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来源：急危重症循证组 抗生素耐药是个大问题，当然除此之外，还有包括来自抗生素过量/不足、不按指征应用等等引发的副作用等。本指南6月3日发表于Intensive care medicine杂志。由于时间仓促，各条推荐意见的原理不再翻译，如感兴趣可索取全文，如发现其内有任何错误请及时回复消息给我们，谢谢！ 中国急危重症网版权所有！Miffery、jansoean联合翻译。 ICU内细菌耐药与抗生素的使用有关 1.本地区以及国家层面的细菌流行病学数据必须利用起来。UG 2.科研机构必须将在ICU获得的细菌感染的数据通过期刊或者网站进行公布。UG 3.我们推荐使用本地区的流行病学资料，详细说明根据感染类型判断细菌种类以及产生耐药性的机率。1C 4.在ICU中，抗生素的使用量应该以限定每日剂量（DDD）进行检测，尤其是一些特殊的药物（碳青霉烯类以及氟喹诺酮类）。2D 如何减少抗生素的使用？ 1.为了能够快速的降阶梯和合理地使用抗生素，我们推荐在开始使用抗生素之前，尽量收集细菌标本。1C 2.对于VAP患者，我们推荐在开始使用抗生素之前，收集呼吸道分泌物进行定量培养，以减少对抗生素的暴露。1C 3.我们推荐对于呼吸道样本的革兰染色结果应该立即通报给临床医生。1C 4.在没有严重VAP体征 的前提下，如果直接检查是阴性的，不推荐开始经验性的使用抗生素。2C 5.如果存在严重VAP的体征，我们推荐根据直接检查结果进行抗生素的使用，如果直接检查6.结果阴性，则进行经验性抗生素的使用。2C 7.首次培养结果应该在取样后的24h内获得。UG 8.如果血培养阳性，我们推荐直接使用血培养瓶进行识别细菌以及进行药敏试验。1B 9.如果培养阳性，我们推荐快速通过质谱分析识别细菌，重新制定抗生素使用方案。2C 10.如果血培养阳性，而且革兰染色阳性球菌聚集，我们推荐使用快速检测的方法识别是否11.是金黄色葡萄球菌，并判断是否耐甲氧西林。1B 12.应该得出最低抑菌浓度，并传达给临床医生。1B 13.我们建议根据不同的感染部位和不同的细菌种类，分别计算最低抑菌浓度。1C 14.对于社区获得性肺炎，如果尿肺炎链球菌抗原阳性，考虑到细胞内细菌，我们推荐停止15.抗生素使用。但是当尿肺炎链球菌抗原阴性时，也不能完全排除诊断。2B 16.如果尿军团菌抗原阳性，我们建议停止贝塔内酰胺类。但是当尿军团菌抗原阴性时，同样不能排除诊断。2B 应该选择怎样的抗生素使用方案? A.定植状态对抗生素的使用有影响吗？ 1.在判断定植状态时，如果可以识别一种细菌，常规的抗生素治疗是不能开具的。UG 2.当为VAP或者医院获得性菌血症选取经验性抗生素时，如果存在严重感染的征象，无论是哪里的样本，如果存在多重耐药菌，应该考虑定植状态。2C B.碳青霉烯类抗生素减量的时机？如何减？ 1.当怀疑社区获得性细菌感染时，我们不推荐使用碳青霉烯类。1B 2.存在以下组合者，可以考虑使用碳青霉烯类（2D）：在过去的3个月内有过超广谱贝塔内酰胺酶肠杆菌属或者耐头孢他啶铜绿假单胞菌的定植或感染，以及严重脓毒症或脓毒症休克。 3.对于经验性抗生素的使用，如果怀疑是严重院内细菌感染，推荐不要仅仅根据是院内感染而选择碳青霉烯类，而应该至少满足以下两项标准（1C）：在过去的3个月内使用过3代头孢，氟喹诺酮或者哌拉西林/他左巴坦。在过去的3个月内有过超广谱贝塔内酰胺酶肠杆菌属或者耐头孢他啶铜绿假单胞菌的定植或感染在过去的一年内接受过入院治疗。因为是老年人或者存在留置管或者胃造瘘管而长期居住于康复医疗单位。本地区正在流行的传染病，而唯一的治疗措施是糖青霉素类。 4.记录了细菌感染之后，在和细菌专家和临床医生相互讨论后，应该寻找替代碳青霉烯类的抗生素。UG C.氟喹诺酮类抗生素减量的时机？如何减？ 1脓毒症休克患者，如果需要和贝塔内酰胺酶抑制剂合用，我们推荐使用氨基糖苷类替代喹诺酮类。UG 2.我们推荐，当其他抗生素可以使用时，不要开具喹诺酮类。UG 3.存在以下情况时，可以使用喹诺酮类（2C）：已经证明的严重的军团病；骨骼或者糖尿病病足感染，在药敏试验后；前列腺炎，药敏试验后。 4.同一患者，不要重复开具喹诺酮类。1B 5.对于院内感染，我们推荐不要将喹诺酮类作为单一用药。1B 6.对于啶酸和/或吡哌酸产生耐药的肠杆菌属，推荐不要使用喹诺酮类。1B D.对于MRSA或MRSoNS，抗生素应该何时减量？如何减？ 1. 社区获得性感染不推荐经验性抗生素治疗覆盖MRSA或MRSoNS。1B 2.对于慢性血液透析、慢性创面、留置导管或居住于长期护理的疗养机构的患者出现严重卫生相关的感染时需考虑MRSA感染。1A 3.推荐根据本地区的ICU菌群特点经验性使用抗生素治疗MRSA或MRSoNS。1C 4.不能仅仅因为CoNS培养阳性而启动抗生素治疗（不管是不是耐甲氧西林）。1B 5.不管成人还是儿童（除非新生儿期），如果MRCoNS数次培养阳性，那么推荐更换中心或动脉置管。1B 6.不管成人还是儿童（除非新生儿期），如果MRCoNS数次培养阳性，那么我们推荐在基于疾病严重性、免疫抑制及抗微生物耐药类型的情况下启动抗生素治疗。1B 7.除外免疫抑制，我们推荐呼吸机相关肺炎不要考虑MRCoNS，MRCoNS也不要使用抗生素治疗。1A 8.对于万古霉素MIC>1mg/L的MRSA引起的心内膜炎或菌血症，我们推荐高剂量达托霉素治疗。2B 9.推荐MRSA所致的呼吸机相关性肺炎使用利奈唑酮。1A 10.MRSA感染推荐需要确定万古霉素MIC。1B 11.三天后仍没有临床改善，如MRSA MIC>1mg/L时必须改为使用万古霉素。1C 12.根据感染部位的不同有必要讨论是否需要抗MRSA联合治疗。UG 优化抗生素治疗 A.时机把握 1.我们推荐在识别脓毒血症休克后的1h内启动经验性抗生素治疗。1B 2.怀疑社区获得性肺炎，在抗生素治疗前、入院4h内需要考虑其他诊断，以避免不必要的抗生素治疗。2B 3.细菌性脑膜炎入院3h内（理想地1h内）给予抗生素治疗。1B 4.对于较为脆弱（无脾、中性粒细胞减少者）或者致命性感染（细菌性坏死性蜂窝织炎、暴发性紫癜、脓毒性休克）的患者，抗生素首剂的给予时间应该尽早。UG B.药物监测 1.根据药物代谢动力学变化的不可预测性，推荐ICU内成人及儿童患者进行抗生素治疗性药物监测（TDM）。1B 2.推荐ICU所有患者测量氨基糖苷类首剂30min后的药物峰浓度。如果药物浓度低于目标浓度则下一剂需要加量。2C 3.为避免抗生素的累积所致的毒性效应（尤其是有肾衰的患者），推荐测量氨基糖苷类抗生素的残余浓度。2C 4.首剂后给予连续输入万古霉素时，推荐测量稳定状态下万古霉素的浓度。而在间断输入时则推荐测量其残余浓度。1B 5.对于广谱b内酰胺类抗生素，推荐监测其残余浓度（间断输入或长时间给予时）或稳定状态浓度（连续输入时）以评估药物的安全性及有效性。2C C.如何用药？ 1.伴有严重感染的ICU患者，为增加成功率，推荐b内酰胺类药物血浆浓度至少维持在MIC70%以上。2C 2.建议达到更高的目标（Cmin/MIC>4-6）。2C 3.对于ICU内严重感染者，推荐b内酰胺类（头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、美罗培南、多利培南）静脉滴注3-4h，尤其是细菌MICs较高时。1B 4.有药效失败风险（如深部感染、药代动力学改变较大、高MIC）的严重感染缓则哈哈推荐连续滴注抗生素，如碳青霉烯类（美罗培南、多利培南）、头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦。2C 5.推荐万古霉素在负荷剂量后进行连续性输入以到达早期目标血浆浓度。1B 6.为避免耐药的出现，推荐长时间或连续的抗生素输入，尤其是金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌科。UG D.联合用药的指证与时间 1.如果没有多重耐药菌的危险因素，我们推荐经验性单一抗生素治疗院内获得性肺炎。UG 2.伴有休克、中性粒细胞减少、或可疑多重耐药菌感染者建议经验性抗生素联合治疗。UG 评估与治疗时间 1.推荐抗生素治疗48-72h后进行重新评估，并根据临床表现和微生物资料进行逐渐降级。1C 2.推荐利用降钙素原指导ICU抗生素的中断，尤其是下呼吸道感染者。当血浆降钙素原低于0.5ng/ml或低于其峰值的80%以上时可停止抗生素治疗。2B 3.推荐采用本地区的推荐意见重新评估以降低抗生素的暴露。1B 4.呼吸机相关肺炎且无免疫抑制的患者在初始抗生素治疗足够时，推荐总的治疗时间限制为8天，不管是何种微生物。2B 5.非特殊情况下，推荐社区获得性感染治疗时间限制为5-7天。1B 6.除外金葡菌菌血症，其他病原体引起的导管相关性菌血症如果在三天治疗后血培养转阴，或已导管已拔除，或没有继发感染部位时，则总的治疗时间限制为5-7天。1B 7.推荐ICU至少每周一次多学科讨论会，以改进抗生素治疗的质量、提高降级率、限制抗生素使用。1B 8.建议实施抗生素治疗方案，以改进患者预后、限制耐药的发生。1C |
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