病例挑战：心梗or 心肌炎？

在 2015 年 5 月 20 日出版的欧洲心脏病杂志上，瑞典提契诺州心脏中心的 Marco Amoruso 报道了一则临床表现类似 ST 段抬高型心肌梗死的病例，但病理活检却为爆发性心肌炎。

病例资料

患者，74 岁老年女性，因胸痛和呼吸困难 3 天入院，既往有高血压性心脏病、慢性阻塞性肺疾病（GOLD II）病史。

诊疗经过

心电图提示前壁、侧壁 ST 段抬高和病理性 Q 波，类似于亚急性前壁心梗。实验室检查肌钙蛋白 52 ug/L , 肌酸磷酸激酶 2061 U/L。行急诊冠脉造影，排除了冠心病。

进一步行经胸超声心动图（TTE）和心脏核磁共振（CMR）检查。TTE 提示左室运动功能减退，间隔部前壁增厚。CMR 则提示大面积心肌水肿坏死，主要分布在心外膜下方和心肌中部。此时高度怀疑心肌炎。

予以心肌活检，结果提示爆发性心肌炎。

图 A 住院时心电图： V1-V4 导联 ST 段抬高、Ⅰ- aVL 导联 ST 段抬高（红框）；图 B 第 4 天心电图： QRS 波增宽，广泛 ST 段抬高（见黄框）。

心脏核磁共振：短轴（C）；长轴三腔心（D）MR T2 相提示心外膜下广泛水肿，特别是右心室边的室间隔部，心肌厚度增加（绿色箭头；紫色标记水肿的心肌层）。

图 F：MR 增强长轴三腔心切面提示心肌坏死（蓝色箭头）。

图 E：心肌活检提示组织弥漫淋巴细胞浸润和心肌坏死。

治疗结果

住院初期射血分数从 45% 下降至 15%，在 3 周内恢复至 40%。

总结：暴发性心肌炎与冠心病急性心肌梗塞治疗原则截然不同, 所以一定要认真加以鉴别。