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大柴胡汤出自张仲景的《伤寒论》，全方是由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣、大黄而组成，仲景为少阳失和，阳明热结而设，故少阳之寒热往来或发热，心烦喜呕，上腹部拘急疼痛或肌紧张（即胸胁苦满，心下急，痞硬等）阳明之郁郁微热，大便秘结或热结旁流等证，使用大柴胡汤常获佳效。然用经方者，亦需根据辨证作适当加减。全国名老中医胡希恕教授临床擅长运用大柴胡汤治疗外感内伤多种疾病，现根据《中国百年百名中医临床家丛书－胡希恕》将其运用本方治疗疑难病证的经验作一简要介绍，并对其辨治机制作初步探讨。 胡老治疗哮喘喜从六经辨证，哮喘常表现为太阳病或少阳病，尤以太阳少阳并病、少阳阳明并病和三阳并病为最多见，而且以实证为多见。中医所说的哮喘，一般多是指临床上的一个症状，以邪气实多见。元代朱丹溪曰：“哮主于痰”，明代张景岳说：“喘有宿根，遇寒即发或遇劳即发，亦名哮喘”。都在说哮喘以实证多见。哮喘发作时有胸满、胁痛、汗出、咽干、便干等多属少阳阳热合病；据哮喘多发于夜晚，发作时及不发作时皆无咯痰，可排除痰饮为患，胡老认为主要原因是瘀血阻滞，当属少阳阳明合病兼挟瘀血，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证。如患者男性，36岁，中学教师，初诊日期1964年4月29日，3年前因食青辣椒而引发哮喘，始终未离西药治疗迄今未愈，冬夏无休，每次发作，常因偶尔咳嗽或喷嚏引发。自觉消化不好，大便干燥即为将发之预兆。发作时喘满胸闷，倚息不得卧。曾在长春、沈阳、哈尔滨等各大医院治疗均不见效而来北京治疗。来京亦多处求医，曾用割治疗法，两侧颈动脉体手术等疗法，皆毫无效果。又多处找名中医诊治，一名中医以宣肺定喘、补肾纳气等方药治疗七个多月，证有增无减，并告之：“伤色太甚，虚不受补”。颇感精神羟基，以至绝望。计返故里等死，后听别人介绍，到胡老这里最后一试，现症见：喘闷、胸腹胀满，昼轻夜重，晚上哮喘发作，倚息不得卧，大汗淋漓，口干，便秘，心中悸烦，眠差易醒，舌苔薄白，脉沉缓。据证与大柴胡合桂枝茯苓丸加生石膏汤：柴胡四钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，枳实三钱，炙甘草二钱，白芍三钱，大枣四枚，大黄二钱，桂枝三钱，桃仁三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，生石膏一两半。服二剂后，症状减轻，服三剂后，大便通畅，哮喘已，胸胁满、腹胀、心中悸烦均不明显，上方继服三剂而告愈，随访两年未见哮喘复发。 慢性肝炎因其病程长，病情多变而顽固，往往迁延不愈，胡老精研《伤寒论》有关论述，并结合多年临床实践经验，认为肝藏血而喜疏泄，肝病气郁不疏，肝气久郁，则血脉凝滞而致血液凝滞，因致恶血在内，另因感受湿热邪气，湿热相郁于里不得外越，而形成黄疸，若热胜于湿，同时见大便难等症为阳明证，古人谓为阳黄，阳黄宜下，但因此病缠绵不愈，令多少名医而折腰，胡老采用疏肝、祛瘀、和胃三法，为治慢性肝炎的原则大法。但胡老特别强调：具体证治，还须细辨方证，有是证用是方。如患者男性，25岁，初诊日期1978年4月27日，两月前患痢疾，痢止后腹胀、腹水、下肢浮肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症状见：腹胀、低烧、纳差、乏力、头晕、便溏、尿黄、舌质红、舌苔薄白，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征（＋），下肢可凹性浮肿（＋＋）。实验室检查：GPT＞600单位，TTT17单位，TFT（＋），蛋白电泳：白蛋白46.4%，α13.48%，α28.7%，β14.9%，γ26.7%。腹腔穿刺液：细胞总数310个/mm3，WBC280个/ mm3。超声波检查：肝肋下1.5cm。证属肝气郁结，湿热内蕴，为大柴胡汤合已椒苈黄汤方证：柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳壳三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，木防已三钱，椒目三钱，大黄二钱，葶苈子三钱，茵陈葶八钱。服7剂后，因出现鼻衄，心中烦热而与三黄泻心汤四剂，鼻衄止，心中烦热消失，而以少腹坠痛，肝区痛、纳差，下肢浮肿为主，故与四逆散合当归芍药散加减，服药月余，纳增，面丰满而红润，症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主，故改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水已消，下肢浮肿也不明显，仍以大柴胡合已椒苈黄汤加减，治疗五个月余，查肝功正常，腹水消退。
胃、十二指肠溃疡是一种常见的消化道疾病之一，胡老认为一些人往往囿于溃疡病多是虚寒的认识，因此临床往往不辨证，一见溃疡病动辄就与温中补气之药，不见疗效则加大药量，患者难以忍受，不得不换其他医师诊治。所以胡老对于这种脱离中医理论实践，只是从理论到理论的著说，无利于中医的发展。中医强调的是辨证论治，重视实践，实践是检验真理的唯一标准。如患者男性，40岁，初诊日期1965年10月28日：1962年即确诊为十二指肠球部溃疡，去年又查出有慢性肝炎，经常疲乏无力，纳差，右胁痛，胃脘痛，时有头晕、吐酸烧心，怕冷，前医辨证为脾胃虚寒，投与黄芪建中汤加味，服六剂，头晕加重，每早起右胁痛，胃脘痛更明显，咽干思饮，大便干，苔白腻浮黄，舌尖有瘀点，脉沉细，胡老认为是瘀血胃脘及胁痛，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，用药：柴胡四钱，枳实三钱，黄芩三钱，半夏三钱，赤芍三钱，桂枝三钱，桃仁三钱，生姜三钱，大枣三枚，大黄二钱。服2剂后胃脘痛已，服9剂后胁痛已，纳增，大便如常。 冠心病多属于中医胸痹心痛范畴，在《金匮要略·胸痹心痛气短病》曰：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也。平人无寒热，短气不足以息者，实也”。说明冠心病（胸痹心痛）多见邪实之证。胡老从六经辨证及辨方证上研究，常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗，如患者男性，67岁，初诊日期1965年5月28日：气短、胸痛、胸闷1个月余。4月23日某医院诊断为“心肌梗塞（愈合期）”，曾服复方硝酸甘油、氨茶碱等无效。又找中医治疗，以益气活血，化痰通络（白人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等）治疗近月，未见明显疗效。近症以左胸灼热痛，气短、动则明显，时寒时热，心下堵，口苦，时头胀，失眠，大便微干，舌苔黄，脉弦滑。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味：柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，茯苓四钱，桃仁三钱，大黄二钱，生石膏一两，炙甘草一钱。服三剂后，各症均已，唯感夜间憋气，食后烧心，大便干，舌苔黄，脉弦滑略数。上方增大黄为三钱，继服2剂后，夜间憋气消失，外出活动仍感气短，但休息后症状渐渐消失。 阑尾炎中医古称肠痈，西医使用抗生素抗感染治疗后可使炎症消失，但往往易于复发，最终还是手术治疗。中医治疗本病见效快而很少复发，在《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病》曰：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒，其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血；脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之”，当然要真正掌握其方证，并能适证加减用药，只要其备有大柴胡汤证，即大胆用之，如患者男性，40岁，初诊日期1965年6月10日：右小腹痛二三日，经西医检查认为急性阑尾炎，麦氏点压痛明显，体温不高，白血球8800，刻下症：右小腹痛胀，咽干，口苦，微恶心，大便干，舌苔黄，脉弦滑，与大柴胡汤合大黄牡丹汤：柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，白芍三钱，枳实三钱，桃仁三钱，丹皮三钱，冬瓜子四钱，大黄二钱，芒硝三钱。服3剂，腹痛已，但右少腹仍痞胀，便前有腹痛，上方减芒硝为二钱，加炙甘草一钱，服六剂，症状全失。 癫痫是一种反复发作的神志异常疾病，其特征为卒然昏仆不知人，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，往往昏倒时喊叫一声，移时可自行苏醒。中医传统治疗不外豁痰、开窍、醒神、止抽搐等治疗，胡老别出一格，只要患者有胸胁苦满、口苦咽干、心下急、里实者，具备大柴胡汤证，就大胆应用，效如杵鼓。如患者男性，46岁，初诊日期1981年3月13日：因1968年8月被电击伤、击倒，昏迷约1min，身体七处被灼伤，自此常发癫痫，大约每半月发一次，并每天头痛无休，在当地中西医治疗迄今未愈。现症：胸胁苦满，胃腹胀满，早起不烦恼，后头痛，喜忘，舌苔白根黄腻，脉沉弦。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏：柴胡六钱，半夏四钱，黄芩三钱，枳实三钱，生姜三钱，大枣四枚，桂枝三钱，桃仁三钱，白芍三钱，茯苓三钱，丹皮三钱，大黄二钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。服16剂，恶心、头痛消失，癫痫发作较轻，约一月一次，仍喜忘。仍上方继服10剂，癫痫未再发，喜忘好转渐已。 总之，中医临床强调审证求因，求本治疗，不可见病而治，而当今之医则治病不求其本，而是见咳止咳，见痰化痰，见血投凉，又多用套路套方，如一见便秘即用大黄、当归、白芍、蜂蜜、麻仁、郁李仁，一见小便不利，便是木通、车前、滑石之类，诊断疾病仅以其胸片、CT等辅助结果，便谓其病属虚而投补剂，或谓其病属实而妄施攻下，并非中医的辨证论治。因为任何一个症状或证候的出现其病机都总之，中医临床强调审证求因，求本治疗，不可见病而治，而当今之医则治病不求其本，而是见咳止咳，见痰化痰，见血投凉，又多用套路套方，如一见便秘即用大黄、当归、白芍、蜂蜜、麻仁、郁李仁，一见小便不利，便是木通、车前、滑石之类，诊断疾病仅以其胸片、CT等辅助结果，便谓其病属虚而投补剂，或谓其病属实而妄施攻下，并非中医的辨证论治。因为任何一个症状或证候的出现其病机都不能通神达圣，尽愈诸疾，但可从内外以察机，或综合全局以考核，抓住主证，灵活运用经方，以之理纷繁复杂之疑难重危诸症，莫不得心应手，可见只要领悟中医之精髓--辨证论治，从而达到异病同治，正如仲景所言：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源，若能寻余所集，思过半矣”。 |
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