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最新中国进展期乳腺癌共识指南概要(附全文)

2015-06-21  渐近故乡时


《中国进展期乳腺癌共识指南(CABC 2015)》

来源:医脉通临床指南


  乳腺癌的发病率逐年升高,这部分患者的治疗越来越受乳腺肿瘤科医生的重视。在新发乳腺癌患者中,有6%~7%的患者初次诊断即为进展期乳腺癌(advanced breast cancer,ABC),而最初诊断为早期乳腺癌的患者在接受辅助治疗后,其中有30%的患者最终会出现复发转移,这就意味着在今后的几年内,我国进展期乳腺癌的比例也会增加,并会出现一个较大的群体。

  目前认为,进展期乳腺癌还不能被治愈,但可以被治疗;所以,治疗是以延缓疾病进展、改善生活质量、延长生存为目的的。进展期乳腺癌虽然没有绝对的标准治疗方案,但仍有一定的规律可循。在乳腺癌患者的治疗过程中,临床医生面临着很多问题,相关专家组希望在治疗过程中,在循证医学的指导下制定进展期乳腺癌患者治疗的共识和指南,使患者得到最好的治疗、更长的生存时间并保持良好的生活质量。

  2013 年11 月,专家组在《癌症进展》杂志发表了《首届中国进展期乳腺癌共识指南(草案)》(CABC1);2014 年8 月,在京举办的第二届中国进展期乳腺癌会议(CABC2)上,来自中国20多个省市的乳腺肿瘤领域专家,以及2位国际专家共同对进展期乳腺癌的诊治疗。

  近两年,鉴于国内外学者发表了诸多新的临床研究结果,专家组认为有必要进一步更新和完善CABC1 指南。在参考已发表指南的基础上,包括欧洲第二届进展期乳腺癌共识指南、美国NCCN 乳腺癌指南、中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(CACABC)等,并参照近一年发表的新的临床研究结果,通过两次专家讨论会,专家组对进展期乳腺癌的热点问题进行了广泛且深入的讨论,最后修订了《中国进展期乳腺癌共识指南(CABC 2015)》。

  本指南进一步更新了进展期乳腺癌诊疗过程的一般原则、相关的定义、疗效的评估、不良反应的管理及不同治疗方法的基本策略等内容;专家组系统阅读国内外各种关于进展期乳腺癌的临床研究(包括回顾性的资料分析),整理并总结了各种相关指南,召开会议组织专家进行了多次讨论,将在循证医学基础上达成的专家共识整理成文,为从事乳腺癌专业的医生,尤其是以治疗进展期乳腺癌为主要专业的医生,提供参考。

  以下为指南概要,全文请见“阅读原文”

1. 进展期乳腺癌诊疗的一般原则 


  1.1 多学科专家团队

  进展期乳腺癌的治疗团队需要整合内科、外科、放疗、影像、病理、心理、社会工作者、护士和姑息治疗等多学科的专业人员。肿瘤专科护士或医生的助理也应该加入这一团队

  1.2 鼓励患者参与治疗决策

  1.3 进展期乳腺癌不能治愈但可以治疗

  1.4 特殊治疗药物的选择策略

  帕妥珠单抗、T-DM1、依维莫司、CDK4/6都已经获得美国FDA的批准,并已上市用于乳腺癌的治疗;PARPi被批准用于治疗BRCA1/2突变的卵巢癌,但同时有临床研究证实其对BRCA1/2 突变的乳腺癌也有效;而贝伐珠单抗经欧洲批准应用于乳腺癌。虽然这些药物在国内并没有获得批准,但均是乳腺癌可选择的治疗药物,可为经选择患者带来生存获益,所以它们在国内的应用需谨慎对待。

  1.5 治疗相关不良反应的管理

  1.6 生活质量

  1.7 鼓励患者加入临床研究

  1.8 患者教育的重要性

2. 进展期乳腺癌相关的重要定义和关键问题 


  2.1 内脏危象

  内脏危象的定义为:不但有内脏转移,疾病进展迅速,而且还可通过症状和体征、实验室检查结果评估器官功能障碍的严重程度

  2.2 内分泌治疗耐药

  2.2.1 原发性内分泌治疗耐药

  指术后辅助内分泌治疗2 年内出现复发转移的情况,或转移性乳腺癌一线内分泌治疗6 个月内出现疾病进展。

  2.2.2 继发性内分泌治疗耐药

  术后辅助内分泌治疗过程中,治疗≥2 年后出现复发转移,辅助内分泌治疗结束后12 月内出现复发转移,或转移性乳腺癌一线内分泌治疗≥6 个月出现疾病进展。

  2.3 HER2的检测

  一般是指:① 免疫组化(IHC):3 + ;② FISH 检测:HER2/CEP17 信号比值≥2.0;③HER2 基因拷贝数:≥6 个信号/细胞。

  2.4 HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗治疗的建议

  是否和内分泌治疗一样,抗HER2 的曲妥珠单抗治疗也存在耐药?临床实践中的确存在一些患者接受曲妥珠单抗治疗没有效果,这种情况可参考Wong 等给出的建议。他们认为:原发性曲妥珠单抗耐药是指转移性乳腺癌经曲妥珠单抗治疗8~12 周内出现疾病进展,或第1 次影像学疗效评价即出现疾病进展,早期乳腺癌术后辅助曲妥珠单抗治疗过程中出现复发转移;或曲妥珠单抗治疗结束后12 个月内出现复发转移:继发性曲妥珠单抗耐药是指转移性乳腺癌行曲妥珠单抗治疗,首次进行疗效评价有效,在后续治疗过程中出现疾病进展。这些概念可能会有助于医生的治疗决策(与会专家讨论的结果为:目前,曲妥珠单抗耐药的定义还要进一步的证据支持)。

  2.5 进展期乳腺癌相关急症

  此类急症指有症状的脑转移、骨转移患者出现脊髓压迫、上腔静脉综合征、肿瘤破裂出血、化疗后出现发热性粒细胞减少等。

4. 进展期乳腺癌的基本治疗原则 


  4.1 治疗时应该考虑的因素

  包括:HR 和HER2 状态、既往治疗及其不良反应、无病生存时间或无进展生存时间、肿瘤负荷(即转移的部位及数目)、年龄、体能状态、伴随疾病和患者意愿,尤其要考虑患者对化疗的接受程度等人文关怀方面的理念。

  4.2 转移灶的活检和病理

  专家组推荐:在原发灶和转移灶中至少有一个病灶阳性,就可依据这个阳性结果选择内分泌治疗和(或)抗HER2 的治疗。但也有专家认为,如果原发灶和转移灶生物标志物不一致,对一线治疗的决策而言,转移灶测得的生物标志物可能更重要。

  4.3 内分泌治疗选择时应考虑其是否绝经

  对于化疗引起停经的女性,如果考虑以芳香化酶抑制剂作为内分泌治疗,则需要进行卵巢切除或连续多次监测卵泡刺激素和(或)雌二醇水平,以确保患者处于绝经后状态。化疗导致的闭经不是真正意义上的绝经,芳香化酶抑制剂的应用也要慎重,尤其是对年轻患者,因为年轻患者化疗后月经恢复的可能性要高于年龄大的患者。医生需根据是否需要快速控制疾病或者症状来选择如何进行治疗,同时还应考虑患者的经济因素、心理因素、目前可采取的治疗措施以及患者本人的意愿。

  4.4 患者的年龄不应影响有效治疗的实施

  年龄通常不是影响治疗的决定因素。考虑到年龄大的患者对化疗的耐受差,其治疗方案应以内分泌治疗和单药化疗为主,但要避免老年患者的治疗不足问题和年轻患者的治疗过度治疗问题。年轻患者被确诊为乳腺癌后,将会面临更加复杂的情况,其治疗决策要考虑身体情况、器官功能、社会、心理、精神、工作、家庭和儿童看护等因素。

  4.5 要考虑多种治疗模式

  患者出现单发转移后,有可能获得完全缓解并能长期生存,可以考虑接受多种模式的治疗。如:单发的肝或肺转移,可以考虑给予患者手术切除、放疗、介入治疗等。

  4.6 初治的Ⅳ期乳腺癌

  对于初治Ⅳ期乳腺癌患者,切除原发性肿瘤的价值还不确定。但在全身治疗有效的前提下,如果乳腺局部病灶可以达到切缘阴性,腋窝淋巴结可以分期,就可以接受手术治疗。如果手术能改善患者的生活质量,也可考虑。

  本文节选自:癌症进展.2015,13(3):223-245.




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