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寻医问药:扑朔迷离的“腹痛”

2015-06-21  秋林文汇

  现实生活中,有些疼痛部位与真正的患病脏器可能“相隔千里”,我们应如何识别疾病的“声东击西”现象,作出准确判断呢?

  准确描述自己的腹痛

  先从痛觉的形成说起。大家常说的“肚子”(也叫腹部)是指胸部和下肢之间的部分:消化器官(胃、肠、肝、胆、胰)、泌尿器官(肾、输尿管和膀胱)、生殖系统(卵巢、输卵管、子宫)、一个免疫器官(脾)以及大血管(腹主动脉和下腔静脉),这些脏器统统被厚实的肌肉和皮肤(腹壁)包裹着,行使着它们的功能。当其中任何一个器官发生故障,如发生感染、外伤等,机体就会释放一些特殊物质(如组织损伤时的酸性物质),或作用于胃肠道的平滑肌组织引起其收缩,或直接作用于分布密集的游离神经末梢(我们称其为痛觉感受器),沿传入神经纤维传递至脊髓低级神经中枢,再通过脊髓传递至大脑,形成痛觉。

  从腹痛形成过程来看,疼痛的程度不仅和局部感受器的痛阈有关,也和大脑的痛阈有关。因此,腹痛是一种主观感觉,其性质和程度,受到病变情况和刺激程度的影响,同时也受神经和心理的影响。

  内脏痛、躯体痛和牵涉痛

  腹痛的性质和程度多种多样,按发生机制可将腹痛分为内脏性腹痛、躯体性腹痛以及牵涉痛。很多接受胃镜检查的患者有这个担心:进行胃黏膜活检(即在胃表面钳一块组织)时会不会很痛?

  事实证明,这个过程一点感觉也没有。而如果有人在没有麻醉的情况下被切了一块皮肤,相信一定疼得哇哇叫了。这得归因于内脏和体表神经传导之间的差异性,同时它也导致了内脏性腹痛和躯体性腹痛的差别。

  内脏疼:内脏性腹痛来源于内脏器官(除了腹内器官,还包括心、肺等胸腔内脏器)的痛觉刺激,位置常常不确切,接近腹中线,感觉模糊,痛阈较高,多为痉挛、不适、钝痛、灼痛,常伴恶心呕吐、出汗等植物神经症状。

  躯体性腹痛:躯体性腹痛定位准确,剧烈而持续,可伴局部腹肌紧张。当某些内脏器官发生病变时,伴随着体表一定区域产生感觉过敏或痛觉,这种现象被称为牵涉痛。

  牵涉痛:牵涉痛的产生也基于腹痛两条通路的存在。在脊髓的传导过程中,如果内脏性神经刺激过强,影响了躯体性神经的传导,那么内脏性疼痛就会牵涉到体表部位。

  由于有些患者发病时仅表现为牵涉痛,在临床就诊时往往容易被疾病部位误导,导致医生不能在第一时间查明疼痛原因,造成疾病的误诊;而有时腹痛若伴有一些特定部位的牵涉痛,则可帮助医生寻找疼痛的来源。如胆囊炎发作时伴随的右肩背部的疼痛,阑尾炎发作时的右下腹痛,胰腺炎发作时的背痛,肾结石时则会引起大腿根部的疼痛,心绞痛时伴随的胸前区和左臂内侧皮肤的疼痛以及牙疼,是一些常见的牵涉痛。当您出现以上部位的疼痛时,不光要考虑局部是否有病变,还要想想那些在“千里之外”的脏器是否可能患病。

  举一个常见的例子帮助大家理解这三类腹痛类型。众所周知,阑尾炎在起病早期时疼痛在脐周或上腹部,有恶心呕吐等症状,为内脏性疼痛;随着疾病的发展,疼痛转移到右下腹(医学上叫麦氏点),为牵涉痛;炎症进一步发展波及腹壁时,程度加剧,右下腹疼得不能碰触,即为躯体性疼痛。

  寻找证据,明确诊断

  虽然有些疾病的腹痛特征比较典型,然而在复杂的临床,大部分腹痛患者的诊断需要医生寻找更多的证据,特别是针对那些“声东击西”的腹痛,更要小心谨慎,以减少漏诊和误诊。

  急性腹痛:(又称急腹症)在急诊室常做的检查有:心电图、心肌酶谱(排查心血管疾病的牵涉痛),血尿淀粉酶(排查急性胰腺炎)、血常规(排查各种脏器炎症),血糖、尿人绒毛膜促性腺激素(女性排查宫外孕)、尿粪常规(寻找泌尿系和胃肠道证据)、腹部B超(可迅速发现结石、蛔虫,女性排查宫外孕、卵巢囊肿)、胸片(排查肺部疾病)、腹部平片(排查胃肠穿孔及肠梗阻等),有些需进行腹部CT(排查夹层腹主动脉瘤)进一步明确病因。

  在进行问诊、体检和辅助检查后,医生根据结果进行诊断,采取措施,但即使在目前先进的诊疗技术背景下,仍有相当比例的腹痛不能明确病因,有些需要进行剖腹探查寻找证据,有些则在反复多次发作就诊后才能明确诊断。

  提醒广大读者,遭遇腹痛时不要擅自给自己下诊断,最快最好的解决办法是赶紧就医。给医生提供详细和全面的病史资料,有助于医生将“复杂的腹痛”抽丝剥茧后,给予有效治疗。

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