中风后遗症
一、定义：
中风后遗症是指中风（即脑血管意外）经治疗后遗留下来的口眼歪斜，语言不利，半身不遂等症状的总称。常因本体先虚，阴阳失却平衡，气血逆乱，痰瘀阻滞，肢体失养所致。痰瘀为本病的主要病理因素，痰瘀阻滞脉络而致肢体不能随意运动，久则患肢枯瘦，麻木不仁。
中风后遗症属中医"偏瘫"、"偏枯"、"偏废"等病证范畴。根据其临床表现常可分为气虚血瘀、肝肾亏虚、脾虚痰湿等证型
口眼歪斜，语言不利，半身不遂中风（即脑血管意外）中风（即脑血管意外）患侧肢体，尤其是肢体的末端、如手指或脚趾、或偏瘫侧的面颊部皮肤有蚁爬感觉，或有针刺感，或表现为刺激反应迟钝。麻木常与天气变化有关，天气急剧转变、潮湿闷热，或下雨前后，天气寒冷等情况下，麻木感觉尤其明显。
一侧眼袋以下的面肌瘫痪。表现为鼻唇沟变浅，口角下垂，露齿。鼓颊和吹哨时，口角歪向健侧，流口水，说话时更为明显。
中枢性瘫痪，又称上运动神经元性瘫痪，或称痉挛性瘫痪、硬瘫。是由于大脑皮层运动区椎体细胞及其发出的神经纤维——锥体束受损而产生。由于上运动神经元受损，失去了对下运动神经元的抑制调控作用，使脊髓的反射功能“释放”，产生随意运动减弱或消失，临床上主要表现为肌张力增高，腱反射亢进，出现病理反射，呈痉挛性瘫痪。
常见下面几种类型：
（1）偏瘫一侧肢体活动障碍。
一侧感觉障碍,就是一侧肢体没有感觉,这会产生很严重的后果。比如有一个病人,天冷的时候,他爱人心疼他,就用医院的盐水瓶给他灌了热水,放在他的右脚下给他取暖。但是这个患者是右侧偏瘫,右侧没有感觉,很烫的水瓶放在脚下也没有感觉烫,结果第二天发现脚底烫伤了。所以这种感觉障碍一定要引起警惕。
一侧视力障碍,只能看到一侧的物体。
无法认清家人、地点、时间等。现在是冬天还是夏天,在家里还是医院,他都不知道。
医学中叫失语症,就是说不出话。右侧偏瘫的病人容易失语,左侧偏瘫不容易。因为大脑中,普通人的语言中枢在左侧,右侧偏瘫的患者是因为左侧大脑发生了病变,就会影响语言中枢,导致失语。
不能自己洗漱、穿衣、进食等,生活不能自理。
进食、喝水时容易呛咳,严重的会导致吸入性肺炎、窒息等,甚至会引起呼吸骤停。对于吞咽障碍患者,我们会先给他插入个鼻饲管,并帮助他进行吞咽训练,训练好了,管子才可以拔掉。
指大小便失禁。
脑CT扫描：脑CT对出血性中风诊断率为1OO%，对缺血性中风的诊断率在85%以上。但需要注意的是缺血性中风在发病24小时以后才能显示清楚。所以如果不是十分必要，最好等中风发病24小时后再查CT。
中风病人的治疗和预后，与其有无糖尿病关系很大。中风急性期空腹血糖超过11.12mmol/L，即提示其下丘脑损害严重，死亡率较高。所以，即使以前没有糖尿病病史，也应监测血糖和尿糖。血糖尿糖的高低是医生确定治疗方案的重要依据。这是因为中风以后可以出现一过性的血糖升高，况且有的病人对自己过去有无糖尿病并不清楚。
血液流变学是专门研究血液及其组成成分变形规律的科学。血液流变学特征的改变与中风的发生、预后都有密切关系。大部分脑梗塞患者的全血粘度、血浆粘度、血球压积、纤维蛋白原和血小板聚集率都有不同程度的升高。用句通俗的话讲，就是血液太粘稠了，脑循环就受到影响，不利于中风病的恢复。因此中风病人定期检查血液流变学指标是必要的。
白细胞总数与中风预后关系密切。根据临床观察，白细胞总数在10×109/L以下者预后较好，而在20×109/L以上者死亡率高。白细胞计数还有助于中风的诊断。一般来讲，出血性中风急性期白细胞常增高，而缺血性中风的白细胞及分类大多在正常范围内。
随着病情的不同，嗜酸细胞数目也不同。病情越重，嗜酸细胞越少；病情好转，嗜酸细胞数目则逐渐恢复。如果嗜酸细胞逐渐减少且经过1～2周仍不恢复，往往预后不良。
与CT相比，MRI无X线的辐射效应，因此对人体没有明显损害，且图像层次清楚，分辨率高。其缺点，一是价格昂贵，相应的检查费用也高；二是安装心脏起搏器的病人不宜使用；三是成像时间长，危重病人很难接受长达4O分钟的头部扫描。鉴于以上原因，我们认为，MRI对于急性中风病人并非首选的检查项目。
腰穿检查脑脊液对于明确中风的性质极具有重要的意义。但随着更先进的检查手段如CT、MRI等的应用，脑脊液检查就不再成为中风的必要诊断手段了。
与中风有关的血脂主要是甘油三酯、胆固醇、β脂蛋白等。虽然还不能断定血脂与中风的发病有直接的关系，但高脂血症是动脉硬化的诱发因素之一，故应常规进行检查。
脑超声波（A超）的最大价值是观察中线有无移位。如在发病第一天就有中线移位，常提示有颅内血肿，说明是出血性中风；两天后出现的中线波移位则提示是由于脑梗塞伴发脑水肿造成，这种移位如长期不恢复，说明有脑软化灶成脑水肿存在，多预后不良。脑超声波检查简单、安全、比较实用。
脑血流图简称REG。对判断脑动脉硬化及脑血管病的性质有一定的参考价值。
脑电图的动态改变对中风预后的判断有指导意义。如果脑电图变化呈进行性加重，常提示预后不良，反之则预后较好。
对缺血性血管病、动脉瘤、动一静脉畸形、烟雾病的诊断有重要意义。虽然是一种有创性检查，但在直观显示血管结构的同时，还可以进行介人性治疗，估计以后随着医学的发展，DSA会更加普及。
除上述检查外，皮层诱发电位、脑血流量测定、多普勒超声、脑地形图、各种微量元素的水平、激素的水平（如T3、T4）等，对中风也有不同程度的参考价值。而患中风病的老年人还应检查心脏、肾脏的功能等。中风病后遗症半向不遂与痹证、痿证相鉴别三者均可有肢体运动功能异常，其区别如下:（1）中风后遗症以半身不遂，偏废不用，患侧僵硬挛拘或痿软无力为主症，可伴有口舌歪斜、语言不利或不语、眩晕、头痛史。（2）痹证肢体关节、肌肉、筋骨疼痛、沉重、麻木，关节肿大屈伸不利，病变位置不对称，可上肢，可下肢，可单侧，可双侧。后期因疼痛不能运动，肢体废用，亦可见瘦削枯痿，起病多有明显感受寒凉、水湿等原因，病变与气候有明显关系。（3）痿证肢体筋脉迟缓，软弱无力，多见下肢，呈对称性。日久不用，肌肉萎缩，肢体枯细，多先有肝肾亏损或感受外邪史;起病一般较中风为缓。《医学纲目·论中风》明确指出：“手足不遂者，在偏枯则手足为邪气阻塞脉道而然，在痿病，则阳明虚，宗筋纵，带脉不引而然也。痱病有言变志乱之证，痿病则无之也。痱病又名风痱，而内伤外感兼备，痿病独得于内伤也。痱病发于击仆之暴，痿病发于怠惰之渐也，凡此，皆明痱与痿，是两疾也。”皮质与皮质下性偏瘫
皮质性偏瘫时，上肢瘫痪明显，远端为著。如果出现皮质刺激现象有癫痫发作。顶叶病变时，有皮质性感觉障碍，其特征是浅层感觉即触觉、温痛觉等正常，而实体觉、位置觉、两点辨别觉障碍明显。感觉障碍以远端为明显。右侧皮质性偏瘫时常伴有失语、失用、失认等症状（右利），双侧皮质下偏瘫伴有意识障碍，精神症状。大脑皮质性偏瘫一般无肌萎缩，晚期可有废用性肌萎缩；但顶叶肿瘤所致的偏瘫可有明显的肌萎缩。皮质或皮质下偏瘫腱反射亢进，但其他锥体束征均不明显。皮质与皮质下偏瘫以大脑中动脉病变引起的最常见，其次为外伤、肿瘤、闭塞性血管病、梅毒性血管病或心脏病引起的脑栓塞等。
内囊性偏瘫
锥体束在内囊部受损伤后出现内囊性偏瘫，内囊性偏瘫表现为病灶对侧出现包括下部面肌、舌肌在内的上下肢瘫痪。偏瘫时受双侧皮质支配的肌肉不被累及，即咀嚼肌、咽喉肌以及眼、躯干和上部面肌。但有时上部面肌可以轻度受累，额肌有时可见力弱，表现眉毛较对侧轻度低下，亦可有眼轮匝肌力弱，但这些障碍为时短暂，很快恢复正常。内囊后肢的前2/3损害时，肌张力增高出现较早而且明显，伸展肌给病理反射均易出现，内囊前肢损害时出现肌僵直，病理反射以屈肌组为主。内囊性偏瘫最常见的病因是大脑中动脉分支的豆纹动脉供应区出血或闭塞。脑干性偏瘫（亦称交叉性偏瘫）
脑干病变引起的偏瘫多表现为交叉性偏瘫，即一侧颅神经麻痹和对侧上下肢瘫痪。其病因以血管性、炎症和肿瘤为多见。
中脑性偏瘫：
Weber氏症候群：是中脑性交叉性偏瘫的典型代表，其特点是病变侧动眼神经麻痹，病灶对侧偏瘫。由于动眼神经麻痹，故临床上出现脸下垂，瞳孔散大，眼球处于外下斜视位。有时见到眼球向侧方共同运动麻痹，即出现Foville氏症候群，并可伴有与偏瘫现侧的感觉迟钝，以及小脑性共济失调。其机理是在Weber氏症候群的基础上病变范围更广泛，影响了眼球的脑干侧视中枢及其径路。以及感觉纤维和小脑红核束所致。
Benedikt氏症状群：表现为病灶对侧不全偏瘫，同时偏瘫侧有舞蹈和手足徐动症。
脑桥性偏瘫：
Millard-Gubler氏症候群：病灶同侧周围性面神经麻痹和同侧外展神经麻痹，病灶对侧偏瘫，呈交叉性瘫痪。因面神经的核上纤维在脑桥高位交叉，终止于脑桥下部的面神经核，再由顼神经核发出面神经纤维，走向背内侧，绕过外展神经核，再走向腹内侧，于脑桥及延髓交界处出脑。当面神经核上纤维交叉后的脑桥部病变时，即再现病灶同侧周围性面瘫，与外展神经麻痹，对侧上下肢锥体束损害的交叉性瘫痪。
Foville氏症候群：表现为面神经麻痹，外展神经麻痹同时两眼向病灶对侧注视，实际上是Millard—Gubler氏症候群加上两眼侧视运动障碍，故应称Millard—Gubler—Foville氏症候群。如病变侵及同侧三叉神经根丛或三叉神经脊束核可有病变同侧面部感觉迟钝。
偏瘫
延髓性偏瘫：
延髓上部症候群：病例对侧上下肢瘫痪，病灶同侧舌肌瘫痪和舌肌萎缩。
延髓旁正中症候群；病灶对侧有深感觉和精细感觉障碍。
延髓背外侧症候群（wallenberg氏症候群）：有时伴有轻偏瘫。此外尚有同侧肢体共济失调、眼球震颤、同侧软腭下垂、声带麻痹、面部核性感觉障碍、Horner氏症等。
Babinski—Nageotte氏症候群：病变对侧偏瘫与偏侧分离性感觉障碍，血管运动障碍。病变同侧颜面感觉障碍，小脑共济失调症，Horner氏征，眼震，软腭，咽及喉肌麻痹（Avellis症候群）。
延髓交叉部病变：在交叉前病变可有对侧上下肢瘫痪。?脊髓性偏瘫
1、锥体交叉以下：脊髓半侧病变时，于病变同侧出现上下肢瘫痪，而无颅神经麻痹，病灶侧深部感觉障碍，对侧有温度觉、痛觉障碍，（Brown-S''equard症候群）。[1]
2、颈膨大（颈5～胸2）受损：可出现偏瘫。表现为上肢下运动元瘫痪，下肢上运动神经元瘫痪。各种感觉丧失、尿失禁和有向上肢放散的神经痛。常有Horner氏征。
九、临床路径：（见下页表格）
七里河区中医医院康复科
中风恢复/后遗症期临床路径表单（康复）
适用对象：第一诊断脑卒中（ICD10：I6404）
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日14～30天
日期 住院第1天 住院第2天 住院第3天
诊
疗
工
作 □○询问病史和体格检查
□○康复功能评定
□○完成病历书写
□○筛选相关检查
□○明确脑卒中的诊断
□○明确中医诊断及证候
□○初步制定中西医康复治疗方案
□○进行人群分类 □○主治医师查房
□○分析检查结果
□○明确原发病诊断
□○明确中医诊断及证候
□○评估有无急性并发症
□○评估有无慢性并发症
□○评估有无退出路径指征
□○明确下一步中西医康复诊疗计划
□○完成主治医师查房记录 □○主任医师查房
□○分析检查结果
□○评估中医证候变化情况
□○评估患者主要功能障碍及影响功能康复的因素
□○评估患者功能障碍有无改善
□○评估有无退出路径指征
□○指导中医特色疗法治疗
□○完善中西医康复治疗方案
□○完成主任医师查房记录
医
嘱 长期医嘱：
□○一级/二级护理
□○患肢禁补液抽血
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○血糖监测
口○心电监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○益气、活血化瘀中成药
□○益气、活血化瘀针剂□○良肢位摆放
□○康复治疗：康复功能训练，康复物理因子治疗
□○中医特色外治：熏蒸、沐足、外洗
□○针灸治疗
临时医嘱：
必查：
□○血常规
□○尿常规
□○粪便常规+潜血
□○急诊生化
□○凝血4项
□○肝功、血脂6项
□○肾功5项
□○胸片
□○心电图
可查：
□○头颅CT或MR
□○颈、椎动脉彩超
□○TCD
□○动态心电图
□○心脏、腹部、泌尿系B超
□○离子4项
□○血液流变学 长期医嘱：
□○一级/二级护理
□○患肢禁补液抽血
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○血糖监测
口○心电监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○益气、活血化瘀中成药
□○益气、活血化瘀针剂
□○良肢位摆放
□○康复治疗：康复功能训练，康复物理因子治疗
□○中医特色外治：熏蒸、沐足、外洗
□○针灸治疗
临时医嘱：
□○复查异常化验结果
□○根据异常检查结果进一步深入检查
□○必要时请其他科室会诊 长期医嘱：
□○一级/二级护理
□○患肢禁补液抽血
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○血糖监测
口○心电监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○益气、活血化瘀中成药
□○益气、活血化瘀针剂
□○良肢位摆放
□○康复治疗：康复功能训练，康复物理因子治疗
□○中医特色外治：熏蒸、沐足、外洗
□○针灸治疗
临时医嘱：
□○复查异常化验结果
□○根据异常检查结果进一步深入检查
□○必要时请其他科室会诊 中药
处方 □○中医辨证治疗
气虚血瘀--补阳还五汤加减
风痰瘀血痹阻脉络--半夏白术天麻汤加减
气阴两虚瘀血阻络—地黄饮子合补阳还五汤加减 □○中医辨证治疗
气虚血瘀--补阳还五汤加减
风痰瘀血痹阻脉络--半夏白术天麻汤加减
气阴两虚瘀血阻络—地黄饮子合补阳还五汤加减 □○中医辨证治疗
气虚血瘀--补阳还五汤加减
风痰瘀血痹阻脉络--半夏白术天麻汤加减
气阴两虚瘀血阻络—地黄饮子合补阳还五汤加减 并发症处理 □有
□无 □有
□无 □有
□无 护
理
工
作 □○进行入院宣教
□○挂防跌倒牌
□○饮食、日常生活指导
□○心理护理
□○康复护理
□○病情监测
□○良肢位摆放
□○执行相关医嘱 □○饮食、日常生活指导
□○心理护理
□○康复护理
□○病情监测
□○良肢位摆放
□○疾病、药物宣教
□○康复宣教
□○执行相关医嘱 □○饮食、日常生活指导
□○心理护理
□○康复护理
□○病情监测
□○良肢位摆放
□○疾病、药物宣教
□○康复宣教
□○执行相关医嘱 病情
变异
记录 □○无□○有，原因：
1．
2． □○无□○有，原因：
1．
2． □○无□○有，原因：
1．
2． 签名 主管护士签名： 时间： 主管护士签名： 时间： 主管护士签名：
时间： 主管医生签名：
时间： 主管医生签名： 时间： 主管医生签名： 时间：
日期 住院第4～30天 出院前1～2天 出院当天
诊
疗
工
作 □○上级医师查房
□○分析检查结果
□○评估中医证候变化情况
□○康复评定：评估患者康复治疗中存在的问题、了解功能障碍恢复情况
□○评估有无退出路径指征
□○完善中医特色疗法治疗
□○调整、完善中西医康复治疗方案
□○完成查房记录 □○上级医师查房
□○对患者出院评估
□○拟定出院家庭康复方案
□○完成查房记录
□○通知患者及家属明日出院
□○通知出院处
□○向患者及家属指导出院后家庭康复训练方法以及家庭环境改造等注意事项
□○将出院记录交给患者
□○将诊断证明书交给患者
□○将出院带药交给患者
□○如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续康复治疗的方案
医
嘱 长期医嘱：
□○一级/二级护理
□○患肢禁补液抽血
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○血糖监测
口○心电监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○益气、活血化瘀中成药
□○益气、活血化瘀针剂
□○良肢位摆放
□○康复治疗：康复功能训练，康复物理因子治疗
□○中医特色外治：熏蒸、沐足、外洗
□○针灸治疗
临时医嘱：
□○复查异常化验结果
□○根据异常检查结果进一步深入检查
□○必要时请其他科室会诊 长期医嘱：
□○一级/二级护理
□○患肢禁补液抽血
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○血糖监测
口○心电监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○益气、活血化瘀中成药
□○益气、活血化瘀针剂
□○良肢位摆放
□○康复治疗：康复功能训练，康复物理因子治疗
□○中医特色外治：熏蒸、沐足、外洗
□○针灸治疗
临时医嘱：
□○补录住院期间康复治疗
□○出院医嘱及带药 长期医嘱：
□○一级/二级护理
□○患肢禁补液抽血
□○饮食医嘱
□○血压监测
□○血糖监测
口○心电监测
□○治疗原发病
□○治疗基础病
□○益气、活血化瘀中成药
□○益气、活血化瘀针剂
□○良肢位摆放
□○康复治疗：康复功能训练，康复物理因子治疗
□○中医特色外治：熏蒸、沐足、外洗
□○针灸治疗
临时医嘱：
□○今日出院 中药
处方 □○中医辨证治疗
气虚血瘀--补阳还五汤加减
风痰瘀血痹阻脉络--半夏白术天麻汤加减
气阴两虚瘀血阻络—地黄饮子合补阳还五汤加减 □○中医辨证治疗
气虚血瘀--补阳还五汤加减
风痰瘀血痹阻脉络--半夏白术天麻汤加减
气阴两虚瘀血阻络—地黄饮子合补阳还五汤加减 并发症处理
□○有
□○无 □○有
□○无 □○有
□○无 护
理
工
作 □○饮食、日常生活指导
□○心理护理
□○康复护理
□○病情监测
□○良肢位摆放
□○疾病、药物宣教
□○康复宣教
□○执行相关医嘱 □○饮食、日常生活指导
□○心理护理
□○康复护理
□○病情监测
□○良肢位摆放
□○疾病、药物宣教
□○康复宣教
□○进行出院前宣教
□○执行相关医嘱 □○指导帮助患者办理出院手续、交费等事宜
□○饮食、日常生活宣教
□○家庭康复宣教
□○出院随访宣教
病情
变异记录 □○无□○有，原因：
1．
2． □○无□○有，原因：
1．
2． □○无□○有，原因：
1．
2．
签名 主管护士签名：
时间：
主管护士签名：
时间：
主管护士签名：
时间：
主管医生签名：
时间：
主管医生签名： 时间：
主管医生签名： 时间：
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