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【典型病例】：患儿 6 岁发病，首诊症状：生长发育迟缓，体力差，就诊血液科，B 超检查发现脾肿大，建议加强营养，未经治疗。 2 年后，到血液科复诊，B 超结果仍为脾肿大，没做进一步检查，也没有进行治疗；4 年后，血液科复诊，此时 B 超检查发现脾肿大伴轻度贫血，建议继续观察，等长大后行脾切除手术。 看到上面病例，您会做出什么诊断？ 类似的病例，在国外的血液科医生中进行过一个调研，数据显示：406 位医生中，只有 20% 的医生做出了正确的诊断。 这个答案就是：戈谢病。由于其临床症状与许多血液系统恶性肿瘤较为相似，许多医生会将戈谢病误诊为白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、贫血等疾病。 重新回到之前的案例。1 年后，患儿在河南医科大学附属第一医院血液科进行了血常规、B 超和骨穿检查，发现戈谢病细胞，医生做出了戈谢病的初步诊断，建议到上级医院继续诊治。 随后，患儿在北京儿童医院血液科进行了详尽检查，包括：血常规、骨髓常规、胸片、B 超、CT、双下肢核磁平扫、脑电图、酶学检测、GBA 基因检测。 检测结果为：粒红比值偏低、大量戈谢及少量尼曼细胞，肝脾肿大，葡萄糖脑苷酶活性低于 30%，最终诊断：戈谢病 I 型。 该患儿历经 7 年、5 次血液科就诊，才最终诊断为戈谢病，这是多数戈谢患者曲折就诊历程的典型写照，体现出血液科在戈谢病诊断过程中的重要性，也反映了血液科医生对戈谢病知晓率低，误诊、漏诊的严峻现状。 易混淆的戈谢病：常被误诊为白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、贫血等疾病 戈谢病作为溶酶体贮积病，由于葡萄糖脑苷脂酶（glucocerebrosidase, GBA）活性缺乏，造成其底物葡萄糖脑苷脂在肝、脾、骨骼、肺，甚至脑的巨噬细胞溶酶体中贮积，临床表现为多脏器受累并呈进行性加重。 据统计，全球已有症状的戈谢病患者有 20300 人，其中被诊断的只占 58% 。在中国，依据亚洲各国流行病学统计数据，可推测中国戈谢病患者总人数约为 1000 人，但目前已明确诊断戈谢病患者人数仅为 300人。 尽管我国在 1948 年就有首例戈谢病的报告，但在过去的六七十年中，医生对戈谢病的认知提高比较缓慢。 我国戈谢病患者被明确诊断的平均时间在 5 年左右，其中有 37% 的患者被诊断时间在 5-10 年，有 13% 的患者经历了 10 年以上的时间才被诊断 。 数据显示：在戈谢病的典型症状中，脾肿大占 87%，贫血占 64%，骨痛占到 63%，血小板减少占 56%，这四大症状中除了骨痛之外的三大症状都与血液科密切相关，患者无论是初次就诊还是转诊，基本都会经历血液科，血液科医生对戈谢病诊断与鉴别诊断起着决定性的作用。 为解决戈谢病易被漏诊误诊的问题， 2015 版《中国戈谢病诊治专家共识》结合国外经验以及国内实践，特别增加了戈谢病诊断标准流程和干血纸片法两大亮点。 戈谢病诊断标准流程：以脾肿大为切入点，重视葡萄糖脑苷脂酶活性检测 新版共识给出了戈谢病标准诊断流程图，引导临床医生针对戈谢病患者的常见症状进行筛查诊断，避免在诊断过程中可能出现的弯路，具有较高的临床实践指导价值。 戈谢病脏器表现主要为肝脾肿大，尤以脾肿大显著，常伴脾功能亢进，甚至出现脾梗死、脾破裂等。 血液学主要表现为血小板减少和贫血，部分患者白细胞减少，可伴有凝血功能异常。 患者表现面色苍白、疲乏无力、皮肤及牙龈出血、月经量增多，甚至出现危及生命的出血现象。 由于 87% 的戈谢病患者脾肿大达正常值的 5 倍及 5 倍以上，因此诊断流程从最典型的脾肿大为切入点。提示医生在发现脾肿大症状时考虑戈谢病的可能，与其他恶性肿瘤等疾病同时放入考虑范围进行排除，最后通过葡萄糖脑苷脂酶活性检测进行确诊。 该流程还特别强调在脾脏切除术之前需进行酶活性检测，排查是否是戈谢病。 因为数据显示，39% 的患者在确诊戈谢病之前就已经进行脾切除，但是盲目的脾切除不仅会导致误诊而且会加速戈谢病的疾病进展，造成不可逆的伤害。 戈谢病诊断标准流程 3 大关键点： 关键点 1：对于脾肿大的患者，在行脾切除术之前，应首先进行葡萄糖脑苷脂酶活性检测确诊/排除戈谢病。如确诊戈谢病，应根据临床表现和基因检查确定戈谢病分型。 关键点 2：对于非门脉高压脾肿大，如血小板<100x109 /L 和/或骨痛，和/或意义不明的单克隆丙球病，应排除恶性肿瘤的可能，之后进行葡萄糖脑苷脂酶活性检测确诊/排除戈谢病。 关键点 3：对于轻度或无脾大的患者，需关注其是否出现血小板减少等症状，以及贫血，骨痛等其他支持怀疑戈谢病的辅助信息，应排除恶性肿瘤的可能，之后进行葡萄糖脑苷酯酶活性检测，及时确诊/排除戈谢病。 戈谢病诊断：干血纸片法，简便，省时，易普及 新近发布的《中国戈谢病诊治专家共识（2015）》指出葡萄糖脑苷脂酶活性检测是戈谢病诊断的金标准。当其外周血白细胞或皮肤成纤维细胞中葡萄糖脑苷脂酶活性明显降低至正常值 30% 以下时，即可确诊戈谢病。 酶活性检测（酶学检测）包括全血样本法和干血纸片法。全血样本法是目前诊断戈谢病最准确、最可靠的办法，但需要患者去指定的实验室采集新鲜的全血样本进行酶学检测。 鉴于目前仅有北京协和医院，上海交通大学医学院附属新华医院，武汉的华中科技大学附属同济医院和广州市妇女儿童医疗中心等 4 家医院开展了实验室酶学检测。 「共识」推荐了干血纸片法，即将患者的足跟血/末梢血滴到特定的滤纸片上，通过邮寄、快递等简便的运输方式送到上海交通大学医学院附属新华医院进行酶学检测，进行筛查。 虽然骨穿能发现大多数戈谢病患者的特征性细胞， 即「戈谢细胞」，该细胞体积大，细胞核小，部份胞质可见空泡。但该检查存在假阴性及假阳性的情况。 假阴性：即当未查见戈谢细胞时，仍不能否定患有戈谢病，需要通过葡萄糖脑苷脂酶活性检测进行确诊。 假阳性：骨髓中的单核巨噬细胞等会吞噬细胞碎片或脂质代谢产物，形成与「戈谢细胞」相似的「类戈谢细胞」，在慢性髓性白血病、地中海贫血、多发性骨髓瘤、霍奇金淋巴瘤、浆细胞样淋巴瘤中都可能出现这种「类戈谢细胞」。 因此，当骨髓查见「戈谢细胞」时，应高度怀疑戈谢病，但并不能确诊戈谢病，需在鉴别区分其他疾病的同时进一步做葡萄糖脑苷脂酶活性测定。
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