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搞临床的同仁们都知道两者鉴别非常困难，心肺不分家，心脏里所有的血都要从肺脏滤过，生理基础更加决定了两者鉴别的难度。因此心源性哮喘和肺源性哮喘的鉴别成了临床上老生常谈的话题。
作者：李贺
来源：医学界呼吸频道
心源性哮喘和肺源性哮喘的鉴别是临床上老生常谈的话题，而且两者的处理措施是两个截然相反的方向，如判断错误，处理失误将会是一个关系患者性命的问题。所以呼吸科医生在面对每次呼吸困难的发作时都应仔细揣摩患者呼吸困难是由心源性因素引起还是肺源性因素引起。
说鉴别起来很难，其实也是有据可寻的，可根据蛛丝马迹做出判断。
两者的鉴别是在全面了解患者情况下做出的综合判断，可以根据病史、查体、实验室检查等进行判定。
1、病史：心源性呼吸困难一般有糖尿病、高血压、脑血管病或其他动脉粥样硬化证据，或者有心脏病病史就更明确，且有感染，过度劳累，输液速度过快等常见诱因，一般劳累、生气，便秘都可诱导发作；而肺源性呼吸困难多有过敏性哮喘、反复对比如对花粉等过敏原过敏的病史、“气管不好的病史”、老慢气、肺气肿等病史。大多数患者一般与受凉感染有关，且发病有一炎症过程如咳嗽咳黄痰，血象高后出现的喘息，多考虑为肺源性哮喘。
仔细询问病史非常重要，包括高血压，冠心病，糖尿病，慢性咳嗽史及支气管哮喘史，平时心功能的情况，本次发病是否有输液速度过快等诱因，心电图检查是否有急性心梗，若无任何心脏病症状，不要轻易诊断为左心衰。
2、症状：呼吸困难症状的特点还是有区别的，心源性多表现为劳力性呼吸困难，夜间阵发性呼吸困难，不能平卧，但老慢支患者后期肺功能下降，同样表现为活动后气促，与慢性心功能不全几乎一样进行性加重。
是否端坐呼吸？或者说是否可平卧？这对鉴别有帮助吗？答：基本没有。强迫坐位对两者呼吸的改善都是有利的，因为这种体位可使胸廓辅助呼吸肌易于运动，使膈肌下降，肺换气量增加，有利于肺源性呼吸困难，而坐位时下肢回心量减少，从而减轻心脏负担，又有利于心源性呼吸困难。临床上发现心源性患者对端坐呼吸的依赖性更强，所以猜想：呼吸困难明显患者如果可以平卧倾向于肺源性。
3、查体：心率：心衰时心率多会快，肺病因缺氧也可导致心跳加快，所以心率快对两者的鉴别无任何的价值，个人认为如果患者呼吸困难明显而心率不快，诊断倾向于肺源性，临床上发现很多慢阻肺患者心率都不快，因为长期缺氧已经耐受，就象慢性贫血患者3 g以下也没什么症状一样。值得一提的是，很多冠心病合并心衰患者，或者已经是心源性休克患者，因窦房结缺血，心率也往往快不起来。总结：在可以排外冠心的情况下，气促明显伴心率不快者诊断倾向于肺源性。
心音：肺源性呼吸困难患者心跳会代偿性增快增强，如果闻及心音有力，诊断倾向于肺源性，但不能反推，不是说心音低钝就提示是心源性，因为我们知道慢性肺系疾病患者大多伴有肺气肿，严重气肿影响心音传导，同样伴心音低钝，如果闻及奔马律就好了，俗称“讨洋地黄声”,听见它基本可确定是心源性。总结：呼吸困难且心音有力者倾向于肺源性，奔马律可确定心源性。
听诊罗音的特点仅有概率高低的作用。双肺底有较多湿罗音者，较为对称，并随体位而变化者考虑心源性呼吸困难。
而双肺有弥漫干罗音者考虑肺源性呼吸困难。有左心增大、心动过速、奔马律、瓣膜杂音者为心源性呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难、颈静脉充盈、心脏扩大、 肺底满布湿啰音、第三心音奔马律、肝颈静脉回流征阳性者为心源性呼吸困难。桶状胸，双侧语颤减弱，肺部叩诊过清音，肺下界和肝浊音界下降，双肺呼吸音减 弱，呼气延长，可闻及湿啰音或干啰音者为肺源性呼吸困难。
4、血气分析：有重要的判断意义，若经高浓度吸氧及按左心衰治疗低氧不易改善则应怀疑左心衰诊断。此外呼吸困难伴有BNP显着升高，及TNI、心肌酶等变化考虑心源性哮喘可能性极大。
5、x线：对发现肺部疾病性质有很大的帮助。
6,进一步行胸部CT及痰细菌学提高诊断效率 .
7,超声心动图：了解心脏功能有很大的帮助，如心脏彩超提示EF%显着降低和室壁运动减弱，提示患者心衰的诊断，可直接按照急性左心衰处理。但很多急诊患者缺乏超声心动图依据，故有条件医院如情况允许可尽早行心脏彩超评价患者心功能。
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