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曹氏误判小柴胡汤为汗剂析

2015-06-04  杏林脉香

曹氏误判小柴胡汤为汗剂析

冯世纶 胡希恕名家研究室

几年前,笔者有幸参加一个关于曹颖甫先生的学术研讨会,初闻曹颖甫先生称“小柴胡汤是发汗剂”,很感奇怪。后拜读其《伤寒发微》始知是其以《内经》释《伤寒》之故。近反复读《伤寒论》有关瞑眩的论述,联想到曹氏提出小柴胡汤是发汗剂,始悟其误断的主要原因。

原因之一:混淆发汗与汗出

误读《伤寒论》条文

发汗,是经方针对表证,应用最早、最多,通过发汗愈病的治疗方法。在《伤寒论》用于太阳病、少阴病,如桂枝汤、桂枝加附子汤、麻黄汤、麻黄附子甘草汤等,皆属发汗剂。但小柴胡汤历来被认为是和解剂,曹氏为什么把小柴胡汤当成发汗剂?分析其缘由,可能对读懂《伤寒论》有所裨益。

曹颖甫提出小柴胡汤是发汗剂,见于对《伤寒论》第101条的注解。原文:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之,若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。”

曹颖甫注解道:“凡柴胡汤病证,不惟以口苦咽干目眩言之也。少阳无正病,故方治绝少,所谓柴胡汤证,皆以太阳病邪内陷言之。是无论太阳伤寒由水分内陷者,当从汗解;即太阳中风从血分内陷者,亦当从汗解……后文云:潮热者实也,先宜小柴胡汤以解外。夫所谓解外者,与上欲解外者用桂枝汤本同一例。桂枝汤解外曰发汗,柴胡汤之解外,独非发汗乎?不发汗,则营卫二气之内陷者,何自而出乎?况本篇又云:呕而发热,柴胡汤证具,而以他药下之(非大柴胡汤),柴胡证仍在者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,()复发热汗出而解。合之本条,不明言发汗乎?吾故曰柴胡汤为汗剂也”。小柴胡取汗之实解读

很显然,曹颖甫把本条和第149条的“必蒸蒸而振,却发热汗出而解”,皆认为是小柴胡汤的发汗作用,因此把小柴胡汤视为发汗剂。

诸家解读小柴胡取汗之实

对第101条的解读,历代注家多有明确认识,如南京中医药大学陈亦人曾指出:“本条主旨是柴胡证的辨证方法,及误下后再服柴胡汤,可能发生战汗而病解。”

战汗,在《伤寒论》里是指瞑眩反应之一,与发汗不同。关于汗出的机理,陈亦人明确是战汗:“柴胡证,治以下法,自属误治,最易致少阳之邪内陷而发生其他变证,则非柴胡汤所能主治,但还应以证为凭,如果柴胡证仍在,则知邪未内陷,仍可再用柴胡汤。不过,邪虽未陷,正气毕竟受到损伤而虚,因此,服柴胡汤后,正气得药力之助,奋起祛邪而正邪剧争,于是蒸蒸而振栗战抖,继之发热汗出,邪随汗解”。

清代汪苓友谓小柴胡汤为和解:“凡柴胡汤病证而下之者,误下之也,若柴胡证不罢,以无变证,故其病犹在也,当复与柴胡汤以和解之。得汤必蒸蒸而振,振者,战也,战而后发热,故云蒸蒸,互词以见义也。正气与邪气相争,正气胜则邪气还表,故汗出而解。”明确小柴胡汤为和解剂,不是发汗剂,汗出是战汗,是正气旺盛自能胜邪的表现。

胡希恕更明确指出:“柴胡证禁下,若误下之后,柴胡证未变,可再服柴胡汤。'必蒸蒸而振,却发热汗出而解’一句,后人常误以为柴胡汤为发汗剂。蒸蒸为热象,服小柴胡汤后,人觉蒸蒸发热烦躁而寒战,发热汗出,这是邪盛正虚时,服药中病而出现的瞑眩状态,而非每服柴胡汤都会发生。”

混淆发汗与瞑眩汗出,是造成认为柴胡汤是发汗剂的主要原因。临床上常见典型的小柴胡汤证,给服小柴胡汤皆不见瞑眩、战汗,已说明小柴胡汤不是发汗剂。

瞑眩汗出非只见于服小柴胡汤,仲景书有多处论述,《金匮要略·妇人产后病》第1条:“产妇郁冒……血虚而厥,厥而必冒,冒家欲解,必大汗出。”《伤寒论》第93条:“太阳病,先下而不愈,因复发汗,以此表里俱虚,其人因致冒,冒家汗出自愈,所以然者,汗出表和故也。”第94条:“太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解。”这种汗出皆原是邪盛正虚,当正气恢复、或是服药后助正气恢复,战胜邪气时表现为汗出,很显然,正虚邪不在表当禁发汗,战汗不是发汗致汗。第101条所述的汗出亦属瞑眩,并不是小柴胡汤有发汗作用。

小柴胡汤不是发汗剂,通过读《伤寒论》有关原文即可得到证实。有关小柴胡汤在《伤寒论》和《金匮要略》有20条之多,具体证治很清楚,其主治不是在表,而是在半表半里。

明·许宏认为:“病在表者宜汗,病在里者宜下,病在半表半里之间者宜和解,此小柴胡汤乃和解半表半里之剂也。”有关少阳病的治则和禁忌,在《伤寒论》有明确记载。如第264条:“少阳中风,两耳无所闻,目赤,胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。”第265条:“少阳不可发汗,发汗则谵语。”

陈亦人注解此二条时指出:“本条与上条合看,即是治疗少阳病的三禁。由于小柴胡汤是治疗少阳病的主方,因此又名三禁汤”,明确少阳病禁发汗,显而易见治疗少阳病不能用汗、吐、下,只能用和法。故认为小柴胡汤有发汗作用,显然与《伤寒论》原旨抵牾。

小柴胡汤,治疗半表半里少阳病已成共识,但对半表半里、少阳病及六经实质的探讨仍未终止。曹颖甫认为小柴胡汤是发汗剂,是其代表之一,其特点是以《内经》释《伤寒论》。现已明确《伤寒论》属经方理论体系,岳美中、章太炎、胡希恕等纷纷指出:“《伤寒论》的六经与《内经》的六经迥异”,用《内经》理论解《伤寒论》的少阳病,当然似是而非,因此曹氏认为“少阳无正病,故方治绝少”,小柴胡汤治同桂枝汤发汗,自然也没有和解之治,也就没有半表半里证了。

原因之二:误判柴胡解表

读《伤寒发微》可知,使曹氏认为小柴胡汤是发汗剂的另一原因,是对药物的认识远离了《神农本草经》,而受到后世影响。如对柴胡的认识,《神农本草经》谓:“味苦,平。主治心腹,去肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气、推陈致新。”可见是一疏气行滞的解热药,而有治胸胁苦满的特能。

而曹氏以《内经》理论推衍其作用谓:“柴胡出土者为柴,在土中如蒜状者为胡,其性升发,能引内陷之邪而出表……太阳之气,营卫俱弱,不能作汗,必籍柴胡升发之力,然后得从外解。”认为用柴胡主在解表,因谓“至若方之所以用柴胡者,柴胡发表寒也”、“无论太阳伤寒由水分内陷者,当从汗解”。

由于认为柴胡发表,小柴胡汤发汗,对《伤寒论》条文的解读就产生了一系列错误。如对104条:“伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡汤证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,此非其治也。潮热者,实也,先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝主之。”

这里的外,少阳在阳明的外面,是指阳明之外,实指少阳病位,非指太阳之表。本条的主旨是,少阳阳明合病,先和解少阳,后兼攻里。

曹氏因囿于柴胡解表,故认为“夫所谓解外者,与上欲解外者用桂枝汤本同一例。桂枝汤解外曰发汗,柴胡汤之解外,独非发汗乎?”如果按照曹氏的推理,既然小柴胡汤治同桂枝汤,那么本条为什么用小柴胡汤而不用桂枝汤呢?很显然,本条是少阳阳明合病,治不能发汗,曹氏认为先发汗解表,致使对少阳病的概念、治则全含糊不清了。

可知曹氏认为小柴胡汤是发汗剂,主要原因是起于误读,混淆发汗与汗出的概念,即把瞑眩的汗出视为发汗,由于其误读,造成许多条文理解错误,如在注解《伤寒论》第101条时,认为“少阳无正病,故方治绝少”,致终不能认识半表半里证、少阳病及六经实质。

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