1.女性生理情绪不稳定,易郁易怒。这方面古人早有记载。如《重订严氏济生方·妇人门》云:“气之为病,男子妇人皆有之,惟妇人血气为患尤甚。盖人身血随气升,气一壅滞,则血与气并,或月事不调。”《类证治裁·调经论治》曰:“盖女善郁,木失条畅,枝叶萎悴,肝不藏血,经之所由不调也。”《女科经论》云:“百病皆生于气,而于妇人尤为甚……。”又云:“……妇人以血为本,妇人从于人,凡事不得行,每致忧思忿怒,郁气思多……。”肝为情志之官,七情伤肝,直接影响肝之条达。“肝为刚脏”,其性最易动荡,情绪激动则勃然大怒,所欲不遂则抑郁不乐,甚至不悲自泣,暗自悲恸,故易郁易怒可视为妇女之性格特点。

2.妇人生理上有“阴不足,气有余”之特点。阴血不足,肝失所养,“体阴”不足而“用阳”失常。此外,阴虚生内热,热灼阴津,血稠瘀生,瘀阻气机。正如前贤所喻:“夫人身之血,如胭脂然,有色有质,可粉可淖,人血可粉亦可淖也。其淖者,津液为之合也,津液为火灼竭,则血行瘀滞。”3.产育、月经、手术易致瘀血留滞胞中。血瘀则气滞,气滞加重血瘀。

4.经期、产后、手术后,寒热湿邪易与血相搏,结于胞中,久致寒凝血瘀,湿热瘀滞胞脉,致气机郁滞或逆乱等。

他认为以情志因素及肝失所养引起肝之疏泄失常为多见。

(二)肝之“疏泄失常”与妇科发病关系密切肝之疏泄失常有两种结果:

1.肝郁气滞,疏泄不及。证见胸胁满胀疼痛,精神抑郁寡欢,嗳气叹息,多愁善感,或愁若欲泣,乳房胀痛,少腹胀痛,舌暗脉弦。如郁久化瘀,见少腹胀刺痛,痛点固定,经色暗有块、痛经等。

2.肝气亢奋,疏泄太过,证见急躁易怒,失眠多梦,头晕头胀,“气有余便有火”。可见口干口苦,面红目赤,头痛头胀,舌红苔薄黄或少苔,脉弦数。经色鲜红,先期而至,或量多淋漓不尽等。

朱丹溪曰:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉。故人身诸病多生于郁。”《女科经论》云:“忧思过度,则气结,气结血亦结。……忿怒过度则气逆,气逆血亦逆,气血结逆于脏腑经络,而经于是乎不调矣。”傅青主曰:“妇人有经来断续,或前或后无定期,人以为气血之虚也,谁知是肝气之郁结乎。”这些都指出了气机郁滞为百病之根,同样亦为妇人发病之根。肝郁日久必致瘀血内生,“瘀血”为气郁必然的病理结果。

当肝气郁结,疏泄失常,血海盈溢失度致经先后不定期;郁久致瘀,胞脉阻滞,可致月经后期、经少、痛经、闭经;郁久化热,热迫冲任致经多、崩漏,气火上逆致经行叶衄,经行头痛;瘀久化热,瘀热内郁,血气营卫失调而致经行发热。因肝郁气结,胞脉瘀滞,任冲不利可引起多种月经病的发生。

在妊娠期间,因胎体长大,气机受阻,胞脉不通可现妊娠腹痛、胎动不安、子肿、妊娠小便不通等。如傅青主云:“妊娠有怀胞之忧郁以致胎动不安,两胁闷而疼痛,如弓上弦,人只知是子悬之病也,谁知是肝气不通乎!”因妊娠期间冲脉之气较盛,冲气夹肝气犯胃,致妊娠恶阻。此外可因气血郁滞或寒凝血瘀致难产。正如《薛氏医案》云“妊娠将养如法,则气血调和,胎得其所,而产亦易。否则胎动气逆,临产亦难,甚至危矣。”产后多虚多瘀,“瘀血不去,新血不生”。胞脉瘀滞致产后腹痛,产后恶露不绝;血气内阻,营卫失调可致产后发热;气机郁滞,乳络不通可致缺乳;郁久化火,迫乳外溢致乳汁自出。

气机郁滞所致带下之疾。如《先醒斋医学广笔记》所曰:“妇人多忧思郁怒,损伤心脾,肝火时发,血走不归经,此所以多患赤白带下。”《血证论》曰:“带漏虽是水病,而亦有夹瘀者,以血阻气滞,因生带浊。若脾失冲和,不能制约,带脉受伤,注于胞中,因发带症。”在妇科杂病里,因气机郁滞,冲任不能相资,不能摄精成孕;气血郁滞日久,可形成症瘕积聚。

从以上可得知,因肝郁不疏,气血瘀滞,胞脉不利,冲任不调而导致的妇科疾病甚为复杂而广泛,尤以月经病的发生更为如此。这正应了前贤所曰:“在杂病中,肝病十居六七。”而“诸病多致肝生也。”更印证了张锡纯所云:“肝之为病颇多,而在女子尤为甚。”这亦说明丁氏在妇科重视调畅血气观点的正确。

(三)“解郁化滞”乃为妇科治病的要法根据以上所述,妇人生理上“易郁易怒”,病理上“易亢易郁”的特点,丁氏提出“解郁化滞”乃为妇科治病的要法。

“木郁达之”出于《内经》。“达”为畅达之意,包括疏通及轻扬举散之治法。叶天士云:“过郁者宜辛宜散,乘势达之为妥,过升者宜柔宜降,缓其旋扰为先。”张景岳曰:“达,畅达也,凡木郁之病,风之属也,其脏应肝胆,其经在胁肋……然木喜调畅,故在表者宜疏其经,在里者当疏其脏,但使气得通行,皆谓之达。”“木郁达之”是中医学临床运用较广泛之法则之一,是临床肝病法则的高度概括,前贤早有“调肝为先,舒肝经自调”的说法。

“血实者决之”出于《内经》。“决”为疏决通导之意,即指疏通瘀积之血。所谓瘀血,是瘀积不行,污秽不洁的离经或经中之血,以及久病影响到脉络时所出现的病变。“瘀血”既是多种因素导致的病理结果,反过来又成为引起多种疾病的病理因素。瘀血的产生主要与气郁有关,气行则血行,气郁则血滞,气阻则血瘀。朱丹溪六郁中的气郁、血郁与气滞血瘀同义。丁氏认为有气滞就必有血瘀,有血瘀必致气郁,单纯的气郁或血瘀证不多。临床要辩以气郁为主或血瘀为主,确定其用药份量,即在解郁中兼化瘀,或化瘀兼解郁,或二者均而用之。丁氏在妇科治病中,常在解郁化滞的同时或温经、或化痰湿,或理脾和胃,他在妇科常用的治郁法有解郁活血化瘀法,解郁理脾和胃法,解郁泻热清肝法,解郁化瘀温经法,解郁行滞化痰法,其具体运用如下:

1.解郁活血化瘀法:适用于肝气郁结,气滞血瘀,胞脉瘀阻所发生的妇科诸疾,如痛经、经少、月经先后不定期、不孕、妊娠腹痛等。如气滞为主表现经行色暗,少腹胸胁胀痛等证,常选方:柴胡疏肝散、逍遥散、乌药散、开郁种玉汤。如血瘀为主表现经行色暗有块,胸胁少腹胀刺痛等症,常经方:桃红四物汤、少腹逐瘀汤。血府逐瘀汤、失笑散。如胞脉瘀滞日久积而成症瘕积聚,常选用桂枝茯苓丸、香棱丸、理冲丸等方。

2.解郁理脾和胃法:适用于肝疏泄失常、脾胃运化功能失调所致的妇科诸疾,如经少、后期、经行泄泻、带多、子肿、妊娠恶阻等。常伴胁痛脘胀、纳呆神软,或胸闷泛恶、嗳气吐酸症状,并见经色淡暗等。常选方:连苏饮、逍遥散、陈皮竹茹汤、完带汤、易黄汤。

3.解郁泄热清肝法:适用于肝郁日久,化热化火所致的妇科诸疾,如月经过多、月经先期、崩漏、经行衄血、阴肿、阴疮、带下症等。常伴口苦咽干、心烦易怒、面红目赤、胸胁胀痛、经色深红、量多有块、舌红苔黄、脉弦数等症。常选方:丹栀逍遥散、清经散、保阴煎、清肝引经汤、龙胆泻肝汤。

4.解郁化瘀温经法:适用于肝郁气滞,胞宫寒冷,寒凝血瘀阻滞胞脉而致的妇科诸疾,如痛经、闭经、不孕等。常伴见小腹冷痛,喜温喜按,腰膝酸软,经色淡暗或小腹痛,喜温拒按,经色暗红有块。常选方:温经汤、少腹逐瘀汤、艾附暖宫丸,胶艾四物汤等。

5.解郁行滞化痰法:适用于气郁血滞,水湿不化,久而成痰,痰瘀阻胞所致的妇科诸疾,如月经稀发、闭经、不孕、子肿、症瘕等。常伴胸闷泛恶,头昏心悸,形体肥胖,带多粘腻。经暗质稠,舌暗苔腻。常选方:启宫丸、开郁种玉汤、苍附导痰汤、白术散等方加减。

丁氏常用的解郁化瘀药归纳如下:

疏肝理气药:北柴胡、枳壳、香附、佛手片、乌药、小茴、川楝、陈皮、橘核、荔枝核。

行气活血药:延胡、郁金、川芎、莪术。

活血化瘀药:桃仁、红花、当归、川芎、生地、赤芍、泽兰、苏木、月季花、鸡内金、乳香、没药、虎杖、刘寄奴、牛膝、益母草。

活血通络药:大血藤、鸡血藤、王不留行、路路通、穿山甲。

养血活血药:当归、鸡血藤、丹参、生地。

活血消症药:三棱、莪术、土鳖、皂刺、鸡内金、水蛭。

妇女的发病与肝肾二经及冲任二脉关系甚为密切。肝的疏泄与藏血直接影响月经的调畅、胎元的荫养、孕育的产生。肝的“体阴”和“用阳”二者相互为用。丁氏在疏肝解郁的同时常与滋阴养血、健脾益气、化瘀生新等法合用,以达“阴在内,阳之守,阳在外,阴之使也”。使肝藏血、主疏泄的功能得以正常发挥。在用药上他遵循《内经》“肝欲散,急食辛以散之”,“肝苦急,急食甘以缓之”的原则,注意到妇女阴常不足,阳常有余,疏泄不及,郁证为多的特点,做到疏肝不伤阴血,滋养不碍气机,用药治疗上,使“体柔而用疏”,遂其条达之性。



三、妇科临证用方用药的特点

丁氏治疗妇科疾病中,集众家之说,采诸家之方,但用之最多最活的是明清以来张景岳、博青主、张锡纯的方。

如常用张景岳的“保阴煎”方加地榆、槐花、贯众炭治血热经多;加沙参、麦冬、五味子、阿胶治虚热崩漏、经先期、胎漏。用“归肾丸”加巴戟、淫羊藿、仙茅或加制首乌、玄参、生地、紫河车、鸡血藤治精血不足、肾阳亏虚之经少、闭经、不孕。用“大补元煎”加当归、首乌、地骨皮、二至丸养血清热治血虚经后期、经少;加金樱子、芡实、鹿角霜、紫河车治子宫脱垂。用“胎元饮”加黄芪、阿胶治气血不足之胎漏、胎动不安。用“毓麟珠”加紫河车、丹参、苏梗治肾虚有孕。此外景岳的左、右归丸、柴胡疏肝散亦为治疗更年期综合征、经前紧张症的常选方。

傅青主方运用亦不少,如用“两地汤”加知母、石斛、女贞子、旱莲草治虚热经后期、经行发热;加茜草、乌贼骨、益母草治虚热经间期出血。用“清经散”加炒地榆、槐花、茜草治气火偏旺之经多、崩漏;加牛膝、藕节、沙参治经行衄血。用“完带汤”加芡实、金樱子、乌贼骨、杜仲、龙骨、牡蛎治脾虚肝郁带不症;加炒黄柏、椿根皮、苦参、土茯苓治脾虚湿热带下。用“生化汤”加牛膝、红花、车前子祛瘀下胎;加益母草、乌药、延胡治产后腹痛;加茜草、蒲黄炭、败酱草、山楂、益母草治产后恶露不绝。此外也常选用“安东汤”治老年经水复来;“开郁种玉汤”、“养精种玉汤”治不孕。

再是喜用张锡纯的方,如用“固冲汤”及“安冲汤”加减治疗经多、经期延长、崩漏。用“理冲汤”、“理冲丸”加苏木、泽兰、鸡血藤、土鳖、穿山甲、红花等治疗经闭不行、症瘕积聚。用“寿胎丸”加味治胎漏、胎动不安、滑胎。用“清带汤”加生地、苦参、败酱草、白头翁、椿根皮、金樱子等治疗妇科炎症所致的带黄臭或赤带下。用“加味麦门冬汤”加山栀、藕节、玄参、侧柏炭等治疗经行衄血。

从以上用方可看出,丁氏选各家方剂,均以滋养肝肾、补益气血、调畅血气为主。

在用药上,丁氏赞同傅山“小热之品,计之以钱,大热之品,计之以分者,不过用以引火,而非以壮火也”的提法。无论治疗妇科寒证热证或虚证实证均注意用药平和,对性味燥烈峻攻,耗气散气之品,如肉桂、附子等大辛大热之药在方中鲜有见之。

在加减用药上,做到药力精专,一药多功,如补血行血常用当归、川芎、鸡血藤、丹参、生地;行气活血药常用郁金、延胡、莪术、川芎;活血止血药常用茜草、蒲黄、侧柏炭、血余炭、花蕊石;养阴止血药常用旱莲草、阿胶;阴阳双补常用菟丝子、枸杞等。

“肝性喜润而恶燥,脾性喜燥而恶湿。”丁氏在选方用药上“重在甘缓理中以荣木,辛通升散以疏肝。”在治郁方中多伍以实脾健中之品,取“自然水精四布,而肝与肾有润泽之机”的原理。

总之,丁氏用药是润燥适宜,刚柔相济,对证施治,中病即止,滋而不腻脾,疏而不伤阴。

归纳丁氏临证用方的特点是:善用古方,不泥古方;加减有法,运用灵活;药力精专,药用平缓;一药多功,祛补皆宜;忌用燥烈峻攻,维护脾胃阴血。

概言之,妇科诸疾,不外乎肝肾、血气、冲任之亏损,肝郁、痰湿、瘀血、寒凝之为患。前者宜“盛”,后者宜“通”。丁氏在妇科疾病的治疗上着重在“盛”、“通”二字上下功夫,特别月经病的治疗。“盛”者乃充足旺盛之意;“通”者乃通利条达之意。“留得一分阴血,尚存一分生机”体现“盛”,指阴精气血充盛,血海满盈,胞脉得养,月事来潮,胎孕得养,产后乳丰,即“太冲脉盛”之说。“祛除一分郁滞,调和一分血气”体现“通”,意指气血流畅,气机通达,胞脉通利,血海盈溢有度,月事应候,胎孕无痛,产后血脉流畅,去瘀生新,乳络通利,即“任脉通”之说。

“盛”与“通”是相互依存,相互为用,互为因果。只有阴血旺盛,肝有所养,疏泄才能正常。

同样,只有疏泄有常,胞脉通利,血气调畅,化源充足,阴精血气充盛,妇女才能维持正常的生理功能。比较之,旺盛阴血是目的,调畅血气是手段。丁氏同意傅青主的“扶正解郁”学说,即“肝肾之精旺,肝肾之气自舒。”赞赏傅青主治郁的三个特点,即“平肝气在于柔肝体;治逆气必须实脾土;救肾燥定要滋下源。”他的固护阴血六法及解郁化滞五法均是在灵活运用前人的经验基础上而总结的。

可以这样讲,丁氏学术上宗于仲景,源于丹溪,发展于景岳、锡纯、傅山。朱丹溪用“阳有余阴不足论”来概括人体整个生命活动及其生长发育衰老过程的生理病理特点。他的“动而生阳,静而生阴”,“阴精难成易亏,阴不足以配阳”,“人之情欲之涯,此难成易亏之阴气,若之何而可以供给也”的观点深为丁氏所接受,故在妇科病的论治上提出“留得一分阴血,尚存一分生机”的主张。根据朱丹溪“六郁”之说,“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人身诸病多生于郁”的思想,又提出“祛除一分郁滞,调和一分血气”论治妇科疾病的观点。丹溪的“阳有余阴不足论”及“六郁”学说是他学术思想的源流。

丁氏将景岳“凡欲治病者必以精血为先,此实医家的大门路也”,“善补阳者必欲阴中求阳,则阳得阴助而生化无穷;善补阴者,则欲阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭,“这种重视治形、慎补精血、阴阳相济的治疗思想及傅山“扶正解郁”学说以及张锡纯的收敛补阴、敛冲固肾的方药灵活有机地并有一定创见性地运用于妇科临床。

他妇科临证时,在“盛”与“通”的基础上或固(指止血、止带、系胎、载胎),或清(指清热泻火,清热解毒、清热利湿),或温(指温经散寒、温化寒湿、温养脏腑),或利(指利水消肿、燥湿化痰),或降(指降逆和胃、平肝潜阳),又可以这样讲,“盛”与“通”象两条主红线贯穿于他对整个妇科疾病的诊疗中,形成了他独具特色的诊疗风格。如在不孕症的治疗中,在“补肾育胞”的根本上,针对不孕多郁的特点,提出了“久不孕,必有瘀;久不孕,必治瘀;气血畅旺,孕育可望”。

这里突出了“盛”与“通”。在上环术后诸证的治疗中,根据环置宫腔这一特殊的病理基础,提出该证是“瘀热致病,久耗阴血”所致,拟定了具有养阴清热,凉血化瘀,益气固冲,清热解毒功效的“环宁安冲汤”治疗,这亦体现了“盛”与“通”。在妇科血证的止血中,强调“审证求因,辩证求本”而止血,或益气止血,或养阴止血,或温养止血,不能“为止而止,一味兜涩”,反致经脉瘀滞,气血不畅,这亦重视了“盛”与“通”。在月经病里,提出“培本正源,补益疏通”治闭经,“审因论治,调畅血气”治痛经,这亦体现“盛”与“通”。此外,在妇科痒证里,特别是更年期、老年期妇女的皮肤瘙痒、阴痒证里多以阴血不足、血躁生风或气血亏虚、血气瘀滞而辩证,这亦是运用“盛”与“通”的原则治疗。总之,丁氏积数十年的经验为一体,提出了对多种妇科疾病独具特色的诊疗思路及方法。



临证特色



一、妇科血证的止血经验

凡因妇科疾病原因而致的生殖器官不正常的出血称为妇科血证。如月经的正常来潮,产时分娩适量的流血,产后恶露如期干净均属正常的妇科出血,此外受孕初期仍按月有少量月经而无损于胎儿者称之“激经”,亦不作病论。除此而外生殖器官的出血都属不正常的出血,即为妇科血证的范畴。临床以阴道流血症状为主,而阴道流血的原因绝大部分是子宫出血而致,故子宫出血是本文讨论的重点。

子宫异常出血常见的原因有内分泌方面的因素,如功能性子宫出血、经间期出血、绝经后子宫出血;有与妊娠有关疾病的出血,如流产、胎盘前置等;还有与炎症有关的因素,如急慢性宫颈炎、宫颈息肉引起的局部出血,急慢性子宫内膜炎、急慢性盆腔炎引起的月经失调。此外还有肿瘤因素,如子宫肌瘤;还有手术、外伤、全身性疾病均可致子宫的异常出血。

在中医妇科范围内,按经、带、胎、产、杂病分类,每类疾病均有子宫的异常出血证。如在月经病里有月经过多、崩漏、经期延长;妊娠病常见的出血证有胎漏、胎动不安;产后病常见的出血证有产后恶露不绝;带下病的出血证有赤带下或赤白带下;杂病里的出血证主要有症瘕,如子宫肌瘤致月经过多。

对于以上所举妇科常见血证,其病因病机丁氏认为有相似之处,也有不同之处。其相似之处,从病因来说,均可因寒、热、湿邪与血相搏、生活所伤、内伤七情及体质因素等而致病。从病机来说,均可因肝脾肾三脏功能失调、血气失调、损伤冲任而发病。出血一症多因气虚不摄、肾气不固、热迫冲任或瘀阻胞脉而致。不同之处是具体到每类出血证其病因又有所偏颇。

如月经病的出血证,多以气虚不摄,冲任不固、热迫冲任而致,其次是瘀阻胞脉,血不循经。

《临证指南医案》指出:“缘其治病之由,有因冲任不能摄血者,有因肝不藏血者,有因脾不统血者,有因热在下焦,迫血妄行者,有因元气大虚,不能收敛止血者,又有瘀血内阻,新血不能归经而下者,医者依次类推,仿叶氏用笔灵活,于崩漏治法,无余蕴矣。”《女科正宗》曰:“其血之不入隧道者,由于瘀血所阻,犹如河之有游沙所阻,而有决堤之害也。”又在《太平圣惠方》记载:“夫妇人崩中之病者,是伤损冲任之脉,冲任之脉皆起于胞中,为经脉之海,劳伤过度,冲任气虚,不能统治经血,故忽然崩下,谓之崩中。崩而内有瘀血,故时淋漓不断,名曰崩中漏下也。”可见月经病血证以崩漏者居多。

妊娠血证,多因血气虚弱,胎失所养或肾气不足,系胎无力或热伏冲任,胎元受损而致胎漏下血证。如《圣济总录》云:“经血时下,谓之胎漏,由冲、任虚弱,不能固养胞胎,故令经血时下,如曰之漏也。久漏不已,则胎气无所果养,必致萎燥矣。”《傅青主女科》:“……不知气乃之卫,血赖气以固,气虚则血无凭依,无凭依必燥急,燥急必生邪热;血寒则静,血热则动,动则外出而莫能遏,安得不止流乎!”产后血证,多因亡血伤津,瘀血内阻,“多虚多瘀”而致。如《胎产心法》曰:“产后恶露不绝,……由于产时伤其经血,虚损不足,不能收摄,或恶露不净,则好血难安,相并而下,日久不止。”又曰:“火热病热,下血日久不止。此产后间有实证。”这里指出了气虚不摄,瘀血阻胞,热迫冲任所致产后恶露不绝。

带血证,多因阴血不足,热从内生,或湿热下注,热扰冲任,冲脉不固,带脉失约,热伤血络而致。带血证前人记载有之,如《万病回春·卷之六·妇人科》曰:“妇人赤白带下者……腰酸、头昏、眼花、小腹胀痛、四肢无力、困倦而虚……肥人多痰有带症,瘦人多火亦有之。”《景岳全书·妇人规》云:“湿热下流而为带浊,脉必滑数,色见红赤,证有烦渴而多热。”《妇科玉尺》曰:“内热脉数,赤白带下不止,由于热也,宜杞子、生地。内火盛,阴虚烦热而赤白带。”至于症瘕血证,临床以子宫肌瘤致月经过多、经期延长为多,已归在月经病血证里论述,现将丁氏妇科血证的止血经验分述于下。

(一)月经病血证的止血月经病血证常见崩漏、月经过多、经期延长。崩漏指非经期而下血。《叶氏竹林女科》曰:

“崩漏不止,经乱之甚者也。盖非时血下,淋漓不止,谓之漏下,忽然暴下,若山崩然,谓之崩中。”崩漏以月经的期、量改变为特点。月经过多其期(经期、周期)基本正常,以量明显增多为特点。经期延长,其周期基本正常,来潮时间超过7天甚至达半月之久为特点。丁氏认为三者之发病均有其共同的病理基础,以气虚冲任不固或血热迫血下行为主,无论因虚因实,因寒因热其病机均是引起冲任失调,冲任不固而致经乱、经多、经来不止,益气固冲止血是其治疗大法。丁氏喜用张锡纯的“固冲汤”为基础灵活加减治疗月经病里的血证。

“固冲汤”组成:白术、生黄芪、茜草、煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉、生杭芍、海螵蛸、棕炭、五倍子,张锡纯曰该方“给妇女血崩”。方中白术重用配黄芪大补中气,以益气固摄;山萸肉微温不热,平补阴阳,既补益肝肾,又收敛固涩;煅龙骨、牡蛎入肝肾经,有良好的收敛固涩作用;五倍子微寒,收敛止血;白芍入肝经,以养血敛阴为特长;海螵蛸微温,收敛止血,固经止带;棕炭收敛止血;茜草凉血止血,行血祛瘀。该方10味药,具有收敛止血,固涩敛阴的药就有8味,加之白术重用配黄芪益气统血,故全方具有较好的益气固冲,收敛止血的功效。丁氏认为该方具有补而不腻(白术配黄芪),温而不燥(黄芪的甘温有茜草、白芍之抑制),涩而不滞(大量的收敛止血药里配茜草行血化瘀),肝肾同补(山萸肉补肝肾,白芍养血柔肝),脾肾相益(黄芪、白术配山萸肉)的特点。这些特点决定了该方对寒热虚实所致之崩漏、月经过多、经期延长证均适宜,加减用药得当,临床止血效果尚佳。具体运用如下:

如经多或淋漓不尽,经色淡而质清稀,伴头昏神软,纳呆食少,舌胖淡苔白,脉细乏力。属气虚不摄。用“固冲汤”去五倍子加荆芥炭、赤石脂、党参、升麻、艾叶炭等。

如经多或淋漓不尽,经色淡黯而质稀薄,夹小血块,伴带多而清冷,腰膝酸软,小腹冷痛,舌淡苔润滑,脉沉迟。属阳气不足,冲任不固,用“固冲汤”选加鹿角霜、炮姜炭、灶心土、紫石英、艾叶炭、补骨脂等温阳暖宫,固涩止血药。

如经多或暴崩如注或淋漓不尽,经色深红,质稠粘,可有血块,实热者伴口干咽燥,尿黄便结,舌红苔黄,脉滑数;虚热者伴五心烦热,潮热盗汗,口干不多饮,舌红少苔,脉细数。实热宜用“固冲汤”加山栀、黄柏、地榆、赤芍、玉竹、侧柏炭等清热泻火,凉血止血药;虚热宜在“固冲汤”里选加生地、旱莲草、地骨皮、阿胶、青蒿、丹皮、玉竹等滋阴清热,凉血止血药。在血热经多不止方里,丁氏喜加玉竹,他曰:玉竹滋阴清热效好,配黄芪,一阴一阳,黄芪助气旺而摄血,玉竹滋阴而清热。

如见经来淋漓不断,色黯有块,经行腹痛,块下痛减,伴胸胁胀刺痛,舌暗红有瘀点,脉沉涩。属瘀阻胞脉,血不归经而致。宜用“固冲汤”去棕炭、五倍子,选加郁金、赤芍、延胡、花蕊石、血余炭、蒲黄炭、贯众炭等活血行气、化瘀止血药。

案例:唐某某,32岁,已婚,因阴道不规则流血3月,于1992年9月5日初诊。

述3个月前经来至今未净,量不多,色暗红,偶可干净3~5天,又现流血,无腹痛。1月前在妇产医院诊刮确诊为“功血”,术后流血干净6天又现出血。多次用过“止血”、“消炎”药效不佳。就诊时面色无华,神软乏力,四末不温,口干不多饮,心烦梦多,阴道流血中等量,色淡红有小血块,舌胖淡苔薄黄而干,脉细无力。

辨属气血不足,冲任不固之崩漏,宜益气固冲止血,“固冲汤”加减。处方:黄芪15克、山萸肉12克、熟地12克、白术15克、乌贼骨12克、茜草12克、龙骨12克、牡蛎12克、白芍12克、鹿角霜12克、阿胶珠12克、贯众炭12克、炒黑木耳30朵。3付服完流血止,再服3付。改为下方调理1月,月经恢复正常。调理方:黄芪15克、当归12克、太子参10克、白术12克、大枣10个、枸杞12克、熟地12克、菟丝子15克、淫羊藿15克、茯苓12克、巴戟12克、佛手12克、炙草6克。

(二)妊娠血证止血妊娠血证以胎漏、胎动不安下血为主。相当于现代医学的先兆流产,临床又以早期先兆流产为多。早期先兆流产的临床特征是停经后出现少量的阴道流血,血色鲜红,粉红或深褐色,并伴轻微的腰酸及腰腹下坠感,早孕反应持续存在,妊娠试验阳性。胎儿存活是治疗胎漏下血的前提。

中医学对胎漏下血的治疗提法亦多。如《叶天士女科》分“胎寒不安”、“胎热不安”、“胎虚不安”而辨证。《胎产心法》治胎漏主张“三月以前,宜养脾胃。四月以后,宜壮腰肾补血气,佐以清热”。丁氏认为胎漏下血以虚证为多。在妊娠生理上他抓住气以载胎,血以养胎,肾以系胎,特别“肾主胞胎”的根本,在病理上围绕气血虚弱,濡养不足;肾气亏损,胎失所系;血热动胎,胎元不固进行辨证。无论母体因素或胎元因素,无论寒热虚实,最终均导致冲任失调,胎元不固而下血。因此固冲任,系胎元是治疗本病的关键。丁氏喜用张锡纯的“寿胎丸”加味治疗胎漏下血证。

寿胎丸的组成:菟丝子、桑寄生、川断、阿胶。此方原载“治滑胎”。张锡纯解此方:“胎在母腹,若果善吸其母之气化,自无下坠之虞。且男女生育,皆赖肾脏作强。菟丝子大能补肾,肾旺自能荫胎也。寄生能养血,强筋骨,大能使胎气强壮,故《神农本草经》载其能安胎。续断亦补肾之药。阿胶系驴皮所熬,最善伏藏血脉,滋阴补肾,故大气陷者,加黄芪以升补大气。饮食减少者,加白术以健补脾胃。凉者加补骨脂以助肾中之阳。热者加生地黄以滋肾中之阴。临时斟酌适宜,无用无不效者。”又曰:“寿胎丸,重用菟丝子为主药,而以续断、寄生、阿胶诸药以辅之,凡受妊之妇,于两月之后徐服一料,必无流产之弊。此乃于最易流产者屡次用之皆效。”从张锡纯解此方可知,该方重在补益肾气,养血止血,固冲任而安胎。丁氏在治胎漏下血时最推崇此方,只是常将方中阿胶改为阿胶珠,以避早孕反应者难以咽阿胶烊化冲服之腥味。“寿胎丸”治疗胎漏下血的具体运用如下:

如胎漏下血色淡暗,腰酸或腰腹肿胀不适,伴头昏耳鸣,小便频数,舌淡苔白,脉沉弱,属肾气不足,胎元不固,用“寿胎丸”加杜仲、黄芪、白术、益智仁、荆芥炭、艾叶、仙鹤草等补肾益气,止血安胎。

如胎漏下血色淡红质稀薄,伴小腹肿胀隐痛,气短心悸,面色无华,舌胖淡苔白,脉细滑,属气血虚弱,用“寿胎丸”选加党参、山药、白术、熟地、枸杞、大枣、陈皮、艾叶、荆芥炭、苏梗等益气养血摄血,固肾止血安胎。

如胎漏下血色鲜红,伴腰腹隐痛作胀,心烦不宁,口干唇燥,舌红少苔或舌红苔黄,脉细滑数或滑数,属血热胎动下血,用“寿胎丸”选加生地、白芍、旱莲草、蓖麻根、地骨皮、山药、仙鹤草(热重加山栀、黄芩)以滋阴清热,凉血止血,固肾安胎或清热泻火,凉血止血,固肾安胎。蓖麻根一药凉血止血又安胎,用于血热胎漏下血效好。

如因外伤胎漏下血,以补气和血,固肾安胎为主,用“寿胎丸”加党参、白术、白芍、苏梗、侧柏炭、当归。如下血量稍多去当归。

案例:王某某,28岁,因停经60余天,阴道不规则流血6天,于1993年6月5日初诊。

述婚后1年多未孕,月经30余天一次,量中等,色淡红,带多无臭。末次月经1993年4月1日,停经40余天在妇产医院确诊为“早孕”。有恶心呕吐,择食厌油。6天前始现阴道少量流血,血色淡红,伴轻度腰腹坠胀,流血第二天到妇产医院诊为“先兆流产”(妊娠试验阳性),嘱其服中药并卧床休息。就诊时阴道流血量少色淡红,腰腹仍有坠胀,神软乏力,恶心呕吐,呕吐达每日1~3次,吐清水,可进食不多。舌淡胖尖红苔薄白,脉细。已停经60余天,又作妊娠试验阳性。(妇查未作)

辨属脾肾气虚之胎漏下血,拟补肾益气,固冲止血,和胃安胎法治疗。用“寿胎丸”加味。

处方:党参15克、白术12克、升麻9克、菟丝子12克、苏梗12克、桑寄生12克、川断12克、杜仲12克、竹茹12克、法夏9克、砂仁6克、艾叶炭12克、阿胶珠12克。3付,二日一付,少服频服,服药第四天阴道流血止,1993年6月11日复诊再服上方5付以巩固疗效。

丁氏指出,妊娠早期胎漏下血并恶阻,宜在方中选加竹茹、砂仁、法夏、陈皮、苏叶、黄连、生姜等和胃止呕之品。他还强调,在胎漏下血的治疗上,应掌握好“治病与安胎并举”的原则,严格把握用药禁忌,所谓“有故无殒,亦无殒也”。用药中病即止,免伤胎气。

(三)产后血证止血产后血证见之最多的是产后恶露不绝。恶露乃为产后阴道流出的余血浊液,应在三周内干净,超过三周不净诊为恶露不绝。常见的原因有子宫复旧不良,胎盘胎膜残留,宫内感染等。

中医认为,产生有亡血伤津,瘀血内阻,多虚多瘀的特点。故恶露不绝的发病以血气不足,瘀血内阻胞宫为多,此外因产后血室开放,湿热毒邪乘虚而入胞宫致恶露不绝。在《诸病源候论》中指出本病可由“虚损”、“内有瘀血”而致,并指出其治疗原则“不可断之,断之终不止”。这说明了对恶露不绝的治疗必须重视瘀血阻胞的因素,不能为止血而止血,因瘀血不去,新血不生,血不归经,恶露不尽。丁氏常用傅青主的“生化汤”加味治疗恶露不绝。

生化汤的组成:当归、川芎、桃仁、黑姜、炙甘草。方中当归、川芎活血补血,黑姜温经散寒止血,桃仁活血祛瘀,甘草缓急止痛。本方具有祛瘀不伤正,补血不腻滞的特点。正如刘奉五曰:“若欲通之,必先充之。”主张当归重用,使气血充沛,脉道充盈。《产宝新方》曰:“此方行中有补,能生能化”,称为产后圣药。傅青主曰:“虽山楂性缓,亦能害命,不可擅用,惟生化汤系血块圣药也。”生化汤治疗恶露不绝的具体运用如下:

如产后恶露过期不止,量多,色淡红有小血块,无臭,伴小腹空坠,神软乏力,舌淡暗,脉细,属气虚血瘀之恶露不绝,用“生化汤”加黄芪、党参、白术、益母草、仙鹤草等益气化瘀止血药。

如恶露过期不止,色红质稠,伴小腹隐胀痛,口干心烦,舌暗红少苔,脉细数,属阴虚内热,胞脉瘀阻之恶露不绝,用“生化汤”加旱莲草、阿胶、茜草、生地、地榆、丹皮等养阴清热,凉血止血之品。如恶露过期不止,臭秽,伴小腹胀痛,口干口苦,舌红苔黄腻,脉细滑数,属湿热毒邪瘀滞胞脉,用“生化汤”加败酱草、土茯苓、红藤、银花、蒲公英、地榆、赤芍等清热解毒,除湿化瘀止痛止血之品。

如恶露过期不止,量少色紫黯有块,小腹痛而拒按,舌暗有瘀点,脉沉涩,属寒凝或血瘀阻滞胞脉,用“生化汤”加炒蒲黄、延胡、小茴、益母草、山楂、赤芍等温通活血,化瘀止痛止血之品。

案例:唐某某,26岁,因产后阴道流血2月余,于1994年2月1日初诊。

述2月前足月平产,阴道流血一直未净。血流不多,色淡红夹小血块,伴小腹坠胀痛,神疲头昏,乳汁不多,曾到贵医就诊,考虑“宫缩不良”用过“宫缩剂”、“止血药”、“抗生素”等,流血未止。舌淡暗,脉细乏力。

辨属气虚血瘀之恶露不绝,拟“生化汤”加味治疗。处方:黄芪20克、当归12克、川芎9克、桃仁12克、炮姜9克、炒荆芥12克、地榆12克、益母草15克、山楂15克、白术12克、枸杞12克、仙鹤草15克、炙甘草6克。此方服5付血止。

(四)带血证止血带血的发生主要是生殖器官炎症所致,如急性阴道炎、宫颈糜烂、宫颈息肉并感染、急慢性子宫内膜炎、子宫粘膜下肌瘤并感染等。其次是非炎症性原因,可见于创伤性与功能性因素,如性交后现带血,经间期带中夹血。炎症性带血特点是:带下量多臭秽,质稠混血,常呈深酱色或脓血状;非炎症性带血特点是:带不多,带下夹血丝,色鲜红或暗红,无臭气。

带血证的病因病机,丁氏认为主要有两方面。一是脾虚生湿,湿遏热郁,肝经湿热下注,热伤血络,冲任不固,带脉失约致带血。这类带血是多而臭秽,带血混合,呈脓血状或深酱色,并伴明显腰腹坠胀痛或阴痒灼热痛,神软心烦,胸胁苦满等症状。相当于上面所讲炎症性带下有血。二是阴虚生热,热伏冲任,热伤血络而致带中夹血丝,血色鲜红或暗红,伴经行先期或量少或淋漓不尽,五心烦热,口干咽干不多饮等症。相当上面所讲非炎症性带血症。一般说来,赤带多于白带热重,白带多于赤带热轻,带多湿重,带少湿轻。

1.湿热带血治疗:此类带血证丁氏常选用傅青主的“易黄汤”加椿根皮、鸡冠花、土茯苓、地榆、北柴胡治疗。“易黄汤”组成:山药、芡实、黄柏、车前子、白果。原方是治“夫黄带乃任脉之湿热也”。方中山药补脾胃之气;芡实健脾祛湿,固涩而止带;白果固涩止带;车前子利水除湿;黄柏清热燥湿,泻火解毒。如椿根皮清热燥湿,收敛固涩,止血止带;鸡冠花收敛止血止带;地榆泻火解毒,凉血止血;土茯苓清热解毒除湿;北柴胡解肝脾湿热之郁滞。全方健脾益气疏肝,清热解毒除湿,固涩止血止带。如气虚明显加白术、党参;热重加山栀、龙胆草;阴痒灼痛加苦参、白藓皮、地肤子;腰痛明显加金樱子、菟丝子、桑寄生。

2.阴虚带血治疗:此类带血证丁氏常选张锡纯的“清带汤”加味治疗。“清带汤”组成:生山药、生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草。该方原意“治妇女赤白带下”。方中山药益脾肾固精气;生龙骨平肝益阴,收涩固涩;乌贼骨固精止带,收敛止血;茜草凉血止血,行血化瘀。全方补真阴而固元气,凉血止血,固精止带。

如虚热较重,带血色深红,口干咽燥明显加生地、白芍、青蒿、地榆、阿胶、旱莲草等养阴清热,凉血止血之药;如气虚较重加党参、白术、莲子、黄芪;腰酸痛加川断、怀牛膝、桑寄生;带血下有臭味加白头翁、地榆、苦参。

案例:杨某某,38岁,已婚,因上环5年带血2年余,于1993年10年25日初诊。

述5年前上环,术后月经稍多,准月,5天净,带下正常。2年前开始常现带下夹血丝,血色鲜红,伴腰腹隐胀不适,心烦口干,少睡梦多。到某医院诊为“子宫内膜炎”,用过“庆大”、“灭滴灵”等药效不显。就诊时带下量不多挟暗红血丝,口干不多饮,心烦易怒,乳胀不适,舌暗红苔少,脉细微数。

辨属阴虚血热之带血证,宜养阴清热,凉血止血止带。用“清带汤”加味。处方:山药10克、生地10克、白芍12克、生龙牡各12克、茜草12克、旱莲草12克、地榆12克、败酱草12克、贯众炭12克、川楝9克、乌贼骨12克。服10付带血止,再服10付以善后。

以上归纳了妇科常见血证的止血经验。丁氏曰:所谓止血,主要是止业已动跃奔突于经脉之中,而尚未外溢之血。他同意唐容川所曰:“止之使不溢出,则存一分血,便保得一分命”的说法,并提出妇科血证止血临证时应注意三点,一是止血之法,并非见血止血;一味兜涩,应是审病之因而分别予以止血。如气虚则益气摄血止血;血热则养阴清热,凉血止血;血瘀则活血化瘀,固冲止血。乃应治病求本,审因论治。忌用多用重寒凉之品及药炭强止其血,因血不归经,寒凉及药炭太多,使经脉瘀滞。他很欣赏三七、茜草、花蕊石等止血不留瘀滞,化瘀而不伤新血的功用。二是慎用汗药,因“血汗同源”,血证既伤阴血,又伤水津,血气两虚,汗源不足,如再大汗之,必更竭其阴血,伤其正气。三是去血既多,阴无有不虚者,血止后,尤重视补益血气,并注意消瘀消血,调气宁血,以防血复潮动而下血。

丁氏妇科常用止血药归纳:

1.活血止血药:三七、茜草、蒲黄炭、花蕊石。

2.凉血止血药:茜草、地榆、藕节、白茅根。

3.滋阴止血药:旱莲草、阿胶。

4.温经止血药:鹿角霜、艾叶、炮姜炭。

5.收敛止血药:乌贼骨、芡实、莲子、龙骨、牡蛎、鸡冠花、椿根皮、赤石脂、山萸肉、仙鹤草。

6.固涩止血药:陈棕炭、血余炭、侧柏炭、荆芥炭、贯众炭。



二、补益疏通法治疗闭经经验

丁氏积多年临床经验,临证治疗闭经,多以补益疏通为治疗要法,即在疏通之时勿忘培补经源,如此而常获佳效。

(一)疏通勿忘培补经源女子生而不潮,或潮而复止,皆谓闭经。闭经者,月水不通,必以通为治。然通经之法,丁氏认为决非破气、破血之属所能囊括,一味疏通,操之过急,乃治闭经之大忌。并根据多年临床指出:闭经一证,古今立论繁多,证型各异,终不能脱“源不足”与“流不通”之藩篱,而“流不通”往往发生在“源不足”之基础上,常喻:经源充足,就好比湖海满盈则河川自通,就有滞涩,治之较易。若体源虚损或枯竭不生,甚则涓滴皆涸,决堤又有何用?故此而强调:疏通勿忘培补经源。正如张景岳谓:“欲以通之,无如充之,但使血消则春水自来,血盈则经脉自至,源泉混混,又孰有能阻之者!”然而,经源者,精之所生,血之所聚,气之所化而成,精、气、血乃行经之三要素,三者之化生及功能外现,又是脏腑、经络(冲任)协同作用和相互影响的结果。以其脏腑而言,肾为根,藏精而化气生血,精血互生,气血相依,冲任调畅,血海满盈,月水有潮;脾为源,藏营而生血,妇女以血为本,无血则血海空虚,胞脉失养,经闭不行;肝为制,藏血而主疏泄之功能作用于冲任,以保证月经的如期潮止;以主血而藏神,心肾通于胞宫胞脉,若心肾不交,心脾失调,均可致营阴耗损,冲任失养,月经稀少渐至闭经。可见经之行,全赖精气血的相生相濡,肝、肾、心、脾的协同作用,冲任二脉的畅旺通达;经之闭,无疑是在肝肾不足,心脾失调,精、气、血匮乏等经源不足的基础上发生的。为此,丁氏指出对于闭经的治疗,必以培补经源为其治本之道,临床可在辨证基础上,根据脏腑、精气血亏损的程度不同,酌情在各型中选用当归补血汤、归脾汤、柏子仁丸、归芍地黄汤、五子衍宗丸、左归丸、右归丸等方加减而治。

(二)培补不离脾胃肝肾临床观察,丁氏认为闭经患者,无论虚、实,伤及脾胃者居多,以气血亏虚型最为多见,辨证求因,大多由于脾胃虚弱,化源不足引起。盖脾胃为后天之本,气血生化之源,是气机升降之枢纽,若脾胃有伤,则脏腑失养,在女子则冲任失调,血海空虚,闭经之证,由是作矣。故临床上丁氏不仅对闭经之属于气血亏虚患者多从补益脾胃立法,而且对于闭经各型,也往往随证加入健脾和胃之药,如山楂、鸡内金、党参、白术、茯苓、山药之类,并多以归芍六君子汤、黑归脾汤等进行调理,以善其后。

在本病的治疗中,丁氏不仅强调善护脾胃,养其生化之源,是为通经之基础,同时指出,滋养肝肾,调理冲任,更为通经之首务。因肝肾同居下焦,肾精肝血有相互滋生的作用,故有“精血同源”、“肝肾同源”之说。又肝藏血为女子之先天,肾藏精为经水化生之源,“冲为血海,任主胞胎”,肝肾与冲任二脉有着直接的联系。临证时,丁氏本着“冲任隶属于肝肾”的理论,对于闭经的治疗,无论虚实,遣方用药多兼养肝肾,他认为治肝肾亦即调冲任,只有肝肾充足,才能任脉通,太冲脉盛,月事以时下,临床上不仅对于肾虚精弱者多从肝肾论治,而且常于闭经各型中灵活配用桑寄生、牛膝、续断、杜仲、淫羊藿、巴戟天、鹿角霜等补益肝肾、调理冲任之药。可见通经须培补经源,而培补又不离脾胃肝肾。

此外,他认为:疏肝理气、活血化瘀、调畅气血亦为通经之常法,历代医家对于闭经病因病机的论述,都很重视精神因素的影响,如《内经》云:“二阳之病发心脾,有不得隐曲,女子不月。”说明情志不遂,导致脏腑功能紊乱,是引起闭经的重要原因之一。因此临证时须调整肝肾功能,使肝气条达。常于闭经各型中随症加入香附、北柴胡、郁金、佛手片之类以疏肝解郁,每能提高疗效。至于活血化瘀,则是治疗闭经的常用方法之一,一般适用于血瘀气滞之实证,但丁氏常根据病情的演变,即便是气血亏虚和冲任不足患者,亦在补益之时酌情加入活血祛瘀药物,如桃仁、红花、益母草、丹参、泽兰、虎杖、苏木、土鳖,甚则用三棱、莪木、水蛭之类活血破瘀,以催促月经下行,常能应手取效。此即“寓攻于补”之法,但临床应掌握时机,灵活变通。

(三)施治分清主次兼夹丁氏潜心研究本病之机理,并有其独到的见解。他认为,妇女有经、孕、产、乳的生理特点,故极易造成损精、伤血、耗气的后果。加上当代妇女有职业之负担、家务之劳苦、精神因素的影响,以及近年来引产、流产的增多,口服避孕药等也成为闭经的常见病因之一。因此丁氏治疗本病,很注意详审病史及其损伤之因,四诊中首重问、望、切诊,即重视脏腑功能失调之外在表现,又不忽视现代医学的检查与测定,他综合现代女性闭经患者的临床特点,指出她们的群体表现是以虚为主,虚实夹杂为其主要病机。

临证论治,提出“补益”为主或“补益疏通”同用的治疗原则。他认为精、气、血虚为其本,但临床上又有以精血亏虚为主者,或以气血亏虚为主者之别,二者当采用“补益”为主,养正为通之法。若以精血亏虚为主者,乃因冲任不足(多见于少女闭经)或后天损伤,或药物(如服避孕药)等所致,或他病所累,见闭经伴腰酸头晕,耳鸣脱发,倦怠,性功能减退,脉细或细沉,舌淡红,苔薄等,检查可有子宫发育不良或性激素不正常,基础体温无双相等肾虚精弱之病,治拟益精养血,滋补肝肾,可选用左归丸、五子衍宗丸、二仙汤等方合方加减而治。若以气血亏虚为主者,可因多产失血,或暴崩,或他病损伤脾胃气血,生化不足而月经稀少,渐致闭经,可见头昏眼花,心慌气短,神倦肢软,或食欲不振,或肌肤不润,毛发不泽,面色不华,爪甲不荣,腰酸坠痛,脉细弱,舌淡苔白等症,检查可见血象和有关营养指标低下等气血亏虚,心脾失调之症,治拟补益气血,健脾养心,可选用当归补血汤或归脾汤合柏子仁丸加减而治。临床上,精、气、血虚可兼见或同见,则病程及病情随之而加重,比病之源,治当以补益为本。

若闭经之属于虚中夹实者,又应兼顾夹杂因素论治,采用“补益疏通”同用的治疗法则。闭经之兼夹因素多为气滞、瘀阻、寒湿、郁热等,多在精气血不足之基础上发生。若夹气滞者,可兼见胸胁、少腹、乳房胀痛,情志抑郁,心烦易怒,脉弦,舌淡、苔白等症,常选用桃红逍遥散,或柴胡疏肝散或乌药正气散等方加减;若夹瘀阻者,可兼见腹刺痛,痛有定处,脉弦涩,舌质黯或有瘀点等症,常选用理冲汤、桃红四物汤、血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤等方加减;若兼郁热者,可见口干,烘热、潮热或手足心热,心烦,脉细数,舌质偏红等症,可选用一贯煎或秦艽鳖甲汤加减,以滋阴清热。但滋阴清热仅是权宜之计,过用难免滞脾,应待热退之后,即以健脾补肾,投归脾汤加减乃是治本之法;若夹寒湿,可兼见少腹冷或冷痛,腰酸肢凉,带下清白,纳少倦怠,脉沉缓,舌淡苔白腻等症,可用金匮温经汤加减;若夹痰湿,可兼见痰多,胸闷呕恶,形体多肥胖,脉弦滑,苔腻,宜豁痰除湿,调气活血通经,可选用苍附导痰汤合佛手散加减。总之,本病施治,须分清有无主次兼夹,无论以虚为主,抑或虚实夹杂,其治疗只可先培本源,再以疏通,或通补兼施,在通下之后,应注意健脾养血,滋阴补肾,以取得远期疗效。



三、治痛经重视审因论治、调畅气血

丁氏治疗痛经,特别强调审证求因,辨证施治。他认为诱发痛经的原因很多,举凡劳伤风冷,寒客胞中,瘀血内阻,气滞血瘀,肝肾虚损,气血不足等均可导致痛经的发生,正如《景岳全书·妇人规》说:“经行腹痛,证有虚实。实者,或因寒滞,或因血滞,或因气滞,或因热滞;虚者,有因血虚,有因气虚。”而上述诸多病因,皆可引起经脉瘀滞于胞中,成为痛经之主要病机。因此,在治疗上,依据“通则不痛,痛则不通”的理论,强调着眼于“不通”这一主要矛盾。而通之之法,应在调畅气血的同时,结合病因、证候的寒热虚实,或温而通之,或清而通之,或补而通之,或行而通之,消除病因,使气顺血和,经行畅通,达到通自不痛的目的。

温而通之:痛经之因于寒者,多由经期冒雨涉水,游泳,感寒饮冷,或坐卧湿地,寒湿伤于下焦,客于胞宫,致使血因寒凝,不得畅行,瘀血阻于冲任,不通则痛。如《素问·举痛论》曰:“经脉流行不止,环周不休,寒气入经而稽迟,泣而不行,客于脉外则血少,客于脉中则气不通,故卒然而痛。”此类寒凝血瘀气滞之痛经,属于实证,临床最为多见,表现为经前或经期小腹绞痛、冷痛,且痛处不移,不喜按揉,得热则舒,遇寒加剧,经行量少,色暗有块,且伴有肢冷面白,或兼胃脘冷痛,或伴吐泻清稀,舌淡苔白,脉沉紧,其治疗大法,总以温经散寒,活血化瘀。丁氏常投少腹逐瘀汤、膈下逐瘀汤、当归四逆汤、温经汤等方加减。如兼肝郁气滞者,又当疏肝理气,常又选用上述诸方与桃红逍遥散合方加减。对于寒性痛经之属于脾胃阳虚,寒从内生者,疼痛特点为拘急挛缩,抽引作痛,喜温喜按,经量少,色淡,或伴见腰膝冷痛,食少便溏,舌淡苔白腻或滑,脉沉迟,常以理中汤化裁温阳通经。

行而通之:痛经之因于气滞血瘀者,其证属实,治当行而通之。“行”包括行气导滞与活血化瘀两个方面。气滞血瘀痛经临床多表现为经前经期剧烈腹痛,或胀痛累及胸肋,拒按,经量少或行而不畅,经色紫黯有块,血块排出后痛减,伴情绪激动或抑郁不舒,舌质紫黯或有瘀点,脉沉弦细涩。一般胀甚于痛,兼见胸乳作胀者多偏于气滞;痛甚于胀,小腹拒按,血块量多者,偏于血瘀。偏于气滞者,宜疏肝理气,化瘀止痛,多用柴胡疏肝散,或桃红逍遥散加减;偏于血瘀者,宜行瘀理气定痛,多用膈下逐瘀汤加减。气滞血瘀夹寒,夹热者,临床又当兼顾,兼寒者,丁氏常加吴萸、小茴、乌药等;兼热者,加丹皮、赤芍、生地。

补而通之:痛经之因于虚者,多由素体气血不足,或大病久病之后,气血两亏,或禀赋素虚,肝肾亏损,或因多产房劳,精亏血少,冲任不足,胞脉失养,血运迟滞所引起。临床表现为经期或经后少腹绵绵隐痛,按之痛减,经期或先或后,量少色淡,稍夹血块,如属气血亏虚为主者,多有圣愈汤加减;如为肝肾亏损为主而见腰酸背楚,头昏耳鸣等症,多用柴芍地黄汤、一贯煎加减以滋补肝胃。因虚性痛经之发病机制,必因虚而夹滞,故治以补通兼施,常于补益药中加入活血化瘀理气之药。如虚滞之夹寒,夹热者,也当同时兼顾。

清而通之:痛经之属于热型者,多因肝热气实,肝络不通所致,如朱丹溪说:“经将来腹中阵痛,乍作乍止者,血热气实也。”腹痛一般表现较剧烈,经前或经期腰腹胀痛,或坠痛,月经先期,量多色紫有块,或有发热心烦,口渴思冷,舌红苔黄,脉弦数等症,若兼湿热者,可见小便赤涩、带下黄浊等症,常用丹栀逍遥散、龙胆泻肝汤化裁。热性痛经也有因肝肾阴虚,水不涵木,相火不藏,肝络不能条达而形成者,临床表现为腹痛不剧,腰膝酸软,头晕耳鸣,神疲乏力,多梦易恐的症状,其治宜滋阴涵阳,壮水制火,佐以活血通经之品,多用六味地黄丸或麦味地黄丸加减。

以上针对不同的病因及证候审因论治,但临床还须结合痛经所痛之时间、性质详辨其寒热虚实,或实中兼虚,或虚中夹实,同时重视调气和血,辨证施治,方为周全。



四、上环术后诸证治疗经验

附68例病案观察“上环术后诸证”是指部分妇女上环后,出现以带下异常、经期延长、月经量多伴腰腹疼痛或痛经、口干心烦、潮热失眠等为主要临床表现,并以这些症状三三两两、轻重不一同时出现为特征的一类证候。它可归在中医妇科的带下症、月经过多、经期延长、痛经等病的范畴。“上环术后诸证”的病名在中医书籍里无此记载,因在随丁氏诊疗的数百例上环者中,发现都是以多个症状无一例是单一症状来就诊,同时也为了文中叙述方便,故将上环术后出现的一系列症状统称为“上环术后诸证”。

丁氏认为,该证的起因主要是“瘀热”。因环为有形之物搁置宫腔,必碍气机,使胞宫内气血瘀阻不畅,瘀久化热,热迫冲任,加之胞脉瘀滞而血不循经,致带有血,经期延长,经量过多;瘀热内阻,“不通则痛”,则现腰腹疼痛或痛经,并以胀、钝、刺痛为特点。长期带血或经多不止,加之热耗阴津,出现口干心烦、潮热眠少;阴损及阳,脾虚湿注或湿毒之邪乘虚而入,使带多黄臭;气阴两伤又加重带症、经症。如此周而复始,恶性循环,致使上环者病程绵长,反复不愈。

因此,该证应属瘀热湿毒所致阴血伤耗为主的虚实夹杂证。其治疗方法应是凉血祛瘀、清热解毒、养阴益气。丁氏积多年之临床经验,自拟“环宁安冲汤”治疗该证疗效尚佳,现将资料较完整的68例整理报告如下:

(一)临床资料病例选择均为44岁以下生育期妇女,在医院认可有上环适应症而上环者;上环时间最长18年,最短10天;病程最长13年,最短10天;均在医院透视过环位正常,诊断为“子宫内膜炎”症;用过西药抗生素为主治疗者48例,服“金鸡片”或中药者14例,效不显或无效来诊,5例未治,只要出现上述症状并认定与上环有直接关系者即可诊断。

(二)治疗方法1.用法:“环宁安冲汤”每日1剂水煎服,日3次。

2.方药组成:生地15~30克茜草,白头翁、败酱草、山药、白芍、生龙骨、生牡蛎、乌贼骨、延胡索各12~15克。

3.随症加减:瘀滞重加丹皮、川楝;湿热重加土茯苓、地榆、苦参;带血或经多不止加贯众炭、旱莲草;带多黄臭加椿根皮、鸡冠花;烦热口干加莲子、枣仁;气阴虚明显加太子参、麦冬。

(三)疗效标准及结果1.疗效标准:10天为一疗程,二疗程内主要症状全部消退者为痊愈;二疗程内主要症状明显好转为显效;二疗程内主要症状减轻者为有效;二疗程内主要症状无减轻者为无效。本文将带下异常、经期延长、月经量多、腰腹疼痛作为上环术后的四大症状,因腰腹疼痛常随前三症状的出现而出现,缓解而缓解。故把前三症状作主要症进行疗效观察。

2.治疗结果:表I示,痊愈46例、显效12例、有效4例、无效6例,总有效率91.2%。

(四)病案案例一:臧某某,40岁,已婚,于1993年3月29日初诊。述10年前人流上环,术后常现带多黄臭,时夹血丝,伴腰腹胀痛,月经量尚正常,7~10余天干净,周期规律。透环位正常,诊为“子宫内膜炎”,多次用过“青、链霉素、庆大、灭滴灵”等,开始用有效,近年用之效不佳。就诊时带多夹血有臭味,腰坠胀痛,口干心烦,手心潮热,月经仍7~10天干净。舌胖暗尖红,苔薄黄腻,脉细。辨属瘀热湿毒蕴结胞宫并阴亏气虚之带下症、经期延长症。用“环宁安冲汤”加土茯苓、地榆、旱莲草、莲子。服5付带血止,带仍黄多,上方去旱莲草加椿根皮,5付带转正常,余症明显减轻。共服20付,于1993年4月28日来述月经来潮5天净,带正常。

案例二:徐某某,35岁,已婚,1992年12月28日初诊。上环4年,术后经多,每次用纸4包,5~7天干净,经对月,常现腰腹疼痛。近半年带有血,呈粉或酱色,腰腹症状加重。曾到省医透环位正常,诊为“子宫内膜炎”,用过“庆大”、“复方新诺明”、“金鸡片”等药,症状已明显改善。就诊时带下酱红色,口干心烦,夜寐梦多,舌红苔薄黄、脉细乏力。辨属胞宫瘀热,冲任不固之经多、带下症。用“环宁安冲汤”加女贞子、旱莲草、地榆、贯众炭。服5付带下无血,上方共服4周(20付),于1993年2月8日来诊,经来用纸2包,6天净,带下正常,余症好转。

(五)讨论与体会1.立方原意:“环宁安冲汤”实为“清带汤”之发展。张锡纯之“清带汤”本“治赤白带下”,丁氏在此方基础上加生地、茜草、败酱草、白头翁、白芍、元胡。方中生地重用为君药,配茜草清热凉血化瘀,茜草又止血;败酱草、白头翁清热解毒凉血,败酱草又活血行瘀;龙牡、乌贼骨收敛止血,固精止带;延胡行气活血止痛;山药、生地、白芍滋阴而固元气。全方共济清热凉血祛瘀,解毒行气止痛,收敛养阴益气,使环置宫腔之瘀热湿毒诸证得以解除。

2.胞宫瘀热的实质及疗效分析:从表上可看出210例中,带下异常151例次,月经改变146例次,腰腹疼痛186例次。西医认为:血性带下,带多黄臭,经期延长,经量增多,特别带下异常伴腰腹疼痛(除外肿瘤)常为生殖器官炎症的重要特征,而血性带下,经期延长,月经过多,又常是宫内膜损害不能如期修复的症状表现。因此胞宫瘀热的实质可考虑有两个方面,一是宫腔内反复持续的感染性炎症,二是环置宫腔刺激子宫内膜发生损害。这种炎症和损害可导致宫腔内局部血循障碍,血循障碍又加重炎症和损害的发生,它们之间互为因果。因而对该证治疗的方药,必须考虑抗感染和对内膜的修复作用。“环宁安冲汤”的主体药物生地、茜草、败酱草、白头翁就有此功用。现代药理学研究早已证实,活血祛瘀药能改善局部微循环,解除炎症的梗阻,促进炎症的吸收,加快病理损害的修复,并能调节机体免疫力。清热解毒凉血药有抗菌、抗炎、抗感染的作用,提高免疫力,增强吞噬细胞和白细胞的吞噬能力。方中龙骨、牡蛎、乌贼骨的“生肌收敛”实为助损害内膜的修复以达止血止带,并有较好的镇静除烦作用。此外,方中山药、生地、白芍养阴益气而扶正,提高机体抗病力。该方几类药物不同功用,相互增效。

“环宁安冲汤”这种既能治疗局部病变,改变宫腔内环境,又能调节全身机体抗病力的综合协同作用,是它临床疗效较好和优于单纯西药抗生素治疗的根本所在。从表Ⅰ看出,有20例仅服药5~10付痊愈,其中以带下异常为主症者治疗时间最短,疗效最好,其次是经期延长症。这都说明了该方对宫腔炎症有较强的控制力,对内膜损害有较好的修复力。无论从现代医学的角度认识它或从临床疗效验证它,该方的组成和功用确具科学性和临床实用性。表Ⅱ210例的症状统计无一例发生小腹冷痛,带下清冷之寒湿证,均以瘀热证表现为主,这为丁氏主张“从瘀热论治”上环术后诸证提供了更可靠的临床依据,说明了“瘀热立论”治上环术后诸症的可行性。

从以上的统计及分析,已肯定了丁氏“从瘀热论治”上环术后诸症有较好的近期疗效。同时已初步展示了中医药治疗该病的优势。



五、不孕症的治疗经验

不孕症是指妇女婚后二年以上,有正常性生活,配偶生殖功能正常,未避孕而不孕者,或曾孕育又间隔二年以上未再孕者。前者称“原发性不孕”,中医称“无子”、“全不产”。后者称“继发不孕”,中医称“继绪”,古人谓之“五不女”,属先天性生理缺陷,非药物能奏效,不属文中讨论范围。

不孕的发生最常见的原因是卵巢的排卵障碍或黄体功能不良或慢性盆腔炎症致输卵管堵塞或子宫肌瘤、内膜息肉及子宫内膜异位症影响输卵管的通畅或孕卵的着床等。

中医学对不孕的病因病机认识,历代医家论述颇多。如《诸病源候论》云:“子脏冷,无子者,由将摄失宜,饮食不节,乘风取冷,或劳伤过度,风冷之气,乘其经血,结于子脏,子脏则冷,故无子。”《校注妇人良方·求嗣门》记有:“窍谓妇人之不孕,亦有因六淫七情之邪,有伤冲任,或宿积淹留,传遗脏腑,或子宫虚寒,或气旺血衰,或血中伏热,又有脾胃虚损,不能营养冲任。”《医宗金鉴·妇科心法要诀》曰:“女子不孕之故,由伤其冲任也……或因宿血积于胞中,新生不能成孕,或因胞寒胞热,不能摄精成孕,或因体盛痰多,脂膜壅滞胞中而不孕,皆当细审其因,按证调治,自能有子也。”归纳之,不外乎气郁宿血,痰湿内盛,胞宫寒冷,气血不足,胞脉蕴热而致不孕。前人对不孕的这些论述,至今仍指导着临床,或从气郁血瘀,或从痰湿内阻或从胞宫寒冷,或从气血不足,或从胞脉蕴热而论治。除气郁、宫寒常用化瘀之品外,其余各治法很少强调活血化瘀药的运用。丁氏提出,不能单纯从寒从热、从虚从实治不孕,必须重视气血瘀滞在不孕症的发病,并指出“久不孕,必有瘀;久不孕,必治瘀;瘀去血畅,孕育可望”。这实属他诊疗不孕的经验之谈。丁氏提出“不孕治瘀”的依据主要是两点:

“瘀”为不孕必然的病理产物。因不孕患者多有病史长,患病久,久治不愈,郁郁寡欢,闷闷不乐,意志消沉,默默少语,胸胁苦满,纳呆食少,善叹息等特点。瘀血的产生与气有关,气行则血行,气郁则血滞,气阻则血瘀。中医学还认为,久痰致瘀,久热致瘀,久寒致瘀,久虚致瘀。换言之,不管任何原因导致瘀血的产生,影响脏腑血气的运行,加重胞脉的瘀阻,不能摄精成孕。

所以说“瘀”为不孕的必然病理产物,也是不孕的重要病理基础。故丁氏提出“久不孕,必有瘀”。

“瘀”为不孕临床表现的重要特征。不孕者情绪多见:郁、怒、悲、忧、思;月经多有:少、痛、闭、黯、块;症状多现:痞、满、闷、胀、痛。以上临床特征可用“瘀、滞、堵、寒、结”五字而概括。

《内经》曰:“结者散之”、“留者攻之”、“血实者决之”。故丁氏主张“久不孕,必治瘀”。丁氏“不孕治瘀”常用有四法。

(一)行气活血法本法适用于气机郁滞,气血瘀阻胞脉之不孕。多为素体肝郁或郁怒伤肝者。因气血瘀滞胞脉,冲任不能相资,两精不得结合致不孕。症见久不孕,经行涩滞量少,色黯有块,下腹胀痛或绞痛拒按,乳房胀痛,精神抑郁或烦躁易怒,舌暗红或有瘀点,脉弦细。宜解郁行气,活血化瘀。如气滞偏重,选柴胡疏肝散、逍遥散、开郁种玉汤等方加丹参、郁金、元胡等;如血瘀偏重,选少腹逐瘀汤加丹参、桃仁、红花;化热去干姜、肉桂加山栀、丹皮、黄芩;乳胀痛触之有块加青皮、路路通、王不留行。

案例:彭某某,29岁,因婚后3年不孕,于1991年11月5日初诊。

述婚后3年余,配偶正常,未避孕而不孕。月经准月,量不多,5天净,色黯有块,经行小腹疼痛拒按,经畅块下痛减,口干口苦。在西医院查“催乳素偏高”,既往服过中药。就诊时性情抑郁,面黄褐斑显,舌暗经有瘀点,苔薄黄,脉细弦。

辨属肝郁血瘀之不孕,拟行气解郁,活血化瘀法治疗,因瘀滞较重,用“少腹逐瘀汤”加减。

处方:当归12克、白芍12克、丹皮12克、山栀9克、桃仁12克、红花12克、川芎9克、郁金12克、生蒲黄12克、五灵脂12克、元胡12克、小茴9克。

上方每2日1剂,略出入坚持服用半年,经来腹痛不明显,黄褐斑变淡,舌无瘀点。改服“开郁种玉汤”加丹参、月季花、鸡血藤、山萸肉、菟丝子又3月,于1992年9月10日来诊,已停经45天,某医院确诊为“早孕”。

(二)化痰活血法适用于痰湿内盛,痰瘀阻胞的不孕。多为禀受甚厚或脾虚痰湿壅滞者。因痰湿壅滞,气机不畅,瘀血内生,痰湿阻胞不能摄精成孕。症见形体肥胖久不孕,经色淡暗而质稠,量少后期或闭而不行,胸闷泛恶,带下绵绵,舌胖暗有齿印苔腻,脉滑。治宜燥湿化痰,行气祛瘀。可选“启宫丸”、“苍附导痰丸”加益母草、月季花、丹参、刘寄奴、鸡血藤、香橼。如气虚重加党参、白术,阳气不足加巴戟、淫羊藿、仙茅。

案例:张某,29岁,因婚后6年不孕,于1985年6月15日初诊。

述婚后6年未避孕,配偶生殖机能正常而不孕。自幼形体偏胖,15岁初潮,月经不规律,常有停闭3~6月不来经,即来亦量少色黯夹小血块,3天干净,带下量多,小腹胀痛。曾在某医院诊为“多囊卵巢综合征”,并作“双侧卵巢楔形切除术”。术后月经仍不规则。就诊时见其肥白,性情忧郁,胸闷乳胀,口内咸腻,舌胖暗苔腻,脉细滑。

辨属痰湿血瘀阻胞之不孕,拟燥湿化痰,活血调经法治疗。选“苍附导痰汤”出入,处方:苍术12克、香附12克、胆星12克、法夏9克、陈皮9克、川芎9克、丹参12克、乌药9克、炒白术12克、益母草15克、红花12克、月季花12克。

上方略出入服用半年,月经2~3月一次,色渐转红。宗上法去红花加仙茅、淫羊藿、菟丝子,共服15月受孕。

(三)温经活血法此法适用于胞宫寒冷,寒瘀阻胞之不孕。多为肾阳虚亏,阴寒内盛,寒客胞中,寒瘀互结阻于胞脉而不孕者。若为虚寒证见婚久不孕,初潮较迟,月经延后或稀发,经色淡黯质清稀,夹小血块,伴有性欲淡漠,面色晦黯,腰膝酸软,小便清长,大便不实,舌淡暗而苔润,脉沉细,宜温肾散寒,活血祛瘀,可选“毓麟珠”、“右归丸”加鸡血藤、丹参、泽兰、鸟药、怀牛膝;阳虚重加巴戟、仙茅、淫羊藿。若为实寒证见经量偏少,色黯有块,小腹冷痛或阴冷,舌紫暗苔白,脉沉紧,宜温经散寒,活血祛瘀,可选“艾附暖宫丸”、“温经汤”,加生蒲黄、泽兰、五灵脂、红花、延胡。

案例:张某,28岁,因婚后2年不孕,于1989年4月8日初诊。

述婚后2年不孕,曾在某医院诊为“黄体功能不全”给“黄体酮”治疗无效。月经提前,量中等,色淡黯质稀,有小血块,经来是延后8~10天净,带下量多,经前乳胀,小腹冷隐作痛,腰酸神软,基础体温双相反应不典型。舌淡暗苔白,脉细乏力。

辨属肾阳虚亏,肝郁血瘀之不孕,拟温补肾阳,化瘀行气法治疗。方选“毓麟珠”加减。处方:熟地12克、当归12克、川芎9克、仙茅12克、香附12克、巴戟天12克、乌药9克、泽兰12克、山萸肉12克、淫羊藿12克、菟丝子15克、白芍12克、益母草12克。

上方略出入每2日1剂,服三月基础体温双相典型,共服半年后怀孕(此案据丁氏记录整理)。

(四)育阴活血法本法适用于肝肾阴虚,精血不足之不孕。多见于素体阴亏或久病大病伤及肝肾者。因阴血不足,热从内生,血热互结成瘀,瘀热阻滞胞脉而致不孕。症见久不孕,经少色红或有小血块,带下不多,经前乳胀,心烦失眠,午后潮热,口干咽燥,舌红或暗红少苔,脉细数。治宜养阴清热,活血化瘀。方选“养精种玉汤”、“左归丸”加丹参、鸡血藤、刘寄奴、怀牛膝、郁金、延胡。

案例:李某某,27岁,因人流术后2年不孕,于1992年4月10日初诊。

述2年前人流术后不孕,曾在某医院诊为“慢性盆腔炎”,作输卵管通液报告:“输卵管通畅欠佳”。用过“胎盘组织液”、服过“金鸡片”。月经基本准月来潮,量不多色黯红,经期小腹胀痛,平素五心烦热,夜睡梦多。舌暗红少苔,脉细。

辨属肝肾阴虚,瘀热阻胞之不孕,用养阴清热,活血化瘀,调补冲任法治疗,方选“养精种玉汤”加味。处方:熟地12克、山萸肉12克、鸡血藤12克、白芍12克、当归12克、女贞子12克、旱莲草12克、丹参15克、香附12克、丹皮12克、路路通12克、皂刺9克、阿胶12克(烊化)。

上方坚持服用78天,某医院通液报告:“输卵管通畅”。1992年8月30日来诊,已停经40天,医院查尿妊娠试验阳性,诊为“早孕”。

从以上治不孕四法及案例可看出,“不孕治瘀”并未排斥“补肾育胞”这一根本,“四法”是在重视肾精充,肾气旺的基础上提出的。如“温肾助阳,活血化瘀法”、“滋肾养肝,活血化瘀法”、“温化痰湿,活血化瘀法”都无不重视“温肾益肾”或“滋肾养肾”这一根本。

在前已论述,“瘀”为不孕的必然病理产物,必致经隧不通,胞脉瘀滞而不能摄精成孕。“血脉流通,病不得生”。只有在温肾助阳或滋养肝肾或温化痰湿或温经散寒的同时活血化瘀,使瘀去血畅,肾精更充,肾气更旺,任冲通利,孕育可旺。可以这样讲,“不孕治瘀”既重视了“补肾育胞”这一根本,又不忽略通利胞脉的治疗,它们之间既为主从,又为因果。

从以上归纳出丁氏不孕治瘀常用活血化瘀药有鸡血藤、益母草、丹参、当归、川芎、郁金、延胡、赤芍、怀牛膝、红花、月季花等,其中又以鸡血藤、益母草、丹参、牛膝、当归、川芎倍受青睐。

在不孕治瘀的用药上仍体现了“药用平和,照顾气血,药力精专,祛补皆宜”的特点。

治疗不孕症,丁氏还强调应重视运用现代科学技术手段明确诊断,取得客观的依据指导临床治疗,有利于中医的辨证与西医的辨病治疗相结合,提高不孕治愈率。



六、治疗妇科痒证的经验

妇科痒证是妇科临床最常见病之一。主要有阴痒,皮肤痒,偶见单纯的眼痒、耳痒。

阴痒,在妇科痒证里发病率最高,是一种扰人难忍的症状,常迫使患者搔抓或摩擦以解其痒。凡外阴、阴道、肛门周围及大腿内侧的瘙痒均属此范畴。中医叫“阴门瘙痒”、“阴匿虫”。临床以前阴痒为主。阴痒可发生于任何年龄的女性。如婴幼儿外阴阴道炎致痒,生育期妇女易患的滴虫、霉菌性阴道炎致痒,更年期及经后妇女易患的外阴白斑、老年性阴道炎致痒,还有宫颈炎、宫颈息肉、盆腔炎症、盆腔肿瘤使阴道排液过多刺激致痒。此外,近年来因淋菌、湿疣病毒感染致痒就诊者不少。

皮肤痒,以全身皮肤瘙痒为特点,也有仅发于局部者,如手心、足心痒,颈项以上痒。多发于更年期、特别绝经后妇女。它实际是更年期后内分泌功能失调或皮肤退行性改变而好发于全身性或局限性的皮肤瘙痒症。

眼痒、耳痒多发于老年妇女,眼痒常伴干涩流泪,耳痒在耳心常伴耳鸣。个别发生与月经周期有关。

丁氏认为,本病的发生主要与肝脾肾三脏功能失调,湿热内生或外感湿毒虫匿虫及气血亏虚、血瘀阻络有关。病理表现为湿热毒邪郁遏阴部致痒;肝肾不足、血燥生风致痒;气血不足、营卫不和致痒;气虚血瘀、肌肤失养致痒。临床惯用的清热解毒、滋养肝肾法已不完全符合临床实际。丁氏根据多年临床经验总结了治疗妇科痒证四法,即清热解毒,利湿杀虫止痒法;滋阴润燥,祛风止痒法;益气养血,和营止痒法;补气活血,通络止痒法。并有外洗经验方二。

1.清热解毒,利湿杀虫止痒法。本法适用于脾虚肝热湿热下注或湿毒虫匿虫侵入阴部的阴痒症。临床特点:阴痒难忍,带多臭秽,带如米泔样或豆腐渣状或脓血状,重者阴部红肿痛或抓痕破溃。如热偏重,可伴心烦口苦、胸胁胀痛、小便短赤或大便秘结。舌红苔黄腻,脉弦滑数。如湿偏重,可伴口中粘腻而苦,胸闷泛恶、小便黄少或大便溏臭。脉濡数,舌厚腻黄。丁氏用“清热解毒止痒方”(自拟)治疗。方药:土茯苓20~30克、苦参、白藓皮、败酱草、椿根皮、泽泻、生地各12~15克、北柴胡9克。方中土茯苓、苦参、白藓皮、败酱草、椿根皮共有清热解毒、除湿止带、杀虫止痒之功;泽泻利水渗湿泄热;生地清热凉血,使利湿不伤阴;北柴胡宣畅湿热郁滞之气机。全方使热清毒解,湿去痒止。丁氏曰:“方中土茯苓重用,此药清热解毒除湿作用佳,药味平和,无苦寒伤阴伤胃之虑,与苦参相配可视为方中君药。”如热偏重,选加龙胆草、山栀、银花、黄柏、红藤、蒲公英;湿偏重,选加苍术、猪苓、车前子、萆、赤小豆;气虚,加白术、扁豆、山药、茯苓;痒甚加地肤子。

2.滋阴润燥,祛风止痒法。本法适用于肝肾阴亏,血燥生风之妇科痒证。临床特点:皮肤瘙痒或阴部干痒灼热辣痛或眼痒干涩,夜间或遇热加重,搔抓易起红色疹痕,痒止疹痕易退,皮肤泛润或阴部皮肤变白萎缩。可伴带下黄少或夹血,五心烦热,失眠多梦。舌瘦红少苔,脉细数。丁氏用“滋服润燥止痒方”(自拟方)为主治疗。方药:熟地、制首乌、麦冬、山萸肉、女贞子、旱莲草、桑椹、胡麻仁、白蒺藜各12~15克、丹皮9~12克。方中熟地、麦冬、制首乌、女贞子、旱莲草、桑椹、胡麻仁、山萸肉滋补肝肾,养血润燥;丹皮、旱莲草清热凉血;白蒺藜祛风止痒。

全方养阴清热,润燥止痒。

如热重生地易熟地加赤芍;痒重加僵蚕、防风;带下夹血加茜草、阿胶。症状控制可服“杞菊地黄丸”或“左归丸”1~2月以巩固疗效。

3.益气养血,和营止痒法。本法适用于气虚血少,营卫失和,卫表不固,易感风邪之妇科痒证。临床特点:皮肤或阴痒,痒无定处,搔抓不易起疹痕或疹痕淡红,皮肤如有蚁走,常遇冷加重。伴恶风自汗,神软乏力。舌淡红苔白,脉细无力。丁氏用“益气和营止痒方”(经验方)为主治疗。方药:黄芪15~30克、白术、白芍、当归、蝉衣各12克、桂枝、防风各9克、甘草6克、大枣10个。方中黄芪、大枣、白术、甘草、白芍、当归益气养血;桂枝、白芍调和营卫;黄芪、白术、防风益气固表止汗;蝉衣、防风祛风止痒。全方益气固表,和营祛风止痒。

如气虚重加党参、山药;痒甚可加僵蚕、荆芥;汗多加浮小麦、五味子。

4.补气活血,通络止痒法。本法适用于气虚血瘀、脉络阻滞、肌肤失养之妇科痒证。临床特点:病程绵长,皮肤或阴痒,搔抓痕疹暗红或留痕斑可久不消退,肌肤甲错或阴部皮肤变硬枯厚。可伴倦怠头昏,纳少心烦。舌胖暗或有瘀点,脉沉细无力。丁氏常选“补阳还五汤”加鸡血藤、灵仙、胡麻仁、白蒺藜、防风。如阴部皮肤硬厚加三棱、莪术、皂刺。“补阳还五汤”益气活血,祛瘀通络,加鸡血藤、灵仙助通络活血;白蒺藜、胡麻仁、防风润燥祛风止痒。全方旺气通络,祛瘀止痒。

对阴痒的治疗,症重者,丁氏主张内外合治,轻者或妊娠期可单用外治。常用外洗方有二:

外洗方Ⅰ:山豆根、儿茶、苦参、蛇床子、白鲜皮、蛇倒退各20克,包煎,熏洗坐浴,每日1~2次,每次15~20分钟。丁氏常根据临床诊断选择性加药。如滴虫致痒加百部、大蒜、鸦胆子、枯矾、乌梅;霉菌致痒加土槿皮、地肤子、鹤虱、川椒;淋菌致痒加野菊花、蒲公英、银花、土茯苓、黄柏;湿疣致痒重用鸦胆子量;白斑致痒加补骨脂、川椒。

外洗方Ⅱ:苦蒜、桃树叶适量,用法同上。苦蒜杀虫止痒,桃树叶“消湿杀虫”。常用于幼女、老年妇女阴痒不重者。

丁氏还强调,除蝉衣、僵蚕外,以一些顽固性妇科痒证可加用蜈蚣、全蝎、乌梢蛇、地龙等虫类药。因虫类药多具祛风解毒止痒或祛风通络止痒之功,用之可增加疗效。

案例:患者白某某,女,53岁,已婚,因皮肤瘙痒4年,加重2年,于1993年4月20日初诊。

述4年前始感皮肤瘙痒,痒不重,发作稀少。2年前绝经,皮肤瘙痒渐加重,入冬后发作频繁,痒症加剧,搔抓后起淡红痕疹。西医诊为“绝经期皮肤瘙痒症”,给“复合维生素”、“谷维素”、“镇静药”内服,间或服中药,症缓解不明显。平素恶风自汗,倦怠乏力。就诊时面色少华,形容痛苦,不时搔抓皮肤。舌胖淡苔白,脉细无力。辨属血气不足,营卫失和之皮肤痒症,拟益气和营,祛风止痒法治之。处方:黄芪20克、党参、白芍各15克、当归、乌梢蛇、蝉衣、白术、僵蚕各12克、桂枝、防风各9克、大枣10个、甘草6克。每周6剂,服药一月痒症控制,方不更张,改每周3剂。于1993年7月28日复诊,述已停服药30天痒症未发。此例用“益气和营止痒方”加味治愈。

七、从气郁痰瘀论治乳癖乳癖一证,《疡医大全》引陈实功曰:“乳癖乃乳中结核,形如丸卵,或坠重作痛,或不痛,皮色不变,其核随喜怒消长……。”《疡科心得集·辨乳癖乳痰·乳癌论》中说:“有乳中结核,形如丸卵,不疼痛,不发寒热,皮色不变,其核随喜怒而消长,此名乳癖……。”据古人所云之乳癖,相当于现代医学所指的乳房部慢性非化脓性肿块,如乳房囊性增生病或乳房纤维腺瘤。临证中,丁氏应用中药从气郁痰瘀论治乳癖,疗效满意,特别是对乳腺增生病(乳癖之一)临床治愈率及显效率更具显著。现将其治疗经验整理于下:

(一)重视辨证论治,强调内外合参丁氏认为,中医“乳癖”一证,病因病机不同,辨证施治各异,临证时必须根据患者年龄大小、体质强弱、经水与妊娠、精神状态及乳房局部扪诊结果,辨明虚实寒热,作出诊断。对于“乳癖”的治疗,主张着重于内治,认为该病虽发病于外,然致病成因与肝、胃、冲任等经脉有着密切的联系,反对仅以局部表现定寒热、分阴阳,不必诊脉,尽可救人之说,强调应在分析病因病机的基础上,根据不同的证型,分别予以正确施治。

(二)疏肝理气为先,化痰活瘀为要“乳癖”的发生,现代医学认为与内分泌紊乱、卵巢功能失调有关,并予矫正内分泌或手术切除进行治疗,但疗效不理想。而丁氏则从肝脾联系冲任等经脉着手。因足厥阴肝经过鹰入乳,乳房属胃,肝为刚脏,主疏泄,恶抑郁,一有怫郁则肝失调达,影响脾胃,积湿生痰,日久气滞痰凝,结聚乳房,发为乳房肿块,其肿块常随喜怒而消长。又妇人之乳,是多血和乳汁流注的器官,它资于冲脉与胃经,而冲为血海,任主胞胎,隶于肝肾。若肝郁气滞,血瘀夹痰,循经上逆,阻塞乳络而结块,其乳房肿块与胀痛常随月经周期而变化。可见气郁、痰凝、瘀阻病因病证各异,但其内在联系却息息相关。因此,肝郁气滞,痰瘀阻络是乳癖之主要病机。根据这一病理特点,制定了疏肝理气,化痰活瘀的治疗原则,常选用《医宗金鉴》之瓜蒌散合《医学心悟》之消瘰丸加减,常用方药:夏枯草15克、瓜蒌壳15克、赤芍12克、桃仁12克、大贝12克、玄参12克、牡蛎15克、青皮12克、连翘12克、海藻12克、丝瓜络12克。方中夏枯草、瓜蒌壳、青皮疏肝理气,开胸散结;赤芍、桃仁活血之瘀;连翘清郁热;消瘰丸配海藻、丝瓜络化痰通络,软坚散结。诸药共奏疏肝理气、化痰散结、活血通络之功,临证中可随证型的不同,灵活加减,每能获得佳效。

(三)临证加减若青年妇女或病程较短,见情绪郁闷、心烦善怒,两侧乳房胀痛或刺痛,肿块质地较硬,兼胸闷、胁痛、苔白腻、脉弦滑者,多为肝郁痰凝型,治拟疏肝理气,化痰活瘀法。若体质强,气滞血瘀重,肿块大,经前加重,经后减轻者,可于常用方药中加三棱、莪术、乳没、皂角刺,并选加疏肝柔肝理气之品,如柴胡、白芍、香附、郁金、佛手片等药。体弱,肿块不大,质韧而不硬,胸闷苔腻者,可于常用方药中加入红花、丹参、昆布、法夏等药。若乳房肿块发生于中年妇女,月经紊乱,经期延后,色黯有块或闭经,乳房胀痛经临期尤重,经前肿块明显增大,经后缩小,伴心烦腰酸,倦怠失眠,舌淡紫,苔白,脉细涩者,多属冲任不调型,治拟调理冲任,疏肝理气,活血散结为法,可于常用方中选加北柴胡、白芍、红花、当归、川芎、益母草、鹿角霜等药。若肝郁血虚,痰瘀阻络,婚后不孕者,可于常用方药中加黄芪、当归、鹿角霜,并选加菟丝子、淫羊藿、巴戟天、杜仲、续断、益母草等补肾养血调经之药。若为更年期妇女,或素体阴虚火旺者,症见形体消瘦,午后潮热,精神不振,失眠多梦,月经周期紊乱,乳房结块胀痛,舌边尖红,苔少,脉细弦数者,多属肝郁化火型,治拟理气清肝,化痰软坚法,可用丹栀逍遥散与常用方药加减治之。



名案评析



一、闭经案

唐某某,女,26岁,未婚,因闭经三年,于1991年9月12日初诊。述初潮15岁,经来对月,5天净,色暗红,在经前常现乳胀心烦,神疲便溏,经净好转。3年前因生大气后,经量明显减少,渐至经闭不来,带下减少,形体渐胖。西医诊为“继发性闭经”,未作内分泌及其它特殊检查,靠“人工周期”维持月经,停药后又闭经。曾多次服中药未见效。见在我处就诊前有服中药的记录,多以疏肝理气及一般活血通经类中药治疗。平素心烦易怒,神软嗜睡,带下量少。就诊时见形体较胖,皮肤干燥,舌淡胖暗红苔白微腻,脉细。肛查:子宫后位,稍小于正常,余无特殊。已10月未接受“人工周期”的治疗。

诊断为闭经,辨属气血瘀结,痰瘀阻胞。拟逐瘀通络,燥湿化痰为主治疗。选用“理冲丸”加味。处方:水蛭9克、陈皮9克、当归12克、三棱12克、黄芪15克、知母9克、莪术12克、鸡内金12克、柏子仁12克、丹参12克、桃仁12克、红花12克、胆星12克、苏木12克、刘寄奴12克,5剂,每周一诊。上方服一周后去苏木、柏子仁、刘寄奴加淫羊藿12克、巴戟12克、穿山甲6克、土鳖6克、法夏9克。服药二周左右带下量渐增,乳胀明显。服药第38天月经来潮,量中等,色黯红有块,6天净。后改为“二陈汤”和“四物汤”加益母草、巴戟天、淫羊藿、香附调治一月,以后月经按月来潮。

〔评析〕患者闭经发生在大气之后,西医认为:因过度紧张、恐惧、忧虑、环境改变,致中枢神经与丘脑下部间的功能被扰乱,影响丘脑下部一脑垂体一卵巢的内分泌轴功能。往往先表现排卵障碍,后致卵泡成熟阻碍引起闭经,与中医的情志因素,肝疏泄失常所致闭经大体是吻合的。

丁氏选用张锡纯的“理冲丸”为主方加味治疗。此方原意是“治妇女经闭不行或产后恶露不尽,结为症瘕……”者。方中水蛭不炙生用,配三棱、莪术、桃仁、当归,其破结逐瘀力甚猛;黄芪补气助血行;知母清久瘀之热。丁氏曰:水蛭一药,一般畏其性猛,不多用之,其实该药对久滞瘀结确有妙功。《神农本草》记载:“水蛭气味平无毒,主逐恶血、瘀血、月闭、破症瘕、积聚、无子、利水道。”故本案用“理冲丸”加山甲、土鳖以助水蛭、桃仁、三棱等破结逐瘀;加胆星、法夏、陈皮等化痰除湿;加巴戟、淫羊藿助肾阳并温化痰湿。使瘀结去,痰湿化,肾气旺,胞脉通利,月经复潮。共服药20多剂,治疗30余天,使经闭达3年的患者得以治愈。



二、闭经、乳癖案

孙某某,女,39岁,已婚,工人,因经闭半年,发现左乳房包块半年,于1993年10月19日初诊。其母代述,患“精神抑郁症”二年,闭经半年,同时发现左乳房有包块两个,大如核桃,乳房胀痛,情志抑郁不乐,精神恍惚。长期服用抗抑郁药,效不佳。月经14岁初潮,周期经期正常,两年来月经常错后,色黯量少,渐至半年前停闭。末次月经1993年4月3日,量少,一日净。带少。平产过一男孩。就诊时见其默默无语,神志恍惚。触及左乳外上方有包块二个,大如鸡卵,小如核桃,质软,边缘清楚,与周围组织无粘连,有触痛,腋下淋巴结不肿大,妇查无特殊。舌淡苔白,脉弦。

诊断为闭经、乳癖、郁证。辨证属肝郁气滞,痰瘀阻络,拟疏肝解郁,活血通经,化痰软坚法治疗。处方:北柴胡9克、郁金12克、丹参15克、丝瓜络12克、桃仁12克、青皮12克、瓜蒌壳15克、赤芍12克、大贝12克、牡蛎15克、玄参12克、穿山甲6克、莪术12克、天竺黄12克。5剂,水煎服,3次/日。

二诊(1993年10月23日):服药后神志清楚,已能说话,左乳房包块缩小,触痛减轻,月经未来潮。舌淡苔白,脉弦。守原方续服6剂。

三诊(1993年10月30日):情志舒畅,左乳包块消退,月经未潮。舌淡苔白,脉细弦。拟补血汤、柏子仁丸加减。处方:黄芪15克、当归12克、柏子仁12克、丹参15克、泽兰12克、桃仁12克、红花12克、穿山甲6克、虎杖12克、怀牛膝12克、莪术12克、三棱12克、香附12克,5剂。

四诊(1993年11月6日):服上方后感乳房及小腹胀隐痛,月经未来潮。舌脉如前。守上续服5剂。

五诊(1993年11月17日):月经已来潮,三天净,经量中等,精神愉快,左乳未触及包块。

〔评析〕《丹溪心法·六郁》中提出:“气血冲和,万病不生,一有怫郁,诸病生焉,故人生诸病,多生于郁。”本案因精神抑郁,情志失其常度,气机郁滞,痰瘀阻络,冲任不通,致经闭、乳癖。郁者达之,结者散之,闭者通之调之。初诊丁氏投青皮、柴胡、郁金疏肝解郁,丹参、桃仁、莪术、赤芍、丝瓜络、穿山甲活血化瘀通经,配瓜蒌壳宽胸散结,天竺黄清热化痰,清心宁神,使抑郁得解,乳癖亦消。月经未潮,乃因肝郁血虚,冲任瘀阻,再投补益疏导,调顺月经之剂,遂获效果,月事正常,乳癖、郁证得治。



三、痛经案

黄某某,女,29岁,已婚,干部,经行腹前半年,于1993年2月9日初诊。患者14岁月经初潮,未有痛经史。半年前行宫外孕术后,渐觉食减神差,中脘不适,经期及经尽后小腹绵绵作痛,喜揉喜按,经量少,色黯有块,腰酸腿软。来诊时面色苍白无华,舌淡紫,苔薄白,脉细弱。

末次月经1993年2月7日。诊断:痛经,辨证属气血亏虚,肝肾亏损,气滞血瘀,治以益气养血,补养肝肾,理气活血法,方投圣愈汤、柴胡疏肝散合方加减:黄芪15克、堂参12克、当归12克、川芎9克、生地12克、白芍15克、北柴胡9克、香附12克、木通9克、红花12克、枸杞子12克、续断12克、杜仲15克。水煎服,日服1剂,每日3次。服方6剂后,精神好转,因与家人生气,感中脘胁胀,腰酸胀,舌淡苔白,脉细。其病机属肝郁脾虚,肝肾阴亏,故二诊改投柴芍一贯煎加减以滋肾养肝,疏肝理气,活血调经。方药:北柴胡9克、党参15克、麦冬9克、白芍15克、当归12克、生地12克、川楝子9克、泽兰12克、香附12克、丹皮9克、茯苓12克、红花12克、益母草15克,服方5剂,月经已来潮,量少,色黯有块,经期经后小腹疼痛大减,舌淡苔白,脉细。药已获效,精气渐复,三诊断以补气养血,疏肝理气,活血调经为法,投补血汤,柴胡疏肝散合方加减:黄芪15克、当归12克、北柴胡9克、川芎9克、香附12克、白术12克、赤芍12克、丹皮9克、延胡素9克、红花12克、乌药9克、泽兰12克、鸡血藤12克。服方5剂,效果明显,精神尚佳,面色红润,小腹疼痛消失,舌淡红、苔白,脉已较前有力。宜滋养肝肾,理气调经,调其善后,方以柴芍地黄汤加减:北柴胡9克、白芍15克、熟地12克、丹皮9克、茯苓12克、泽泻12克、山药15克、香附12克、山萸肉12克、续断12克、杜仲12克、青皮12克、薏苡仁15克。

服方5剂后,随访三月,月经来潮量已增多,4日净,色红无块,未再出现小腹疼痛。

〔评析〕《诸病源候论》说:“妇人月水来腹痛者,由劳伤气血,以致体虚,受风冷之气,客于胞络,损伤冲任之脉。”本例因虚(气血亏虚,肝肾亏损)致滞(血运迟滞),由滞而生痛。故采取“补而兼通”的治疗方法。投圣愈汤补气养血,使气血充盛,运行流畅,胞脉得养,月事以时下,痛无所生。又以柴胡疏肝散加减,以疏肝理气,使肝气平和,气机调畅,血脉流通,通则不痛。方中再配以枸杞子、续继、杜仲、木通、红花等药,以补肾活血通经,使肾气旺盛,冲任充盛,月事自调,痛无以生。二诊、三诊均悉随上述之理,用药紧扣病机,均取良效。四诊,痛经将愈,投柴芍地黄汤加减,以滋肾养肝,使阴阳调和,达到养血调经的目的。

本案治疗,贯穿了补而兼通的治疗方法,更体现了丁氏养血必调气,调经必疏肝,要使血海满盈,必滋水扶脾保胃的学术思想。



四、口腔干燥案

患者刘某某,女,42岁,因口腔干燥2年,于1992年11月12日初诊。自述3年前月经停闭,自此常现口唇发干不适,经绝半年后除口唇发干外,口腔发干更明显,夜间加重,入睡后自觉口内无唾液分泌,常被这种口腔内干燥难忍而惊醒。喝水后暂可缓解,入睡后又复现上述症状,每晚可反复多次,影响睡眠。到西医院诊为“更年期口腔干燥症”,给服维生素等药,并建议服“雌激素”少量治疗未接受。平素体软乏力,心烦易怒,带下极少,并感阴部灼热干痛。就诊时见其形体不丰,面容憔悴,少气懒言,面部及颈项有老年斑块,屡述为月经早绝及夜间不能很好入睡而忧虑。舌体瘦红有裂纹而少苔,脉细乏力。

辨属肝肾阴虚,血热生燥之口腔干燥症,宜滋阴清热,生津止渴治疗。处方:北沙参15克、麦冬12克、石斛15克、生地12克、白薇12克、地骨皮12克、青蒿12克、知母9克、玄参12克、天冬12克、丹皮4克、乌梅12克、白芍11克。5付,每周一诊。服完5付药口腔干燥稍减,夜间入睡时间延长。服完15付感口腔干燥稍减,夜间可不起床饮水坚持入睡。服完第25付药,于1992年12月24日来诊,口腔干燥症基本控制,余症明显好转,述出差不能坚持服水药,开杞菊地黄丸服用善后。

〔评析〕患者38岁经绝,属卵巢功能早衰致经早绝,其口腔干燥症属更年期综合征的表现症状之一,患者绝经早就可早发更年期。更年期后卵巢功能逐渐衰退,植物神经功能调节发生紊乱,重者还可现口唇、硬腭、颊部、舌部等粘膜表面疼痛,如烧灼样痛或针刺样痛,有的除口腔干燥外还有口味异常感,但无局部病变发生,均属更年期新陈代谢障碍所致。中医学认为,患者是因肝肾之阴亏虚较早较明显,血海空乏,无血可下,致经早绝。肾阴为一身阴液之根本,不能上滋肝脾、肺胃,脾开窍于口,肺胃阴亏,不能滋润口腔,因而其口腔干燥,夜间加重。肝经绕阴器,肝阴血不足不能濡养故现阴部灼热疼痛,余症均为肝肾阴亏,血热内燥之象。丁氏用“两地汤”加减治疗获效。丁氏曰:绝经前后妇女这种口腔干燥症,肝肾阴亏是其主要的病理基础,是其发病的根本所在,滋养润燥清热是其主要的治疗法则,切不可用苦寒之品愈伤其阴,勿犯“虚虚实实”之戒。天冬一药,甘寒清润,入肺肾经,上清肺热而养肺阴,下清虚热而滋肾水,是滋阴生津较佳之品,常用生地、玉竹、麦冬等配用治疗阴亏血燥之口腔干燥症效好。



五、经少、乳泣案

患者李某,33岁,已婚,因月经减少5年,泌乳半年,于1992年7月17日初诊。自述5年前足月平产,因宫缩不良产后大流血,未哺乳。产后4月余月经复潮,经量较孕前明显减少,用纸几张,1~2天干净,色淡黯红,周期30天左右。未系统治疗过,间或服过“当归丸”等调经中成药,经量不增加。平素神倦肢软、头晕气短、心烦梦多、口干不多饮、带下较少。半年前开始乳胀,并可挤出少许乳汁,胀甚有乳汁自溢,乳汁淡黄清稀,月经减至点滴状,不用纸垫,一天可净。二月前在贵阳某医院查“催乳素增高”(化验单丢失,数据不详)。就诊时面部黄褐斑明显,上述症状均存在。舌淡暗红有裂纹,脉细沉无力。末次月经1992年6月22日。辨属气血不足,气机不畅,胞脉瘀滞之经少、乳泣证。拟补养气血,行气活血,通利胞脉法治疗。处方:黄芪12克、当归12克、丹参15克、大枣10个、橘核12克、泽兰12克、柏子仁12克、刘寄奴12克、桃仁12克、红花12克、鸡内金12克、虎杖12克、月季花12克、怀牛膝12克。5付,每日一剂。

二诊(7月22日):服药3天乳胀减轻,乳汁不易挤出,5天无乳汁挤出。上方去丹参、大枣加青皮12克、夏枯草12克、路路通12克,服法同上。

三诊(8月7日):仍无乳汁分泌,7月24日月经来潮1天,量仍少。近日带下增多。上方去虎杖、夏枯草、青皮、鸡内金、路路通加淫羊藿12克、仙茅12克、枸杞12克、鸡血藤15克,服法同上。

四诊(9月9日):无乳汁分泌,月经8月27日来潮,量增多,用纸半包多,色黯红,5天净。

上方略出入,调治三周,三月后随访月经正常,一直无乳汁分泌。

〔评析〕乳泣一词首见于《妇人大全良方》,其记载:“未产而乳自出,谓之乳泣。”患者因产后失血过多,气血大伤,胞脉骤虚,无血可下,致经来量少。又因气虚摄纳无权,加之气血久虚又致血气郁滞,胞脉阻塞,冲任失和,阴血不循常道,而上化乳汁自溢。乳汁自溢日久愈伤阴血,胞脉俞空乏,无血以下,经致点滴即净。余症均为血气大伤,气血瘀阻之象。此例虽末闭经,但少至点滴,亦近乎闭经,并现泌乳,类似西医所指的“闭经泌乳综合征”。丁氏治疗该证主要分为两步:一是乳汁未止之前,以补益气血,疏理气机,通利胞脉为主治疗,使冲任调和,瘀滞消去,阴血能循常道下注血海,不再上行化乳汁,故乳泣止。二是乳泣止后,在补益气血,通利胞脉之同时,抓住“肾主月事”的关键,加用仙茅、淫羊藿、枸杞等滋补肝肾,调补冲任之品,使血气畅旺,任脉通,太冲脉盛,月事准月量多而下。



六、阴痒案

案例一:何某某,51岁,已婚。因外阴瘙痒一年,于1992年1月15日初诊。

自述一年前开始阴痒,发病初期用淡醋水洗后痒可缓解,以后上法无效。半年前在贵阳某院诊为“外阴白色病损”。病历记录:“大小阴唇及阴蒂色素减退变白,阴蒂萎缩明显。”给可的松软膏外用痒不减。经上海某医院活检报告:“外阴白斑伴鳞状癌间变1级,伴慢性炎症。”建议激光照射治疗,未执行。就诊时阴痒难忍,夜间加重,带下黄少,月经延至40天来潮一次,量不多,心烦口苦,手心发热。舌瘦红,苔少,脉细。辨属肝肾阴亏,血燥生风之阴痒证。拟养阴润燥,祛风止痒法治之。处方:熟地15克、山萸肉15克、麦冬12克、山药15克、石斛15克、五味子9克、女贞子12克、旱莲草12克、白蒺藜12克、丹皮9克、茯苓12克、泽泻9克。每周5剂煎服,并加中药熏洗坐浴,每日二次,每次15分钟。外洗方组成:山豆根、儿茶、苦参、蛇床子、白藓皮、乌梅、蛇倒退各20克、川椒15克、补骨脂30克。上药用后二月,阴唇脱皮三次,色素减退处渐正常,阴痒减轻明显。上方去茯苓、泽泻加白芍、玄参、丹参各12克,服至三个月症状完全控制。嘱再坚持用药三个月,于1992年7月25日妇查:“大小阴唇、阴蒂色泽正常,阴蒂稍萎缩”,临床治愈。

案例二:虞某某,女57岁,已婚,副教授。因外阴瘙痒,变白一年多,而于一年前到某院妇科门诊求治。检查:外阴部及会阴部、阴道口有白色病变区,阴蒂部有溃疡,左侧外阴部有苔癣样变。病理检查结果为“外阴萎缩性营养不良”,诊断为“外阴白斑”。予激光治疗等无效,后又拟行手术治疗,患者不接受。1990年12月1日求治于丁氏。证见:外阴白斑、干燥、瘙痒,腰膝酸软,心烦不寐,舌质红,苔白,脉细数。诊为肝肾阴虚,肝血不足,治宜滋养肝肾,补血柔肝,投六味地黄汤加减,并辅以局部清热解毒,燥湿止痒中药熏洗。经治年余,外阴白斑褪尽,病变区呈粉红色,出现色素恢复区,瘙痒消失,精神尚佳,追踪观察,并未复发。

〔评析〕“外阴白色病损”属中西医治疗都很棘手的顽固性阴痒证。丁氏认为本病发生的根本是肝肾阴亏,血虚不荣阴器,燥而生风致痒。黑色属肾,肾阴亏虚,外阴黑色自褪,皮色变白,肾水为肝木之源,水不涵木,肝血不足,外阴失养现干枯萎缩,血虚生风化燥,致阴痒难忍。二例患者,一为天癸将绝,一为天癸已绝,均因阴亏血虚而致痒,丁氏用滋补肝肾,养血润燥,祛风止痒治本,辅以外治法获良效。



医论医话



一、重视四诊合参强调辨证论治

妇科临证治病,很重视四诊合参。望、闻、问、切四诊是中医诊查疾病的基本方法。四诊各有其特殊作用,不能相互取代,在临床应用时,必须将四者有机地结合起来,才能全面而系统地了解病情,作出正确判断。现在临床中有的患者就诊时隐其所患,但求诊脉,而医者也不问病情,只凭诊脉进行辨证,乃是自欺欺人,临证若遇“但求诊脉”者,立即讲述道理,说明四诊合参的重要性及切诊的片面性、局限性,然后通过四诊,全面详细地了解病情,作出正确辨证。主张医之治病,首先必须认证,将证认清,方能对证治之。

妇科病的四诊辨证,亦与诸科一样。中医内、外、妇、儿诸科为同一学术体系,各科必以内科为基础,如辨三因、四诊、六气、八纲等等,各科均同,并无例外。妇科四诊虽具特点,即经、带、胎、产的特有症状,可作辨证的参考,然其理论要旨亦应归于一致,必须决定于整体的寒热虚实方能定治。正如《医宗金鉴·妇科心法要诀·调经门》所说:“妇人诸疾,本与男子无异,故同其治也。其异于男子者,惟调经、经闭、带浊、崩漏、症瘕、生育子嗣、胎前、产后诸病,及乳疾,前阴诸证不相同耳。故立妇人一科,以分门而详治焉。业是科者,必先读方脉、心法诸书然后读此,自有豁然贯通之妙。”因此,要搞好妇科四诊辨证,应必须有扎实的中医内科理论基础。



二、凡疗妇疾当以调经为先

妇人之疾,尽管繁乱多端,然由经水不调而罹患它病者亦不少见,故调经一法于妇科中尤显重要,正如宋代名医陈氏所云:“妇人诸疾,多由经水不调,调经然后可以孕子,然后可以却病……”清代·傅青主曰:“妇人调经尤难,盖经调则无病,不调则百病丛生。”而调经则重在“调”字上,明代·陈文绍《陈素庵妇科补解》解释道:“当经之来也,外为六淫所侵,内为七情所伤,则壅滞而行,乍作乍少,或前或后,或淋或闭,变病百出,或症属有余而宜通,或证属不足而宜补,通者,其去闭塞,渗渍之瘀,使新血不与旧血相搏而致病;补者,一开其郁结,培其脾胃,使新血渐生不致枯闭,故曰‘调’也。”《万氏女科》则更进一步指出:“大抵调治之法,热则清之,冷则温之,虚则补之,滞则行之,滑则固之,陷则举之,对症施治,以平为期。”诸如此说,不胜枚举,足以说明古人对调经之“调”字早有认识与重视。临证中,凡妇人经水不调,所施治之法,均属于“调”的范畴。然调者,具体来讲,主要是调其冲任。如《素问·上古天真论》曰:“女子七岁肾气盛,齿更发长,二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子,……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”此论充分说明了妇人经水之来源与肾气之充盛,天癸的产生,任脉之气通,冲脉之血盛密切相关,而任通冲盛则是月事以时下的中心环节。如冲任受损,血海不盈,诸病百出。如《素问·骨空论》就有“冲脉为病,逆气里急。”“任脉为病……女子带下瘕聚”之说。而临证中,引起冲任损伤的原因有直接或间接两方面,邪毒感染或房室不节为直接因素,而气血不和,脏腑功能失调则为间接因素,二者均导致冲任损伤发生妇科疾病,而冲任损伤则是引起月经病的内在因素,所以调冲任,亦是调经中的核心,是治疗经水不调的重要方法之一。而在调治时,须结合脏腑、气血之盛衰,病证之寒热虚实,调经而同时治疗诸疾,对证施治,方能事半功倍。



三、乙癸同源治女科重补肾调肝

治疗妇科疾病,应十分重视肝肾。肝肾是人体重要脏器,对人体生命活动起着巨大的作用,诸多妇科疾病,皆源于肝肾功能失调。因此,临证中本着肾藏精,为先天之本,肝藏血,为女子之先天,精血同源,冲任隶于肝肾等理论,遣方用药往往偏重于肝肾,且根据乙癸同源而肝肾同治,确能起沉疴,愈痼疾。对于肝肾间的关系,二者虽各具特殊功能,但在生理上,是二位一体的关系,在病理上又是相互影响不可分割的整体,所以,“乙癸同源”与“肝肾同治”的理论,在妇科临床中起着重要的指导意义。

(一)“乙癸同源”与妇女生理病理“乙癸同源”与“肝肾同治”语出《医宗必读》,乙癸系以甲乙属木,壬癸属水,而肝属木,肾属水,故“乙癸”二字,分别作为肝肾代名词,乙癸同源即肝肾同源,从而揭示了肝肾在生理病理上存在着相互滋生、相互影响的密切关系。

1.肾水肝木相生:在生理上,水生木,木乃水之子,母实则子壮,水涵则木荣。在病理情况下,水亏则木旺,肝火偏亢,肝阳化风,肝风上扰,临床上可见头晕、目眩、头痛等症。在妇女则“经水出诸肾”,肾为水脏,而藏精,是月经产生的本源。如久病伤肾,或房事过频,或经期交合,均可造成肾水不足,肾阴亏损,肝之阴血亦不足,胞脉失养,血海不充,可导致月经后期、月经过少、闭经、不孕、胎萎不长、阴中干涩疼痛,瘙痒(如老年性阴道炎、外阴白斑)等病,即所谓“母令子虚”。因七七之年而阴气减半,肾阴不足,肝阳偏旺,而出现绝经前后诸症;又阴虚而阳失所制,肝火偏旺,肝藏血之机制失调,而出现血海不宁的病理变化,如月经先期、月经量多、崩漏、倒经等。在女子则肝气畅达,疏泄有度,血脉流通,藏泄有节,则冲脉和调,血海宁静,按时满溢,月候如常。如肝之疏泄太过,如肝气、肝火、肝阳、肝风等,可扰心、犯肺、乘脾及肾,引起其它脏腑的病变,临床所见杂病及经带胎产诸多妇科疾病,由肝之功能失调而引起者十居六七,所以有人称“肝为五脏六腑之贼”寓意是很深的。临床中,应特别重视疏肝、柔肝、养肝,以调肝为中心,或肝肾同治,每能得心应手,而获佳效。

2.肾精肝血同源:肾藏精,肝藏血,肾精肝血之间存在着相互滋生和相互转化的关系。血的化生,有赖于肾中精气的气化,肾中精气的充盛,亦有赖于血液的滋养。所以说精能生血,血能化精,精血同源。在病理上,精与血的病变亦常相互影响,如肾精亏损,可导致肝血不足,反之肝血不足,也可引起肾精亏损,肾精肝血,一荣俱荣,一损俱损,盛衰与共。在妇女,肝血肾精乃经孕产乳之物质基础,如肝肾亏损,精血不足,则有月经失调,绝经前后诸症,乃致闭经、不孕、产后乳汁稀少等症。而这些疾病,却又宜肝肾同治。

3.肝肾各为先天:肾为先天之本,主生殖,故阳痿、遗精、早泄等应责之于肾。在女子则肾为先天,天癸之源,冲任之脉皆系于肾,肾气充沛,然后天癸至,任脉通,冲脉盛,才有经孕产乳的生理功能。如肾气不足,或肾阴亏耗,或肾阳衰少,或阴阳俱虚,不能协调充盛,以致天癸不至或早竭,冲任通盛失调,就能产生经、带、胎、产、乳的疾病。因此,补肾是妇科的重要治法,特别对于肾气未充的青年女子尤为重要。女子以肝为先天,妇女以血为本,经水乳汁为血所化,胎产孕育赖血濡养,而肝为藏血之脏,司血海,主疏泄,肝脏尽职,血海充盈,月事按时以下,胎孕安然无恙,故肝在女性方面又有着特殊意义,所以调肝养肝亦为妇科病的重要治法,特别是中年妇女,由于经孕产乳数伤于血,易致肝血偏虚,肝气偏盛,调肝养肝就更为重要。再就肝肾为冲任之本,肝肾病变可影响冲任,冲任病变,也可涉及肝肾。因此肝肾不足,冲任损伤所引起的妇科疾病,往往以滋养肝肾为主,养肝肾也即益冲任之源,源足则流自畅,病自愈。

4.肝肾内寄相火:相火寄于肝肾,肝肾为相火发源地。《丹溪心法·相火论》云:相火“具于人者,寄于肝肾两部”。肝有此火,则血不寒,足以司气机之升,尽疏泄之职,任将军之官。肾有此火,输布一身之火,使水火俱济,以奉生身之本。相火宜潜,肾精肝血充沛,则相火得以制约,静而守位。若水不制火,则亢而为害。古代医家认为,龙火起于肾,雷火起于肝,龙雷之火,其名虽异,实为一气,若肾之龙火得潜,则雷火不至于妄动,肝之雷火得伏,则龙火也不会升腾,如龙雷之火妄动,则病患无穷。在女子,肝肾阴虚,肝肾龙雷之火不藏,扰动血室,阴血不守,可见月经先期,量多,甚则发生崩中漏下。反之,则命门火衰,脾肾阳虚,不能温运脏腑,使气血不足,运行不畅,又可发生月经后期、量少、闭经、痛经、症瘕等。

(二)“肝肾同治”在妇科临床中的应用如前所述,肝肾本为同源,其病理变化,按五行生克学说,必然是母病及子,子病累母,或母子同病,因此在临证论治时,必然是肝肾同治,而其规律为:虚则补其母,实则泻其子。《医宗必读·乙癸同源论》谓:“东方之木,无虚不可补,补肾即所以补肝。北方之水,无实不可以泻,泻肝即所以泻肾。”高度概括了治疗肝肾之大法。而女子以血为本,经孕产乳皆以血为用,因此,妇女常处于阴常不足,阳常有余的生理状态。又冲为血海,任主胞胎,冲任隶属于肝肾,故“肝肾同治”体现在妇科临床中,当以补养肝肾之阴为主。临证中所处方药,也以滋养肝肾为常用。

而肝为风木之脏,内寄相火,其性至刚,又肝体阴而用阳,女子多郁结,容易引动肝火损及阴血,故肝体当养,而肝用当清,因此,疏肝,柔肝、平肝、泻肝之法也属常用。至于肾阳虚者,大辛大热,燥血伤阴之品,纯属少用。临证治妇科病所用滋肾养肝、疏肝柔肝、凉肝、平肝、泻肝、温肾暖肝之常用方药归纳如下:

滋肾养肝、填精益水:常用地黄、制首乌、枸杞子、阿胶、女贞子、旱莲草、山萸肉、龟板胶、当归、白芍、麦冬、鸡血藤、柏子仁等药,代表方如左归饮、六味地黄丸、加味四物汤。如血虚肝郁,宜滋阴疏肝,常用柴芍一贯煎。

疏肝理气:常用柴胡、香附、郁金、佛手片、丹皮、延胡索、乌药等,常用方如逍遥散、柴胡疏肝散。

清肝泻肝:常用菊花、川楝子、青蒿、青皮、栀子、黄芩等药,常用方丹栀逍遥散。如肝经湿热、肝胆火盛,法当泻肝清热,常用龙胆泻肝汤。

养血柔肝、育阴潜阳:常用药物如生地、白芍、玄参、女贞子、石决明、珍珠母、龙骨、牡蛎等药,常用镇肝熄风汤、天麻钩藤饮等。

温肾暖肝:常用杜仲、补骨脂、巴戟天、仙茅、鹿角霜、肉苁蓉、菟丝子、小茴、乌药、吴茱萸、续断、胡卢巴等药,常用右归丸、金鉴吴茱萸汤、金匮温经汤等方。

以上治肾治肝诸法,可根据辨证而相互参酌,以达“壮水之主,以制阳光”、“益火之源,以消阴翳”、“阴平阳秘,精神乃治”之目的。



四、寄经论治尤重冲任

在妇科病的辨证论治中,虽融脏腑经络、气血为一体,但根据妇女的生理特点,又有所侧重,以奇经失调立论,而尤重冲任。因女子以冲任为本,以血为用,经、孕、产、乳无不与冲任有关,冲任机能活动是维持妇女生殖生理机能的重要本源。冲任失调是发生妇科病的基本病机和最终病位,正如徐灵胎曰:“凡治妇人病,必先明冲任之脉,此皆血之所从生而胎之所由系……”临床上,不仅重视冲任,而在治疗上也善调冲任,并往往与脏腑经络、气血阴阳的盛衰虚实相结合而灵活施治,多获良效。以下就冲任与妇女生理病理的联系及调理冲任在妇科临床中的应用整理归纳如下:

(一)冲任与妇女生理、病理的联系1.冲任与月经的关系:《素问·上古天真论》指出:“女子……二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下……七七任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通……”冲为血海,又为“十二经脉之海”、“五脏六腑之海”,是人体气血运行的要冲;任主一身之阴,为“阴脉之海”,全身精血津液皆由任脉主司。冲任二脉充盛,血海满盈,月事应时而下。故张介宾曰:“月事之本,所重在冲任。”若冲任受损,则血海败乱,出现月经失调,正如《诸病源候论》指出:“月经不调,为冲任受伤,月水不通为冲任受寒,漏下乃冲任虚损。”《傅青主女科》亦有“血海者,冲脉也……冲脉太热而血即沸,血崩之为病,正冲脉之太热也。”又有“寒湿搏结冲任则病痛经”之说。

2.冲任与带下的关系:带下是体内的一种正常阴液,由脾运化、肝疏泄、肾闭藏,冲任带脉司约。气血充足,任脉通调,冲脉旺盛,带脉健固,此阴液才能津津润泽于阴部,发挥其生理功能。若冲任失调,则带下量色质以及气味将发生变化,并伴全身症状而为带下病。如《证治准绳》指出:“冲任虚损,带下纯白。”傅氏也说:“任脉湿热,民为黄带。”任脉有了病变,男子内结七疝,女子带下瘕聚。

3.冲任与胎孕产乳的关系:王冰曰:“冲为血海,任主胞胎,二脉相资,故能有子。”妇女在生育期,任通冲盛,月事如期,两精相搏,乃能成孕。孕后冲任之血聚以养胎,故孕期月经停止,分娩之后,冲任经血上朝于肺,循阳明胃经流入乳房,变化而成乳汁,产后冲任健固,恶露下止正常。若冲任失调,既难摄精成孕,又易导致胎孕产乳诸病的发生。故《内经》有“冲脉为病,女子不孕”的记载。《诸病源候论》曰:“冲任气虚,发为漏胞。”叶天士在《临证指南医案》中指出:“产后淋带,都是冲任奇脉内怯,最有崩漏劳损淹缠之虑。”4.冲任与脏腑气血的关系:冲脉为总领诸经气血之要冲,统受十二经的气血,故有“五脏六腑之海”、“血海”等名称。任脉有妊养之义,精血津液都属任脉总司,故称“任脉主一身之阴”、“任为阴脉之海”、“任为妇人生养之本”。当女子发育成熟后,五脏六腑之气血,皆归于冲任二脉,下注于胞宫,促成月经和胎孕。肾为先天之本,内藏真元,为一身阴阳之所系,脾胃为后天之本,气血生化之源,内而五脏百脉,外而四肢九窍,无不仰其布溉,心主血、肝藏血,肺主气,朝百脉而输精微,周身气血的调节,皆赖以三脏功能协调。更因“八脉隶于肝肾”、“冲任血海皆属阳明主司”而胞脉上通于心,下系于肾,故脏腑健旺,冲任通调,经带胎产之生理得以正常。一旦脏腑功能失调,冲任受损,则经带胎产诸疾随之而生。

5.冲任与十二经脉之关系:《灵枢·五音五味篇》指出:“冲脉、任脉皆起于胞中,上循背里为经络之海。”任脉分布在胸腹正中线,并在中极、关元穴与足三阴交会,在天突、廉泉穴与阳维脉交会,在阴交穴与冲脉交会,实际上任脉与全身的阴脉相连,冲脉与足阳明胃经于气街交会,且有向下的分支并入足少阴肾经。可见,冲任二脉以其循行上并入正经,俞穴多交会于正经的特点,以及汇聚、涵蓄十二经气血的功能特点,沟通脏腑经络、气血与胞宫之间的联系。因此,冲任二脉具有统率和调节十二经气血的作用。若冲任失调,十二经统调失常,则疾病丛生。

(二)妇科临证,勿忘冲任临证时,丁氏对月经病、带下病、妊娠病以及妇科杂病的病机辨证中常提到冲任不固、冲任失调、冲任失养、冲任不足而设有固冲、安冲、调理冲任、调补冲任、降冲逆等治则,但在处方用药上,并未单调冲任,而是从中医整体观出发,根据冲任与脏腑经络、气血的密切联系,施以综合治疗,并且在选方用药上也往往以调理肝、脾、肾三脏功能为主,而达到固冲、安冲、调理冲任、调补冲任的目的。因冲为血海,血的来源与生成依赖脾胃之生化与肝的调节,血的贮存与排泄依赖肾的闭藏和脾的统摄。如果脾不生化则经血无源,肝不藏血则血海盈亏无度,脾不统血,肾失闭藏则经血外溢而失控。任脉虽主胞胎,但是气血、津液、阴精均源于脾肾之化生,故脾为孕育之源,其所以能孕育和系胎,又依赖于肾气之盛衰,故肾为孕育之根。因此,冲任为病多责之于肝、脾、肾三脏功能失调,调理肝、脾、肾三脏功能可以达到调理冲任的目的。

如在治疗脾气虚衰,不能摄血以致冲任不固而引起的崩漏,常选用张锡纯的固冲汤、安冲汤。二方名为固冲、安冲,其作用相似,均重用黄芪、白术健脾益气为主药,脾气足,则能以统摄。而安冲汤方中用续断,取其归肝、肾经,而补肝肾、固冲任、止漏下;固冲汤方中以山萸肉、白芍补肝肾和阴血,佐以煅龙牡、茜草、乌贼骨、棕榈炭、五倍子其收敛止血作用强于安冲汤,但就其中收涩固冲止血药分析,均不入冲任,全方通过健脾益气,补肝肾止血而达到固冲的目的。

又如治疗属于肝肾亏损,或脾虚血亏所致冲任不足,或冲任失养之少女闭经,常选用归芍地黄汤、左归丸、五子衍宗丸、当归补血汤、归脾汤等方以补益肝肾、填精养血、健脾益气而取调补冲任之效;对于肝郁血虚,致月经失调者,常用逍遥散调肝疏气,养血和肝来调整冲任。

再如对于脾虚白带,常选用完带汤化裁,方中以党参、山药、苍白术健脾燥湿为主药,配陈皮和胃理脾,柴胡、荆芥穗舒肝散湿,车前子泄肾中之湿浊而有补肾之功。全方通过调肝理脾达到燥湿止带的目的。

对于妊娠病的治疗,如常风的妊娠恶阻,因冲脉隶属于阳明,冲气上逆不得下泄,可引起恶心呕吐,常用六君子汤、加味温胆汤增入厚朴、苏梗降胃气,从而达到降冲脉逆气。其他如不孕、流产等病,也多以补肾、健脾、养血为法。因肾为元气之根,冲任之本,脾为气血化生之源。

常用方如五子衍宗丸,其方中枸杞子、菟丝子、覆盆子、五味子均为补肾益精之药;又如常用方寿胎丸、泰山磐石汤也是通过补肾、健脾、养血而达到固冲安胎之目的。

此外,应重视对督脉、带脉的调治,因督脉主一身之阳,其病多为阳气虚损。因此,主张以阳剂柔药调之,因鹿角性阳入督脉,故多取鹿角霜配以补肾之品治疗崩漏、带下等病。带脉约束诸经,带脉病,多见下焦不固,常见带下淋浊,故在补肝肾的同时多配牡蛎、芡实、金樱子、山药、乌贼骨等品。

综上所述,调治冲任的具体方法,其宗旨是以调理肝肾为主,而又重视脾胃,将脏腑经络、气血熔为一炉,施治于临床。



经验方



一、经行衄血方

组成:北沙参15克、麦冬12克、青蒿12克、白芍12克、侧柏炭15克、代赭石15克、桃仁12克、白茅根12克、牛膝9克、甘草6克。

功用:养阴清热凉血,平冲降逆止血。

主治:经时或经行前后衄血,俗称“倒经”之证。常伴衄血而经量减少或小腹胀痛经不行,见心烦乳胀,口干口苦,失眠多梦,头昏目胀,尿黄便结。舌红苔黄或舌红少苔,脉弦滑数或细数。

加减:如热重衄血量多加山栀、黄芩、藕节;口干多饮加芦根、玉竹、石斛;头目昏胀加夏枯草、菊花;梦多少睡加莲子心、枣仁、百合;大便干结加生地、大黄炭。

用法:水煎服,日3次,每日1剂。



二、绝经消肿方

组成:黄芪15克、防己12克、白术12克、苡仁15克、白茅根15克、杏仁9克、茯芩皮12克、赤小豆15克、冬瓜皮12克。

功用:益气健脾,除湿消肿。

主治:绝经前后或绝经期面浮肢肿证。以查尿常规及肾功能无异常,而晨起面部皮肤有紧感和四肢有鼓胀感为特点。常伴疲乏尿少,心烦口干,烘热失眠等症。

加减:气虚明显重用黄芪、加党参;腹胀纳呆加大腹皮、木香;腰痛加杜仲、补骨脂;肿胀明显加桂枝、通草、丝瓜络、丹参。

用法:水煎服,日3次,每日1剂。



三、滋阴固冲汤

组成:玉竹15克、黄芪15克、白术12克、熟地12克、白芍15克、山萸肉12克、茜草12克、乌贼骨12克、龙骨12克、牡蛎12克、贯众炭12克。

功用:滋阴养血,益气固冲,摄血止血。

主治:“崩漏”,尤对西医确诊为“功能性子宫出血”者宜。

加减:如气虚明显,出血量多,脉虚大缓弱者,重用黄芪,加党参、鹿角霜、升麻炭;阴血耗伤,面白唇淡,头昏眼花,低热盗汗,舌红少津,经来淋漓不净,加女贞子、旱莲草、阿胶、地骨皮;肝郁血热,胸胁胀痛,经多色红夹块,舌红苔黄,脉弦数,加栀子、丹皮、黄芩,生地易熟地;气滞血瘀,出血淋漓不断,色黯有瘀块,下腹胀刺痛,舌暗有瘀点,脉涩,加失笑散、延胡索、花蕊石。

用法:水煎服,日3次,每日1剂。



四、输卵管积水方

组成:黄芪15~30克、当归12克、川芎9克、路路通15克、桂枝9克、赤芍12克、延胡索15克、泽泻12克、木通12克、皂刺9克。

功用:益气活血通络,温通消水散积。

主治:确诊输卵管积水者。临床常现郁郁寡欢,少腹胀坠疼痛,经行色黯有块,多有不孕。

加减:经来不畅,下腹疼痛明显,加吴萸、干姜、桃仁、红花;腰骶酸痛,畏寒肢冷,加补骨脂、杜仲、仙灵脾、仙茅;胸胁胀痛,口干心烦,加玄参、郁金、川楝子;神疲纳差,加白术、党参、茯苓。

用法:水煎服,日3次,每日1剂。经量多者,经期忌服。

献花(0)
+1
(本文系XIE医馆首藏)