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作者：崔丽英(北京协和医院) 关键词：运动神经元病；神经电生理 运动神经元病（ｍｏｔｏｒｎｅｕｒｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒ，ＭＮＤ）是一组以上下运动神经元同时或分别受累为主要表现的神经系统变性病，目前尚无特效治疗方法，其中以肌萎缩侧索硬化（ａｍｙｏｔｒｏｐｈｉｃｌａｔｅｒａｌｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＡＬＳ）最为常见，目前有关ＭＮＤ的电生理研究主要针对ＡＬＳ。另外三型包括进行性肌萎缩（ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｍｕｓｃｕｌａｒａｔｒｏｐｈｙ，ＰＭＡ）、原发性侧索硬化（ｐｒｉｍａｒｙｌａｔｅｒａｌｓｃｌｅｒｏｓｉｓ，ＰＬＳ）和进行性延髓性麻痹。临床上有许多疾病需要和ＭＮＤ进行鉴别，如脊髓性肌萎缩（ｓｐｉｎａｌｍｕｓｃｕｌａｒａｔｒｏ－ｐｈｙ，ＳＭＡ）、肯尼迪病（Ｋｅｎｎｅｄｙｄｉｓｅａｓｅ）、脊髓灰质炎后综合征和脊髓灰质炎、多灶性运动神经病（ｍｕｌｔｉｆｏｃａｌｍｏｔｏｒｎｅｕｒｏｐａｔｈｙ，ＭＭＮ）、平山病（Ｈｉｒａｙａｍａｄｉｓｅａｓｅ，ＨＤ）等。神经电生理检查在这组疾病的诊断和鉴别诊断中具有重要价值，是不可缺少的手段，特别在早期诊断中是任何其他方法不能取而代之的。用于ＡＬＳ诊断的电生理手段主要包括神经传导的测定（ｎｅｒｖｅｃｏｎｄｕｃｔｉｏｎｓｔｕｄｙ，ＮＣＳ）、肌电图（ｅｌｅｃｔｒｏ－ｍｙｏｇｒａｐｈｙ，ＥＭＧ）以及运动诱发电位（ｍｏｔｏｒｅ－ｖｏｋｅｄｐｏｔｅｎｔｉａｌ，ＭＥＰ）。ＥＭＧ的异常可以证实下运动神经元损害，在ＡＬＳ的诊断中发挥着关键作用，感觉神经传导测定的目的主要是为了排除诊断，运动神经传导测定主要是为了鉴别脱髓鞘性周围神经病，ＭＥＰ可以协助判断上运动神经元功能损害。近年来，我国越来越多三级甲等医院拥有了ＥＭＧ检查室。特别是在２００８年，由中华医学会神经病学分会肌电图与神经电生理学组制定的ＥＭＧ规范化检测和临床应用的共识的发表，为我国ＥＭＧ的规范应用和研究奠定了基础，推动了神经电生理学研究工作的开展，从事神经电生理学临床 工作和基础研究的专业队伍越来越壮大，但总体发展还很不平衡，目前专门的ＥＭＧ医生数量远不能满足工作需要，并且国内尚缺乏针对ＥＭＧ从业人员的考核标准。欧美等国家的ＥＭＧ检查者均为神经科医生，需要经过培训获得临床神经电生理的资格认证，并且不脱离临床工作。利用本刊ＭＮＤ重点号之际，以ＡＬＳ为重点，并结合其他相关ＭＮＤ，就电生理研究进展进行介绍，并再次强调临床神经电生理的诊断价值以及我国的现状，希望能引起临床神经电生理工作者的注意，共同努力，提高我国电生理诊断的水平。 １ 常用电生理检查技术 １．１ ＮＣＳ包括感觉神经传导和运动神经传导测定，是所有神经肌肉病患者必须进行的基本检测。感觉神经传导测定发现异常时，有助于排除ＡＬＳ的诊断，也有助于诊断临床类似ＡＬＳ表现的一些疾病，如肯尼迪病、结缔组织病和副肿瘤综合征等；当然，在临床符合ＡＬＳ，而感觉神经传导测定存在异常时，还要注意是否合并嵌压性周围神经病或糖尿病等常见疾病。运动神经传导测定结果虽然没有特异性，但是对判断病情具有一定提示作用。节段运动神经传导（包括Ｉｎｃｈｉｎｇ技术）的测定，如果发现节段性传导阻滞，则有助于诊断ＭＭＮ等疾病。临床实践中有些检查者可能为了节约时间等而省略了ＮＣＳ测定，特别是感觉神经传导测定，从而增加了误诊和漏诊的可能。本文作者曾经诊断过１例外院确诊为“ＭＮＤ”的患者，后来在作者医院感觉神经传导检测中发现异常，经过基因检测确诊为肯尼迪病，两者预后完全不同。另外，运动神经传导的测定中，应常规进行Ｆ波的测定，后者可以提示运动神经近端的传导功能。 １．２ ＥＭＧ同芯针电极ＥＭＧ测定是早期诊断ＡＬＳ最重要的手段，特别是临床没有症状和体征的肌肉，如果发现失神经电位可以提供一个部位损害的证据，则有助于早期诊断。目前已经明确，胸锁乳突肌ＥＭＧ异常可以代表延髓病变，而胸段脊旁肌或腹直肌ＥＭＧ测定的开展，则可以提示胸段脊髓前角的病变。ＡＬＳ患者ＥＭＧ异常的特点是分部上的广泛性，以及自发电位和慢性失神经电位共存，在疾病的非常早期可能只有自发电位，临床有些患者ＥＭＧ表现不典型时，需要对患者进行定期随诊（３～６个月），以便确定或排除诊断。但临床经常会看到１例患者短期内在不同医院多次进行ＥＭＧ检测的现象，这不但增加了患者的经济负担，还导致患者承受更多检查带来的痛苦。导致这种现象的原因，一方面是很多医生只相信自己医院的检查结果，另一方面很大程度上也是缘于我国ＥＭＧ发展水平不一致。在国外针电极ＥＭＧ的检查者均为神经科医生，观察指标与我国的现状也有所不同，很注重运动单位电位发放的声音等。 １．３ ＭＥＰ目前ＭＥＰ测定主要采用经颅磁刺激ＭＥＰ，可以反映锥体束的病变情况。近年来新出现的三重磁刺激技术可以更为敏感的在疾病早期发现锥体束通路的异常，但国内开展较少，其价值也还需要更多研究进一步验证。但由于ＡＬＳ的上运动神经元变性的结果为轴索丢失，而非脱髓鞘，中枢运动传导时间延长需要快纤维明显丢失后才能显示出异常。ＭＥＰ的波幅变异较大，难以作为诊断参数。当下运动神经元丢失严重，无法引出复合肌肉动作电位（ｃｏｍｐｏｕｎｄｍｕｓｃｌｅａｃｔｉｏｎｐｏｔｅｎ－ｔｉａｌ，ＣＭＡＰ）波幅时，ＭＥＰ检查已无价值。ＭＥＰ诊断锥体束损害的敏感性至今仍受到质疑。因此，目前有关ＡＬＳ上运动神经元损害的证据，主要依靠临床查体所见。ＭＥＰ目前主要用于发现临床下病变，当临床查体已经发现肢体存在锥体束损害体征时，也不必再进行这项检查。 ２ ＭＮＤ的电生理特点和鉴别诊断 ２．１ ＡＬＳ及其他ＭＮＤ的电生理特点 世界神经病学联盟１９９４年提出了有关ＡＬＳ的诊断标准，并于１９９８年和２００６年进行了修订，神经电生理检查在所有诊断标准中均具有重要地位。临床上通常将ＡＬＳ上下运动神经元病变分为４个区域，即脑干、颈、胸和腰骶段，在２００６年修订的Ａｗａｊｉ诊断标准中，根据受累区域的多少，分为临床确诊ＡＬＳ（３个区域）、临床拟诊ＡＬＳ（２个区域）以及临床可能ＡＬＳ（１个区域）。同芯针ＥＭＧ测定是诊断ＡＬＳ的关键技术，ＡＬＳ的ＥＭＧ主要表现为进行性失神经和慢性神经再生共存的特点。在Ａｗａｊｉ诊断标准中强调了ＥＭＧ发现下运动神经元损害的证据时，其诊断价值与临床肌肉萎缩无力的价值相同；另外，该标准中还特别强调了束颤电位的诊断意义，当测定肌肉呈现宽时限、高波幅运动单位电位时，可将束颤电位作为进行性失神经的证据，与纤颤电位、正锐波具有同等价值。有研究提出为了确保发现束颤电位，每个部位应至少检查９０ｓ以上。新近研究显示，Ａｗａｊｉ标准可以明显提高ＡＬＳ诊断的敏感性，但特异性并无下降，有利于早期诊断。 ＡＬＳＥＭＧ通常表现为广泛神经源性损害，ＰＭＡ和进行性延髓麻痹在发病机制、起病形式和演变过程、预后、尸检病理结果均与ＡＬＳ相似，因此通常将其看作ＡＬＳ的变异类型或ＰＭＡ起病的ＡＬＳ以及延髓麻痹起病的ＡＬＳ，其ＥＭＧ改变与ＡＬＳ相似，也表现为广泛神经源性损害。然而，ＥＭＧ广泛性神经源损害者并不一定都是ＡＬＳ，如颈椎病合并腰椎病、ＳＭＡ、肯尼迪病、脊髓灰质炎后综合征等，此时必须要将ＥＭＧ结合临床综合分析。单纤维ＥＭＧ在某些情况下可有鉴别诊断意义：如ＡＬＳ合并影像学上颈椎骨关节病时，究竟是ＡＬＳ合并颈椎病，还是单纯的颈椎病？ＡＬＳ单纤维ＥＭＧ测定表现为颤抖明显增宽，常可见阻滞，纤维密度增高，在合并颈椎病时单纤维ＥＭＧ结果并无差异，而在单纯颈椎病者，单纤维肌图颤抖值通常正常或轻微增宽，一般无阻滞。 ２．２ ＭＮＤ与其他类似疾病的鉴别诊断 肯尼迪病针电极ＥＭＧ表现与ＡＬＳ相似，但近半数该病患者感觉神经传导可伴有动作电位波幅下降，运动神经传导早期通常正常，其正中神经ＣＭＡＰ波幅一般高于尺神经ＣＭＡＰ波幅，与ＡＬＳ和ＰＭＡ所显示的分裂手表现不同。该病早期需要与ＰＭＡ进行鉴别，除ＥＭＧ表现外，肯尼迪病常伴有肌酶增高、乳腺发育、内分泌功能异常以及雄激素受体编码基因ＣＡＧ重复序列增多。从ＰＭＡ患者中筛选出肯尼迪病，不仅可以减轻患者的心理负担，合理安排工作和生活，对于遗传咨询也有重要价值。 ＳＭＡ的ＥＭＧ虽表现为广泛性神经源性损害，但其年龄均为婴幼儿或儿童，存在ＳＭＮ基因突变；脊髓灰质炎后综合征通常有小儿麻痹病史；ＨＤ通常为青少年起病，症状局限于一侧或双侧上肢远端，一般在数年内停止发展，ＥＭＧ表现为第７、８颈椎或第１胸椎水平的神经源性损害，颈椎ＭＲＩ前屈位检查可见下颈段脊髓在椎管内受压表现，上述疾病均不难与ＡＬＳ鉴别。 我国目前ＡＬＳ的诊断水平已经有了很大提高，然而在鉴别诊断方面，与国外还有一定差距。许多临床表现为ＡＬＳ的患者，可能是由于某种潜在疾病，如副肿瘤综合征等所致。近年来国内ＡＬＳ协作组调查以及国内诸多报道显示，我国ＡＬＳ的平均发病年龄低于国外，除可能确为我国ＡＬＳ自身特点外，不排除其中可能缺乏鉴别诊断，导致某些其他类似ＡＬＳ的疾病被误诊为ＡＬＳ。在家族性ＡＬＳ、青年发病的ＡＬＳ以及与地域分布有关的ＡＬＳ，ＥＭＧ表现与ＡＬＳ并无差异。对于发病年龄较早者，有必要开展基因检测，寻找有无特定的基因突变，如ＦＵＳ基因变异等。在获得明确基因异常之前，首先应排除具有明确结构性损害的病变，还应注意与某些遗传代谢性疾病，如氨基己糖苷酶缺乏症进行鉴别。 总之，ＭＮＤ以运动系统受累为突出表现，往往导致严重残疾，其中尤以ＡＬＳ为重，患者生存期仅３～５年，早期诊断是保证早期治疗的前提，神经电生理检查在ＡＬＳ早期诊断中具有关键作用。如何更早期的对ＡＬＳ做出诊断，以便在病程更早期开展药物治疗试验，开发新的ＡＬＳ治疗药物，一直是ＡＬＳ诊断和治疗领域的难题。神经电生理检查也是鉴别ＡＬＳ与其他疾病的重要工具，可以协助从ＡＬＳ类似疾病中筛查出可治性疾病，或识别出其他相对良性的疾病，以保证患者获得合理的治疗。需要强调的是，神经电生理检查应看作是神经系统查体的延伸，在疾病诊断和鉴别过程中，必须密切与临床相结合，才能发挥出其应有的价值。近年来，我国临床电生理工作尽管有了很大的发展，但是在全国范围内提高ＥＭＧ的临床应用水平仍任重道远，还需所有同道的共同努力。 |
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