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经方学堂，致力于打造中医精品微课堂。经方学堂愿与您一起品味中医旨趣，一起学习中医经典，有梦想，不孤单，经方学堂永远与您相伴。 胡希恕医案 例6 贺某，男，8岁，病案号79322。 初诊日期1965年10月23日：感冒发热一周，每日上午11点半出现发热（Ｔ38℃左右），汗出，至夜12点后烧自退，饮食精神均好，大便隔一二日一行，他无不适，舌苔白润，脉虚数。 冯世纶教授解析： 证属太阳表阳证，为营卫失和之桂枝汤方证，与桂枝汤： 桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。 结果：上药服二剂，上午已无发热，下午1点后尚有低热（Ｔ37.2℃～37.5℃），舌苔薄黄，脉尚稍数，与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏三剂，诸证解。 冯世纶按：本例为小儿，因自我感觉及表述能力差，故症状表现不多，但抓住为太阳表阳证与桂枝汤调和营卫则解。 医精诚独立全解： （一） 此案可直接辨方证： 病人藏无他病，时发热、自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤。（54） 但是，直辨方证之后，还要复核病机。 笔者认为：此时，桂枝汤为偏于“调和营卫（针对里虚）”之桂枝汤，并非单纯“发汗解表（针对表证）”之桂枝汤。虽然按照习惯仍称之为太阳病表虚，但其内涵已经发生较大变化。 （二） 此案，还有一种思路： 感冒发热一周，舌苔白润，脉虚数，汗出，余热未尽，气阴两虚，太阴病竹叶石膏汤证。 每日上午11点半出现发热，至夜12点后烧自退，有往来寒热之意，少阳病。 综上所述，少阳太阴合病，竹叶石膏汤合小柴胡汤。 （三） 那么，上述两种辨证处方，有何细微的差异呢？ 坦率地说，笔者尚难于区分。 不过，后观胡希恕先生医案，发现胡老先用桂枝汤，后用桂枝汤合小柴胡汤加生石膏。与笔者第一种诊疗方案用竹叶石膏汤合小柴胡汤，似有某种微妙的相关性。 医学是复杂的，说不清楚的时候很多，不敢避讳。 经方里，桂枝汤、竹叶石膏汤、小柴胡汤、小建中汤、麻黄附子细辛汤、半夏泻心汤等， 属于“阴阳进退”的方剂，能够适应于阴阳进退之病机，当然各有侧重。 另外，单凭“下午1点后尚有低热，舌苔薄黄，脉尚稍数”，与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏，似乎抄方学生未来得及抄录小柴胡汤证的脉舌症状，所以，第二诊次的并不构成严格的医案。 [冯世纶教授点评：《伤寒论》第12条提到脉的“阳浮而阴弱”，是在说桂枝汤证的“津液虚”，这与医经、时方的“气阴两虚”概念不同。竹叶石膏汤证属阳明太阴合病证，而本案无口干等阳明里证，因此本案不属竹叶石膏汤证。 桂枝汤证的“时发热”与小柴胡汤证的“往来寒热”不同，细读原文便可清楚。本案无少阳证，故不能用小柴胡汤。 所谓直辨方证，是指恰好见到《伤寒论》有所记载的症状，但实质仍是先辨六经，因为这种“时发热”，是在没有“口苦、咽干、目眩”的条件下判定的。 桂枝汤证被称为“太阳病表虚”，是相对麻黄汤证“太阳病表实”而言。“调和营卫”是同时存在表虚里亦虚，不存在只“表虚”或只“里虚”。 胡老在本案先用桂枝汤，后用桂枝汤合小柴胡加生石膏，是因服药后患者的症状发生变化。初诊是桂枝汤证（表虚里亦虚的太阳病），而不是竹叶石膏汤合小柴胡汤证。] 辨证要点：表虚里亦虚（桂枝汤）。
胡希恕医案 例7 许某，男，47岁，病案号3752。 初诊日期1978年5月4日：感冒2天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。 冯世纶教授解析： 此属虚寒表证，治以温阳解表，与麻黄附子甘草加川芎汤： 麻黄三钱，制附子三钱，炙甘草二钱，川芎三钱。 结果：上药服一煎，微汗出，头痛解，未再服药，调养两日，精神如常。 医精诚独立全解： 初感冒2天，右头痛，自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，即传统教材所云太少（太阳少阴）合病，即胡希恕先生所云表阴证（表虚寒证的少阴病），麻黄附子细辛汤证。——但要注意，此处无发热症状，则笔者担心疾病是否完全入里而无表证？考虑到感冒两天的病因，患者又非高年，似乎可以考虑表证可能仍然存在。 口中和，不思饮，无里热证。 咽红滤泡增生多，此为医家所察，不知是否有可能有咽喉之热证，即少阳病小柴胡汤证。 综上所述，治以麻黄附子细辛汤合小柴胡汤。 笔者分析当用此合方，有点类似厥阴病的虚实错杂（上热下寒）之意，不知君以为然否？ 反观胡希恕先生用麻黄附子甘草汤加川芎，用川芎似是考虑头痛而合用。有人说，这不是专病专药的思路吗？我认为，恐怕不能这么说，川芎与麻黄有异曲同工的祛实之功，在此辨证论治的前提下，才可兼用专病专药的思路。 那么，胡老用麻黄附子甘草汤，而我分析用麻黄附子细辛汤，其中，有何差异呢？《伤寒论》教材通常认为：麻黄附子甘草汤证轻，麻黄附子细辛汤证重。麻黄附子甘草汤，并未出现厥、利、吐等虚寒重证。——但是，笔者认为，麻黄附子细辛汤证亦未必一定出现厥、利、吐等虚寒重证，虽然比麻黄附子甘草汤证重。两者的细微差别，笔者还有待深入思考。 咽红滤泡增生多，如何考虑呢？此是阴性病，还是阳性病？看少阴病篇里有咽痛之猪肤汤、甘草汤、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤等诸证。单就常用的桔梗汤而言，桔梗汤证肯定是阳证而非阴证。虽然患者为少阴病表阴证，但表阴亦可转化为部分阳证。阴证、阳证并存，在临床中广泛存在。 [冯世纶教授点评：若以八纲释六经，则表证分阳证和阴证，表阳证即太阳病，表阴证即少阴病。本案是单纯的少阴病表阴证，故用麻黄附子甘草汤。麻黄附子细辛汤是治疗少阴太阴合病，即表里合病者，故不宜用于本案治疗。 咽红滤泡增生是局部病灶表现，不是辨寒热的重要依据。1926年上海霍乱大流行，章太炎、张赞臣是根据症状反应用四逆汤治霍乱，不是根据肠道红肿与否。 猪肤汤证、桔梗汤证、苦酒汤证等，亦不是据病灶，而是根据症状反应辨证。 阴证转阳证是有的，多是病向愈的表现。值得注意的是，分析《伤寒论》全文，表证不是阴证便是阳证，例如《伤寒论》第20条，原是太阳病的桂枝汤证，大发汗后变为桂枝加附子汤证，即变为少阴病表阴证。] 辨证要点：虚人外感（表证+里虚）。 冯世纶按：何廉臣的《重订全国名医类案》中就载有少阴感冒，认识到因体质的不同感冒出现的症状则不同，也即感冒与其他外感病一样表现为太阳病和少阴病。 体质强壮者呈太阳病用发汗解表治疗，因太阳病又分表实无汗（如例1）、表虚自汗恶风，发汗法又有所不同，例6即太阳表虚证，用桂枝汤调和营卫、发汗解表。 而例7是体质阳虚明显的咽炎感冒，呈现虚寒阴性表证，即少阴病，解表须用汗法，但须加温阳强壮的附子等才能驱除外邪。这就是《伤寒论》表证分阴阳，即分为太阳、少阴，治皆用汗法而有不同的实质。 栏目主持：刘观涛 |
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