小儿脑性瘫痪的综合康复(2007-08-2219:28:59)
学习公社? 分类：医学知识博览 ?
摘要：本文介绍了当代小儿脑瘫康复的基本特点、脑瘫康复治疗的原则、康复评定。脑瘫的综合康复及康复预测。关键词：小儿、脑性瘫痪、综合康复?
??小儿脑性瘫痪（简称小儿脑瘫）的康复工作已成为社会、医学、教育等领域的重要课题和任务。根据1987第一次大规模年全国残疾人抽样调查推算，0－14岁的残疾儿童为817万人。这些残疾儿童主要由弱智、瘫痪及其它残疾构成，瘫痪中又以小儿脑瘫为主。据有关单位报道，小儿脑瘫发生率在我国约为3％。－5％。，而在发达国家平均为1．5％。－2％。。1998年，我国“九五”攻关课题报道中国0－6岁脑瘫患病率为1．88％。，全国目前有0－6岁脑瘫患儿31万，并且每年递增4．6万例。为此，我国于1988年和1992年在佳木斯市召开了两次全国小儿脑瘫座谈会，并成立了脑瘫学术委员，许多省市相继成立了专门脑瘫康复机构等，这些将进一步推进小儿脑瘫的康复治疗工作。一定义???出生前到出生后一个月内发育时期的非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常，同时伴有精神发育迟滞、癫病、视听觉、语言、摄食等障碍。?二当代小儿脑瘫康复的基本特点?1、综合性康复???小儿脑性瘫痪是脑组织损伤所致的综合征，其意味着康复不是单纯的躯体形态功能的复原，如痉挛减轻，姿势改善，畸形矫正，步行能力提高等，而是对各种功能，如生理、心理、精神、情绪的补偿和促进各项能力的发展，以减轻残疾程度，尽量使患儿具备生活自理能力和接受教育能力及独立生存于社会的能力。?2．早期发现、早期治疗是重要趋势???目前认为早期诊断、早期治疗的时间，一般指生后6个月以前，超早期为3个月。因小儿的大脑在不断成熟和分化，具有较大的可塑性，早期发现。早期治疗，可使正受损害的大脑功能得到有效的代偿，并能促进正常功能的发育。早期治疗不仅能促进中枢神经系统的正常发育，改善异常姿势和运动范型，抑制异常反射，而且可防止肌腱挛缩和骨关节畸形等合并症，从而减少致残率。?3、将脑性瘫痪列入社会儿科学中，形成防治体系???随着计划生育的深入，儿科感染性疾病相对减少，不少儿科床位使用率下降，而开拓新的市场即扩大保健，走向社区，形成新的社会儿科学，脑性瘫痪已成为防治体系的新内容，不仅从医学范畴，更重要的是从社会、教育、康复等方面关心和重视脑性瘫痪。目前各省市妇幼院均已重视了脑性瘫痪的防治，说明我国现已开展了社会儿科工作，防治体系基本形成。?4．康复治疗与训海家长相结合?三?脑瘫康复治疗的原则：
l）早期康复治疗???小儿的大脑在不断成熟和分化，具有较大的可塑性。脑瘫的早期治疗可使已有损害的大脑功能得到有效的代偿，并能促进正常的发育。理想的早期治疗是争取在出生后3．9个月的阶段内采取治疗措施。???2）康复治疗与教育相结合，与游戏玩耍相结合???儿童期是成长、发育和接受启蒙教育的重要阶段，脑瘫儿童的康复治疗与教育相结合，可避免因康复治疗而延误其受教育的时间，将有助于身；已潜能获得最大可能的发展。???关于康复治疗需与游戏相结合的原因是脑瘫儿童的智力发育较一般正常儿童落后，运动、平衡和手眼协调方面常有困难等，这些状态常妨碍他们对训踪的主动性和积极性。因此必须通过能引起他们兴趣的游戏来把训练“寓”于游戏之中，才能收到效果。???3）康复治疗与有效药物和必要手术相结合???肌肉痉挛僵硬或并发癫病的患儿，难以进行训练，都必须在应用药物松弛肌肉，控制癫病的发作后才能进行康复训随。经保守治疗无效，遗留四肢严重痉挛、肌胜挛缩或关节变形的患儿，手术矫正畸形也是必不可少的。???4）康复治疗与中医治疗相结合???中医的治疗方法很多，也有一定的效果，对于脑瘫这种难治的残疾，常需配合应用这些方法。???5）康复治疗患儿与训练家人相结合???脑瘫患儿的康复是一个长期的过程，仅靠治疗师每天花l－2小时的训练不可能解决患儿今后的问题。为保证患儿得到不断的康复治疗，必须让家人参与和学会一些常用的治疗方法。?四康复评定???康复治疗前，应根据每个患儿存在障碍的情况差异而制定不同的康复治疗方案。因而首先要进行全面综合康复评定，这是康复治疗的一个重要环节。评定内容有以下几方面：???①一般状况评定，包括营养状态、；心肺腹部的检查，头围。身长和体重的测量；???②运动功能评定，包括肌力、肌张力。关节活动度、协调功能、反射与自动反应、特殊感觉障碍等评定，如原始反射的消长、自动反应的出现、深浅反射及病理反射的情况；???③智能评定，包括智商测定及适应行为的测试；???④言语能力的评定，包括听力及发音器官的检查、发音的测试、理解和表达语言能力、咀嚼、进食及呼吸情况，主要是对患儿进行语言发育阶段及构音障碍的评定；???⑤日常生活活动能力（Activitiesofdailyliving，ADL）的评定，即患儿独立生活中每天必须反复进行的最基本的动作和技巧，随着小儿不同年龄阶段设计不同的ADL评定内容。?五脑瘫的综合康复1?医疗康复????(1)药物疗法目的是改变患儿生理异常，促进脑发育，减轻残疾程度，改善功能或预防残疾发生，一般以学龄前儿童为主。对手足徐动型脑瘫常配合使用安坦和左旋多巴、金刚烷胺、美多巴等多巴胺类药物。对痉挛型脑瘫应用力奥来索（氯苯氨丁酸）等肌紧张松弛剂。美多巴从小剂量开始逐渐加量，最大参考剂量每日不超过500mg，可同时配合安坦，每日不超过10mgo力奥来索也从小剂量开始，8岁以下参考剂量为每日30－40mg，大于8岁每队总量不可超过60mg。合并癫病者给予鲁米那、丙戌酸钠、妥泰等抗癫痛药物。促进脑代谢的药物常采用脑活素。叩一氨酪酸、赖氨酸、维生素B等，合并感染者应及时给予抗生素治疗。????(2)物理疗法??水疗（水中运动疗法），利用水温和水波冲撞的机械刺激。有利于患儿全身痉挛的缓解，使异常肌张力得到改善，维持和扩大关节活动度，纠正挛缩。另外，可通过水的浮力减轻患儿的负重，使患儿克服重力影响，发展自我控制能力，产生正常运动。
电疗，增强肌力和肌张力。低频脉冲电流作用于肌力虚弱的肌肉，通过有节奏的被动性收缩保持肌容积，改善局部营养状况，预防肌纤维化。同时，低频电流刺激皮肤的神经末稍，传入中枢，以促发病变部位的生物电活动，有利于促进正常功能的恢复，从而增强肌力和肌张力。当电流作用于痉挛肌的桔抗肌上，即可降低肌张力。生物反馈，用于降低肌张力。????(3)中医疗法传统的祖国医学对脑瘫的康复具有肯定疗效，应充分挖掘并利用，如中药、针灸。按摩和穴位注射等。????(4)外科疗法通过改善病地解剖异常来消除其功能障碍，一般均在年龄稍大的患儿合并有关节挛缩畸形时，采用矫形手术，包括肌切断、肌健延长、神经肌支的切断等；下肢肌张力特别高者还可选用“高选择性脊神经后根切断术”（SPR术），此种手术一般适应症为年龄3－4岁以上，以双下肢障碍为主的痉挛型双瘫或痉挛型截瘫患儿，同时智力语言障碍不重的患儿。另外，术前术后还应进行严格的康复训练才能取得效果。????(5)苯酚神经阻滞疗法即用稀释的苯酚溶液进行周围神经阻滞来治疗局部痉挛的办法，适用于痉挛型偏瘫或痉挛型单肢瘫患儿。肉毒素肌肉注射对小儿脑瘫缓解肌肉痉挛，改善畸形有一定作用。????(6)康复护理为巩固患儿的治疗和训练效果，提高其生活自理能力，如脱穿衣裤鞋袜，刷牙洗漱，独立进餐，大小便自理，防止并发症等，康复护理是不可缺少的环节。????(7)运动疗法（Kinesiotherapy，exercisetherap）小儿脑瘫的康复治疗是神经发育学的治疗，其概念为：①由于脑损伤妨碍了脑正常发育，从而使运动发育落后或停滞；②由于异常姿势反射活动的释放而出现了异常的姿势运动模式。基于此概念，治疗目的为抑制异常反射运动，促进正常运动的出现。现在常用英国Bobath方法以改善运动功能，纠正异常姿势，提高身体移动能力。Vojta方法认为正常儿童对姿势的反应有一种天生的能力称之为自动的主动反应。治疗时主要通过刺激脑瘫患儿身上某些特定的激发点、诱发带，使患儿产生翻身和匍匐爬行的反射性运动模式，把爬称之为人体协调运动的先导，通过反复不断刺激，使反射运动模式重复出现，最后使这些反射性运动变为主动运动。???具体训练方法：???A头部控制??俯卧位抬头和转动训练：患儿取俯卧位，在其胸下放置小枕头，可以让他看玩具或用声音逗引，一点点叫他抬头，逐渐增加其保持时间。假如患儿已经能抬头的话，则在此基础L让他左右转动，并锻炼持久性。疲倦时可伏在枕上休息。也可让患儿趴在膝上，按着躯干呼唤他或用玩具从上方逗引，使他抬头追视。??拉起训练头直立：训练者双手将患儿拉起，保持双肘伸直，使头、躯干抬起来坐起，促使抬头立直，锻炼颈部。???B支撑抬起训练???俯卧位的时或手支撑的功能训练十分重要。支撑功能是上肢的操作功能、感觉功能和交际功能开展的基础。因为能用上肢支撑体重有助于头的左右回旋、翻身、坐位、爬行的发育有密切关系。利用大球，可令患儿趴在大球上，按住腰部让球向后滚动，患儿则会抬起头部、弯曲腰部挺起胸来，如果球向前滚动小儿则会做出两臂伸展支撑动作来，以两手撑地的样子是一种有效的训防方法。????C体干的旋转洲际???体干的旋转对翻身行走十分重要，如果体干不能旋转，下肢就不能发育。治疗师握住患儿的双手，交替前后运动。或双手握住患儿大腿，屈曲臀部缓慢向两侧滚动，反复多次。????D坐位训练???患儿在练习独坐时，注意防止向后倾倒，坐不稳时可以依靠在墙角，或在其周围放置沙袋。也可取盘腿坐位，使身体前倾。盘腿坐，对痉挛性髓关节外展不良者有益。患儿坐在靠背椅上，腰挺直，椅子高度以双足全部着地为标准，髓、膝、踝关节均屈曲90°，头部保持直立，是坐位最稳定的姿势。手足徐动型脑瘫的坐位训练，治疗师必须先将患儿的双下肢并拢并屈曲于胸前，再用双手扶住患儿肩部，使其肩关节向前，向内侧做内收。内旋动作，这样可以使患儿双手能支撑在身体两侧维持坐位。???E爬行训随???爬对婴儿大脑的发育有重要意义，有助于身体的协调和反应能力。训练爬行要先保持四点支撑，使一侧上肢抬起变成三点支撑，使一侧上肢和对侧下肢抬起变两点支撑，反复进行训练。在此基础上，进行重。已转移的模拟爬行训练。如治疗师可将小球左右交替地放在患儿左右手旁，以使患儿左右手交替抬起，将手边小球掷起。待其双上肢交替运动协调后，再进行双下肢交替运动，最后进行四肢的交替协调运动。????F膝立位议随???用膝关节支持体重，患儿做膝立住时家长要做好示范，开始扶着患儿膝立，渐渐地松开手不扶，叫其两手伸向测方。注意膝立时，滚关节要充分伸展。在患儿面前放一膝立高度手能够到的玩具，叫他练习抓取也为好的训练方法之一。???(8)作业疗法常使用功能性作业疗法和儿童患者作业疗法，目的是改善上肢的活动能力和手部运动的灵巧性等，提高日常生活能力。??(9)语言治疗进行语言发育迟滞和运动性构音障碍训练，提高语言能力和交往能力。???(10)矫形器、支具的配戴此法是用特殊装置或人工方法帮助改善肢体功能或替代已受损的功能，如长短下肢矫形器、拐杖、轮椅等。???(11)文体治疗根据小儿活泼好馆戏的特性，通过游戏、体育比赛等形式调动患儿情绪和主动性来提高身体的协调性、灵活性，以促进全身心的功能改善。???(12)音乐疗法用音乐对患儿心理和生理功能的影响来训练和矫正患儿的生理缺陷，缓解和调节患此情绪，改善患儿精神生活，诱发躯体的运动。?2教育康复???脑瘫儿的康复是一个长期的、艰苦的过程，除以上医疗康复外，还要从教育方面给予必要的知识技能切除，以奠定人生基础。学龄儿童是重点，应根据智能情况，由专职教师给予一般教育或特殊教育。上学受教育应作为脑瘫患儿康复中最优先考虑的内容。
引导式教育，主张对脑瘫进行全面康复治疗，提出一个患儿所需要的各种训练，治疗和教育应由同一个人，在同一居住环境中授予，这个人被称为引导者。训练单一动作时，引导者要用简要语言提示，让患儿边做动作边学着说，这样使患儿既做了动作，又接受了语言训练。如：我眼睛向前看，我腰伸直，我两腿分开。?3社会康复??是使患儿获得社会生活能力，促进全身心发展而给予的物质和精神素质方面的帮助和培养，如对家庭及经济状况咨询、家屋改造等。4?职业康复??其目的在于使患儿将来能在社会上获得经济上的自立，而根据患儿的能力或潜能进行某些适当的专业技能培训的康复措施，是全面康复的重要组成部分，此项康复主要是针对大龄脑瘫儿。
另外还要注意患儿家人的培训，充分发挥家人作用，使其密切配合治疗。在形式上可个别指导或办学习班等，教给家长康复知识。?六康复预测：
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