基于“前馈控制”的腰椎稳定度训练

腰椎稳定性是腰椎稳定系统活动的外在表现，由三个在结构上相对独立和功能上相互关联的被动、主动和神经控制系统共同组成。

被动系统主要由锥体、椎间盘、椎间关节突、关节囊、脊柱韧带以及肌肉的非收缩性弹性等成分组成，在躯干前屈、后伸、水平旋转和侧屈到极限位置时对腰椎稳定性发挥主要作用，而在“中心区”(NeutralZone，NZ)活动范围内仅作为本体感受器感受锥体位置变化。

主动系统主要由腰椎稳定肌(Lumbar Stabilizer)组成，后者特指分布于腰椎局部和躯干整体部位的具有维持腰椎稳定性和实现腰椎保护的肌群。根据维稳功能的不同，主动系统肌群通常被分为位于躯干背部表层的和收缩力矩较大的整体稳定肌(Global Stabilizer)以及位于腰部深层的局部稳定肌(Local Stabilizer)两类，前者主要包括胸最长肌胸段、胸髂肋肌、腰方肌外侧纤维、腹直肌、腹外斜肌和部分腹内斜肌等，后者包括腰部多裂肌、腹横肌、横突间肌、棘突间肌、腰段胸最长肌胸段、腰方肌内侧纤维和部分腹内斜肌等。

其中，腰部多裂肌(Lumbar Multifidus，LM) 是腰部锥旁肌群最大、最内侧和最深层的肌肉，因其位于腰椎的旋转中心且肌肉长度短和多阶段覆盖等，收缩时可以通过增大椎间盘的压积力来增加腰椎稳定性(第一机制)，该作用对L4 ～ L5 节段稳定性的贡献高达2 /3，是最为重要的腰椎稳定因素。腹横肌(Transverse Abdominal，TrA)等腹壁肌肉通过其收缩活动对腹内压的影响，维系腰椎稳定，该机制被称为腰椎稳定性的第二机制。也被认为是维系腰椎稳定性的重要机制。

神经控制系统主要根据来自主动系统和被动系统的外周本体感受反馈信息，启动、协调和控制腰椎稳定肌的活动，实现稳定性控制。其主要的控制机制包括基于视觉等多种心理预期活动的下意识性前馈控制(Feed －forwardMechanism)、基于本体感受信息的快速反馈控制(Ｒapid Ｒeflex Mechanism)和基于意识性活动的随意运动控制(Voluntary ControlMechanism)，其中以前馈机制对腰椎的“预加固作用”近年来倍受学术界的关注。

研究发现，前馈控制可以通过对被控姿势肌肉和动作肌肉的预激活(Pre － activation)等生理机制，调制反馈控制反应模式，维系身体重心和姿势的稳定。目前，用以实现腰椎稳定肌前馈控制现象的研究方法主要包括“上肢加载－睁眼闭眼模式”和“躯干变载－有无预期模式”

腹横机激活训练：Drawing-In Maneuver

患者的姿势：在四足位最简单。在患者舒适的情况下，仰卧位（屈膝70-90度，双脚平放在垫子上），俯卧位或半跪位也可以使用。尽快地让患者转移到坐位或站立位，有利于功能性的活动。

过程：向患者解释躯干周围的肌肉，当腹横机被激活时，肚脐靠向脊柱。体表触诊：在髂前上棘的远端，腹直肌的外侧。当腹内斜肌收缩时，可以感觉到肌肉的隆起，当腹横机收缩时，肌肉是平的紧张。训练的目标激活腹横机，最小激活或不激活腹内斜肌。这是一个轻柔的收缩。

多裂肌的激活和训练：

患者位置：俯卧或侧卧位

过程：把你的拇指或示指立刻放在腰椎棘突的两侧。触摸每一个脊柱节段，在脊柱节段间比较，在每个节段两侧进行比较，检查多裂肌的激活情况。拇指或示指向内按压多裂肌，教导患者收缩肌肉，进行抵抗。辅助技术包括腹部真空收缩和收缩骨盆背部肌肉。

基本的腰椎训练—强调腹肌的训练

患者在仰卧屈膝位（屈膝90度）每组训练开始前先进行drawing-in maneuver 激活并训练核心肌群。下肢负重：A 屈膝并屈髋90度 B滑动脚跟使膝伸直 C 直腿抬高至45度。

训练等级：

level 1 激活核心肌群。尽量把肚脐把肚脐靠近脊柱，保持10s

Level 2：一侧下肢在垫子上，另一侧下肢弯向外侧。

Level 3:A,B,or C。一侧下肢在桌子上。

Level 4:A,B,or C。一侧下肢屈髋90度，用上肢辅助屈髋。

Level 5:A,B,or C。一侧下肢屈髋90度，不用上肢辅助。

Level 6:A,B,or C。两侧下肢同时运动。

基本的腰椎训练—强调腰部伸肌训练：

患者在四足位，脊柱保持在中立位，患者眼睛直视地板或垫子。首先进行drawing-in maneuver，然后移动肢体。

运动方案难度进阶：

（1）强调肌肉耐力：对于每个阶段的训练，若患者可以重复多次，且脊柱可以稳定的保持在中立位，可以开始下一阶段的训练。当患者可以重复训练1分钟时，增加负重，减少重复次数。

（2）使用外部工具：使用Stabilizer pressure biofeedbackunit。

（3）肢体远端负重：训练刚开始在矢状平面进行，然后过渡到水平面训练和对角线的训练模式。

（4）抗阻训练：使用自身重力，弹力带或滑轮系统进行力量训练。

（5）改变姿势：在坐位，跪膝位，站立位均可以进行远端负重训练。

（6）使用不稳定的支撑面：可以借助瑜伽球，泡沫轴，平衡板来增强患者平衡稳定能力。

（7）训练腰方肌。