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前言 目前，高血压患者需要两种或以上降压药物联合治疗已成为共识，国内外指南均推荐2级及以上的高血压患者和高危高血压患者起始使用两药联合治疗。联合治疗可以提高降压达标率，减少药物不良反应，有助于减少靶器官损害，预防心血管事件。
一、高血压患者常需联合降压治疗 对于高血压的治疗来说，降压达标是硬道理，也是高血压患者获益的根本。JNC8指南中就明确指出：血压达标并维持达标是降压治疗的主要目的。但事实上，因为高血压的产生是多种机制共同作用的结果，所以降压药单药治疗往往对血压的控制不足，长期治疗中血压控制效果欠佳。临床研究显示，降压药单药治疗，降压达标率约为40~50%，即使剂量加倍，疗效也并无明显增加。众多大型降压临床研究均证实，降压达标常需两种或以上降压药物联合使用，联合治疗可使降压达标率明显提高，甚至达标率翻倍。
二、联合治疗的获益
高血压的产生机制复杂，包括直接机制、RAAS系统激活机制、容量依赖机制等。联合2种或3种不同降压机制的药物，通过合理用药，疗效叠加，可以达到更佳的控制血压的目的。如，血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）与噻嗪类利尿剂（HCTZ）联合使用，对高血压产生的RAAS系统激活机制和容量依赖机制可进行双重阻断，并且ARB可以抑制利尿剂引起的血管收缩和醛固酮分泌增多，从而协同产生降压作用。 良好的治疗依从性也是保证降压达标的前提，ARB类药物是最新进入市场的降压药物，自上市以来，因其较好的降压效果，良好的安全耐受性，依从性和靶器官保护作用，在各国指南推荐的联合方案中占据非常重要的地位。 一项真实世界回顾性分析，纳入17万加拿大高血压患者数据，旨在比较ARB 与非ARB治疗方案的降压疗效，结果发现：以ARB为基础的联合治疗方案血压达标率更高。 奥美沙坦是上市最晚的ARB，但因其具有独特双链结构的ARB，临床研究已验证其更强降压，而在高血压治疗中被广泛应用。MATRIX研究显示，奥美沙坦与氢氯噻嗪联合治疗，可强效降低中年2、3级高血压患者血压，收缩压达标率高达87%。而在另一项Neutel研究中，以奥美沙坦为基础的联合方案收缩压达标率高达93%。基于联合降压治疗的达标率高，JNC8指南中建议，若治疗1个月内血压不达标，则可加用药物进行联合降压治疗。
联合用药可以中和药物不良反应。比如，CCB类降压药只选择性扩张动脉，静脉仍保持收缩，导致毛细血管压力负荷增大，体液进入周围组织，从而出现外周性水肿。ARB与CCB合用，可对抗CCB的负性调节作用，同时扩张动、静脉，降低过高的毛细血管压力，从而纠正CCB引起的水肿，并且可减少高血压伴早期肾脏疾病患者的尿蛋白。 ARB与利尿剂合用可抵消利尿剂的副作用。利尿剂可激活RAAS系统，引起醛固酮分泌增加和血清钾下降，而ARB可抑制RAAS系统，减少醛固酮分泌，并有保钾的作用，因此二者联合使用可抵消副作用，避免利尿药排钾造成的低钾血症。 降压药的不良反应呈剂量相关性。若因服用一种降压药效果不佳，而加大用药剂量，会导致副作用随之增加，从而对患者产生危害，导致耐受性下降。若联合使用两种作用机制不同的降压药物，可以坚持小剂量用药，因此在提高降压疗效的基础上不增加不良反应，增加用药安全性。
高血压患者往往伴随高心血管疾病风险，在降压治疗时应考虑心血管保护。联合用药可以增加降压药物的心血管获益，增强靶器官保护作用。如利尿剂剂在降压的同时会导致糖代谢异常，与ARB联用可抵消对糖代谢的不利影响。与ARB类药联用还有助于抗动脉粥样硬化，降低心血管事件风险。一项随机对照研究OLIVUS研究发现，奥美沙坦治疗14个月可显著降低冠脉粥样斑块体积及体积百分比。此外，包括奥美沙坦在内的ARB类药物还具有降低蛋白尿的作用，兼具心肾保护功能，因此，以ARB为基础的联合用药方案是高血压患者的优化降压选择。
总结 两种或以上降压药物联合使用，尤其是以ARB为基础的联合治疗，可以协同、累加降压作用，抵消不良反应，避免单一用药剂量过大的安全性问题，获得更多的心血管保护作用，并且在降低治疗费用，提高患者依从性方面具有优势。而奥美沙坦作为具有独特双链结构的ARB，临床研究已验证其更强降压，更多保护的临床优势，能满足大部分高血压患者的降压需求。总而言之，对于适合联合降压治疗的高血压患者，应遵循医生指导，根据临床研究证据优选联合用药方案，从而有效改善高血压控制情况，并有助于心血管事件的预防。 |
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