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近年来，随着分析仪的普及，忽视血常规检验中的形态学观察，以致造成漏检、漏诊及误诊的现象常常发生，已引起临床医生、检验人员及患者家属的高度重视。 作者：李顺义（河北医科大学第二医院 ） 来源：中华医检验学网 专业知识面窄造成漏检与对策 血细胞形态学检验涉及到红细胞、白细胞、血小板及其它异常细胞形态学的知识和丰富经验。临床工作中常由于形态学知识面窄而造成漏检，甚至引发医疗纠纷。 例1，男、8岁，因经常鼻衄、皮肤紫癜而求诊，甲院查血常规RBC 3.8×1012/l，HBG 105g/l，WBC 4×109/l，PLT 84×109/l，按血细胞减少症治疗不见好转而转乙院。血常规结果与甲院近似，血象中粒细胞胞质中多见Dhle小体，并伴有巨大血小板。其母血象与患者近似。结合临床诊为May-Hegglin畸形。 家属认为甲院检验人员工作不认真，要追查其责任，后经耐心解释，家属不再追究。 例2，男、80岁，因发热查血常规，甲院化验报告：RBC 3.5×1012/l， WBC 20.3×109/l，W-SCR 0.26 ,W-LCR 0.74(两分群)，未提示形态学异常，PLT 160×109/l。转乙院W-SCR 0.74 , W-MCR 0.07 ,W-LCR 0.19（三分群）。查血象多为带空泡的绒毛淋巴细胞，骨髓及血涂片证实为伴绒毛淋巴细胞的脾淋巴瘤，家属拟起诉甲院延误诊断，由于本病非常少见，经解释，家属理解。 对策：①普及血细胞形态学知识，不断提高检验人员业务水平；②从事血细胞形态学的检验人员上岗前应接受正规培训；③建立形态学检验人员评价认可制度；④加强血细胞形态学室间质评工作，对多次不达标应提出警告。 染色技术不正规发生漏诊与对策 有些基层实验室使用快速染色法，这种染色法操作迅速，但不适合鉴别细胞结构。 例3，女、4岁，因皮肤出现小脓泡，肝、脾肿大而求诊。甲院查血常规RBC 3.1×1012/l，HBG 93g/l，WBC 3.8×109/l，血涂片快速染色后白细胞分类为N 0.63，L 0.36，M 0.01，未报形态学异常。 转到乙院后查血象，中性粒细胞胞质中有粗大紫灰色颗粒，淋巴细胞胞质中可见到1~2个粗大紫红色颗粒。结合临床特点诊断为Chediak-Higashi综合征。患者家属对早日确诊非常满意。 对策：①提倡使用国际血液学标准化委员会推荐的Romanowsky染色法，也可使用Wright、Giemsa或Wright-Giemsa混合染色法；②严格按标准化程序进行染色；③采用快速染色法的单位应定期更换分染试剂，以免影响染色质量。 仪器法引发的医疗纠纷与对策 随着血液分析仪的普及，忽视血常规检验中的形态学观察，从而造成漏检、漏诊及误诊等现象，以至引发医患之间的矛盾，已引起临床医生、检验人员、患者及其家属的普遍关注。 异常结果提示未引起重视 例4，女、40岁，因干咳而住甲院，血常规检查提示WBC 11×109/l，三分群血细胞分析仪MCR 0.19，异常提示F2，未查血片。后患者转外院住院，多次查血常规，嗜酸粒细胞高，确诊为支气管哮喘。 先后支付医疗费用较多，认为甲院延误了诊断，要求赔偿。 例5，女、38岁，脑外科术前查血常规，血液分析仪RBC 4.25×1012/l，PLT 58×109/l。异常提示为PLT直方图DW，医生不给做手术，转内科进一步检查。再次以手工法计数RBC 3.85×1012/l，PLT 114×109/l ，血片内有巨大血小板，又转去手术。患者家属认为延误了治疗过程，应处理当事人。 有报警信号不会利用 例6，女、15岁，因贫血和白细胞高从甲院转来乙院，家属带来甲院血常规化验单上有WL报警信号，通过复查血涂片，白细胞增高是由于出现大量有核红细胞，经校正为患者发出准确报告。家属向甲院领导反映了上述情况，要求追究当事人的责任。 例7，女、28岁，因贫血在某院门诊查血常规，RBC 1.98×1012/l，HBG 90g/l，HCT 0.24，RBC、HCT及MCV、MCH、MCHC均提示RU，未进一步复查就发出了化验报告。医生拿到化验单后，认为HGB与RBC、HCT等结果不一致，要求重新查血常规。血标本经加温30分钟后上机，RBC、HGB、HCT等参数均显示轻度贫血。避免了一次医患纠纷。 血常规不做镜检 传统的血常规检查都要求血涂片染色后镜检，随着血液分析仪的使用及工作量不断增加，有的实验室仅凭仪器分类就发出报告，从而造成漏诊或误诊。 例8，女、20岁，阴道不规则出血查血常规，RBC 1.30×1012/l，HBG 105g/l，WBC 2.4×109/l， W-LCR 0.72， W-SCR 0.28(两分群) 。数天后再次查血象，镜检中性粒细胞0.08，淋巴细胞0.38，幼稚细胞0.54。骨髓象报告AML-M3。患者家属质问检验人员，为什麽不早给做镜检？后因领导承担责任，家属未再追究。 例9，男、30岁，因发热、便血在当地医院查血常规，RBC 1.31×1012/l， WBC 5.2×109/l，PLT 66×109/l，转上级医院后查血常规，RBC 1.65×1012/l， WBC 6.2×109/l，NE 0.646，LY 0.335，MO 0.005，EO 0.005，BA 0.005（五分类），DF1、DF2均提示大细胞图形，两院都未报告镜检结果。送骨髓和血涂片后，髓象和血象可见多数被吞噬和散在真菌，培养证实为马尔尼菲菌感染。 对策：①上岗前应经过岗位培训，检验人员能分析直方图和散点图的变化规律；②上机者应掌握异常报警的含义；③手册中应明确规定白细胞分类过筛后不能发出报告的标本，要进行染色镜检；④加强与临床的联系，对可疑标本要与临床协作，早日提供形态学信息。 判断能力导致误诊与对策 血细胞形态学的改变可见于恶性疾病，也可见于良性疾病，仔细辨认细胞形态学特点并做出正确判断非常重要。临床上，常由于不能对血细胞准确辨认而造成误诊，引发医疗纠纷的例子时有发生。 例10，女、36岁，因淋巴结、肝、脾肿大入甲院，RBC 3.5×1012/l，HBG 98g/l， WBC 3.8×109/l，N 0.42，L 0.53，M 0.05，血片尾部可见不典型单核细胞，PLT 80×109/l。骨髓象异形组织细胞多见，实验室考虑有恶性组织细胞病的可能，送外院会诊也提示恶组病，临床按恶性组织细胞病治疗有改善，半年后患者在乙院检查布氏杆菌试验阳性，家属认为医院误诊，要求赔偿，经专家鉴定为反应性组织细胞增多症。 综合上述各例，说明血细胞形态学检查存在许多问题，这些问题直接影响着检验质量，给临床诊断治疗工作带来不良影响，应予以高度重视。
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