眼科之临床兽医所要掌握的临床知识（一）

葡萄膜的介绍：

葡萄膜由虹膜，睫状体和脉络膜组成。胚胎时期的虹膜是从外胚层、神经嵴、中胚层（血管）而来。当有问题影响到这些结构和组织的时候，就可以从虹膜的外观观察到。

虹膜包括

●虹膜开大肌（散大）和虹膜阔约肌（收缩）受自主神经支配；
●淋巴组织（有很多作用，正像眼部的淋巴结一样）；
●色素细胞（虹膜的颜色由此而来，并且对于眼睛的发育也非常重要）；
●血管（紧密的连接保证了血-房水的屏障）。

虹膜的问题包括：
●神经学上的异常导致了霍纳氏综合症（交感神经的去神经）；
●炎症（葡萄膜炎）包括淋巴细胞和血-房水屏障的破坏；
●色素性细胞肿瘤（黑色素瘤）；
●异常的发育（小眼球症）常会伴随色素的缺乏。
解剖上虹膜位于晶状体的前表面，瞳孔的边缘由晶状体支撑。晶状体前面的部分被称作前段，虹膜之前与角膜之间称作前房，虹膜和晶状体之间称作后房。睫状体位于虹膜后，由两部分组成。睫状突产生房水，睫状体的末端小带纤维与晶状体相连。平坦部，正像它的名字一样，是最平的区域，在这里与周围的视网膜融合。在人类，睫状肌改变了晶状体的形状，但是在家养的哺乳动物这方面的作用有限。

脉络膜是在视网膜后面的一层具有色素沉着的、富含血管和淋巴组织的一层结构。脉络膜内侧是脉络膜的最内侧，通过视网膜色素上皮层提供给视网膜营养。具有反光作用的脉络膜毯区域位于脉络膜的内层。它具有聚光的作用，多数的哺乳动物（猪和人类没有）都有这层结构，但是在鸟类没有。

葡萄膜的先天性的异常
无虹膜-是基因突变所导致的。

瞳孔异位（异常的瞳孔位置），粘连（瞳孔形状改变）和缺损（组织缺失，通常在腹侧的6点位置）。

虹膜异色--不同眼睛的虹膜颜色不同或在同一眼内的虹膜颜色不同。

永久性瞳孔膜-是在眼睛发育后期出现的最常见的血管遗迹。有些会跨越瞳孔区，虹膜与晶状体前囊接触导致白内障的发生或与角膜内皮接触导致角膜的混浊。可能出现唯一的异常，也可能在某些品种出现很多的异常如小眼症。在巴辛吉这个品种具有品种遗传性。

获得性葡萄膜的疾病
葡萄膜炎
虹膜和脉络膜的炎症很常见，是重要的致盲的眼病之一。因为葡萄膜是由前（虹膜）、中（睫状体）、后（脉络膜）三部分组成，葡萄膜炎可分前葡萄膜炎（虹膜炎）、中葡萄膜炎（平坦部睫状体炎）或后葡萄膜炎（脉络膜炎）。整个葡萄膜的炎症称作全葡萄膜炎。
前葡萄膜炎：
临床症状包括：
●疼痛-急性病例表现明显，慢性病例不明显，猫常见。多数病例会表现羞明和眼睑痉挛。
●红眼-见上表，但是注意是巩膜外侧的血管充血而不是结膜的血管。在角巩膜缘出现红色是因为睫状充血发生在先，这些血管供给虹膜和睫状体血液。
●炎性细胞的浸润-虹膜看上去混浊，在慢性的葡萄膜炎时，
可能会看到虹膜表面的淋巴滤泡。房水中出现细胞时，就会出现房水闪辉的现象（类似在电影院内抽烟），这就是丁达尔现象。从虹膜表面血管大量溢出的细胞造成了细胞在角膜后表面的沉积（KP），这些会造成在腹侧出现房水排出缓慢。甚至在进行性的葡萄膜炎时大量的细胞会出现前房积脓的现象。
●缩瞳-虹膜肌肉痉挛导致了瞳孔的缩小，当瞳孔粘连时，瞳孔的边缘和晶状体前囊粘连时，瞳孔不一定会缩小。当瞳孔边缘都发生粘连时，就会造成后房的房水不能进入前房导致虹膜膨隆的发
生。紧接着就会出现继发的青光眼。
●虹膜新生血管-当虹膜缺血的时候发生，不同的生成血管的因素被释放，新生血管丛出现，同时表现了临床上的虹膜发红的现象。
●眼内压-因为睫状体功能的减退导致眼压下降，但同时也会在严重的病例会出现细胞和纤维阻塞引流的通路，进而导致青光眼的发生。
●慢性的改变包括虹膜因为色素沉着导致的发黑、白内障或最终眼球的挛缩。
治疗
散瞳和控制睫状肌的痉挛
为了防止粘连或更严重时造成虹膜膨隆，为了解除葡萄膜炎导致的睫状肌的痉挛，使用阿托品就能起到这方面的作用。在急性的葡萄膜炎时，最初就采取散瞳是特别重要的一步。因为阿托品的作用时间长，效果非常明显。复方托吡卡胺、去甲肾上腺素和阿托品在最初治疗时是必不可少的药物，最好在病初住院或连续几天观察散瞳的效果和是否出现睫状肌麻痹的现象。
抗炎药物
用药的困难在于是单独使用糖皮质激素还是全身或是在同时伴发角膜溃疡的病例时避免使用局部的糖皮质激素。轻度或慢性的葡萄膜炎多数只需要局部的糖皮质激素，比如泼尼松或地塞米松，这两者都具有对角膜很好的穿透性。较为严重的葡萄膜炎则需要全身的皮质类固醇类药物。葡萄膜炎伴发角膜溃疡时最好全身使用糖皮质激素，这样对于角膜的愈合的影响就会非常小。局部使用非类固醇类的药物如“迪非”。
葡萄膜炎的病因

导致虹膜和脉络膜炎症的原因各异，并且原因很多。在犬最常见的是原发的，但是外伤和晶状体导致的葡萄膜炎也很常见。在猫，感染性的因素导致的葡萄膜炎最常见。
●晶状体导致的葡萄膜炎
在很多的患有白内障的动物都可以见到虹膜出现棕黑色的变化，这说明已经出现了轻微的，但是慢性的晶状体导致的葡萄膜炎的发生。这种问题发生时，如果进行白内障超声乳化手术，预后是非常容易出现并发症的。这种状况被称作晶状体溶解性的葡萄膜炎，这是因为液化的晶状体蛋白从完整的晶状体囊袋流出所导致的。

●外伤性的葡萄膜炎
任何穿透性的损伤都会最终导致炎性反应的发生，如果穿孔后造成的眼内组织膨出也会导致眼内的炎症的发生。在前列腺素介导下，房水-血屏障的破坏非常迅速。所以在内眼手术后，因为房水的丢失，很快就会造成眼内的炎症的发生，所以术后不能缺少抗炎药物的使用也就是这个道理。
当穿透性的损伤造成了晶状体囊袋的损伤，晶状体流出就会导致晶状体性的葡萄膜炎的发生，这对视力的威胁是巨大的。青光眼通常是接下来的并发症，如果晶状体囊袋的破裂大于1mm，就应该将晶状体摘除，如果小于1mm，囊袋可以自我修复。
当角膜损伤时，导致了逆向的三叉神经反应，导致了缩瞳，同时破坏了血-防水的屏障。散瞳药和非类固醇药物可以改善这种状况。比如在严重的角膜溃疡的时候。

● 免疫介导的葡萄膜炎
多数的炎性反应都是免疫介导性的，但不都是这样的。在犬有一种叫小柳原田综合症或叫做葡萄膜皮肤综合症是因为自身免疫系统与葡萄膜和皮肤内的色素细胞发生反应所造成的（严重的葡萄膜炎和皮肤广泛脱色素）。这种病常见于日本秋田犬和萨摩耶，但其他品种也可能出现。全身的糖皮质激素或硫唑嘌呤是治疗的首选药物。

葡萄膜皮肤综合症
● 肿瘤相关的葡萄膜炎
犬淋巴瘤常于眼内的炎性反应紧密相连，经常看上去像红色的前房积脓。其他的可能包括甘油状的淋巴瘤沉积或眼内的出血。这种疾病预后不良。在猫的白血病性的淋巴瘤是最常见的眼部肿瘤，通常会导致葡萄膜炎的发生，是否眼内的炎症是继发于肿瘤或是这些细胞本身所导致的有待于最后的定论。
● 传染性的因素
在犬的腺病毒可以导致葡萄膜炎，主要的特征是角膜的水肿。利士曼病也会导致葡萄膜炎、结膜和角膜的炎症。

在猫传染性的原因是导致葡萄膜炎的主要原因：

1. 猫传染性腹膜炎病毒会造成虹膜发红的葡萄膜炎。

2. 猫艾滋病会导致前或后葡萄膜炎的发生。

3. 猫白血病的时候伴随肿瘤的存在也会导致葡萄膜炎的发生。

4. 猫疱疹病毒通常会造成角膜的炎症和结膜的炎症，但最近研究证明还会导致葡萄膜炎的发生。

5. 在热带地区，真菌也会导致葡萄膜炎的发生。

6. 巴尔通体最近也被证明是导致葡萄膜炎的原因之一。

肿瘤
在犬猫除去最常见的淋巴瘤以外的肿瘤就是虹膜的黑色素瘤。黑色素瘤在犬常为良性的，但是在猫则常为恶性的，一旦弥散到整个虹膜都是黑色素时，预后非常不好。

其他的葡萄膜的肿瘤包括睫状体的腺瘤或腺癌，在瞳孔区可见粉红色的肿瘤。很少出现转移，通常手术摘除是最好的办法。继发的肿瘤也可能出现在葡萄膜，乳腺癌、血管肉瘤和淋巴肉
瘤都可能发生。

任何在眼睛后段的出血阻碍了视力时，都应该通过B超进行诊断，是因为肿瘤还是因为其他的原因导致的（葡萄膜炎、外伤、血小板病，其他系统疾病，高血压性的视网膜脱落），都可能造成后段的出血。