玻璃体切割微创手术的一些文章

玻切术后白内障防治策略的启示

唐都医院眼科 严宏

    玻璃体切除术广泛应用于临床治疗各种玻璃体视网膜疾病，但是，手术后易发生核性白内障（老年患者），由于白内障的发生，使本来需要玻璃体视网膜手术后提高视觉质量的目的在短期内大打折扣。对于这样一个临床问题，需要从不同的角度去考虑。首先白内障医生考虑的是如何用安全有效的手术方法治疗这种白内障；而视网膜医生可能更加关注是否前后联合手术或者白内障手术与玻璃体视网膜手术的分期治疗。这种白内障与临床常见的年龄相关性白内障从发病和临床表现有明显的差异，若能够明确其形成的机制，就可以找到可行的预防或者抑制形成和发展的方法。

1.玻璃体切除术后白内障手术

    玻切术后眼失去正常玻璃体的支撑，术后眼部发生多种解剖结构改变：虹膜后粘连，悬韧带损伤，晶状体-虹膜隔活动性增加，后囊膜损伤和机化等。这就增加了晶状体超声乳化手术难度，术中并发症的发生几率增加。瞳孔不能充分散大或不易维持开大状态；皮质混浊，术中撕前囊困难，易撕裂；后囊膜损伤，硅油溢出；后房压力低，脉络膜脱离的风险增大，尤其高度近视眼玻切术后。白内障手术中由于无正常玻璃体支撑，前房涌动，前房较深，可降低灌注瓶的高度有效稳定前房；谨慎超核可避免不必要的悬韧带损伤和后囊破裂的发生，这些技术需要在这类白内障手术中尤其关注。

2.晶状体和玻璃体视网膜联合手术

    晶状体和玻璃体的联合手术已广泛应用于临床治疗各种复杂性玻璃体视网膜疾病、青光眼并发症、复杂性眼外伤、白内障合并玻璃体视网膜疾病（如糖尿病性视网膜病变）以及白内障手术的并发症等。玻璃体切除术中如何正确处理晶状体，直接影响手术后视觉恢复的时间、视网膜病变的动态观察和生存质量。如何正确处理晶状体及其囊膜和玻璃体，直接影响手术后眼内部环境的重新建立和视觉功能的恢复。对于玻璃体切除术中是否保留晶状体，切除晶状体的手术方式、手术时机、是否植入人工晶状体、晶状体摘除联合玻璃体切除术手术以及一期人工晶状体植入等有较多争议。

    

①术前手术设计是否摘除晶状体（Phaco或晶状体切除）或不摘除晶状体取决于眼底疾病和晶状体的状态，还包括患者年龄，对侧眼病情，治疗的依存性（再次或多次手术和费用的承担）以及术者驾御前后节手术的能力等。

    

②术中可能临时改变设计，常见情况包括玻切术中严重损伤晶状体，被迫同期摘除；视网膜病变情况复杂，需要切除晶状体，以便处理前部玻璃体等。

    

③摘除晶状体的手术方式：Phaco/ECCE或晶状体切除；保留前囊膜或后囊膜；由于视网膜病变复杂，不保留前后囊膜等。

    

④选择晶状体切除常见因素包括个人手术习惯和技能，手术中损伤晶状体，复杂性PVR，前部PVR 等。

联合手术的优点：单次手术完成，手术中视野清楚，便于处理前部玻璃体，避免手术中可能损伤晶状体的可能，术后视觉功能恢复较快，术后便于观察视网膜病变的发展情况，节省费用等；其缺点包括：增加手术难度和手术时间；术后炎症反应趋于增加；术中红光反射差，影响Phaco和后囊的保护；Phaco手术技术影响瞳孔及并发症；增加了手术需求，手术设备要求高；影响年轻患者晶状体的正常调节等。在选择合适病例的情况下，晶状体手术联合玻璃体切除手术，是目前临床推荐采用和安全的手术方式。

3.玻璃体切除术后白内障发生机制和防治策略的启示

    大量流行病学资料证实，玻璃体切除术后2年约60-98%发生核性白内障，尤其是老年患者。50岁以上患者发病率是50岁以下患者的近6倍，当然这与随访时间长短也有明显的相关性，随访时间越长，发生率越高。而年轻患者玻切术后白内障的发生率明显较低，糖尿病患者玻切术后白内障的发生率明显低于非糖尿病患者，这些临床现象背后是否有共同的机制值的探讨。

    正常状态下，晶状体处于一种相对的低氧环境中，且晶状体周围的氧分布呈现出明显的非对称性，前皮质的氧分压要比后皮质高出近一倍，这是由于房水的氧分压明显高于晶状体后玻璃体的氧分压，所以即使晶状体的氧主要来源于房水，但是晶状体内的氧分压水平却由玻璃体来“操控”。

    长期暴露于高氧环境与核性白内障的发生有关 (Palmquist, et al. 1983)，为了证明这个问题美国华盛顿大学眼科David Beebe的研究组通过对临床进行玻璃体切除的患者测量其玻切前后玻璃体腔内的氧分压发现，玻切后玻璃体内部氧分压约是术前玻璃体内氧含量的10倍，这表明玻切术中和术后，晶状体都暴露在相对高氧的环境中。而玻璃体凝胶可以维持眼内氧梯度。正常状态下，完整的玻璃体凝胶，能够确保玻璃体腔内的氧分布通过弥散形成一定的浓度梯度。而当玻璃体凝胶被去除，玻璃体腔内的液体就会随着眼睛和头部的运动而随意的混合搅动，使玻璃体腔内溶质平等均匀分布，玻璃体液混合，就不能保持玻璃体腔内的氧梯度。由于玻璃体切除术所使用的灌注液与空气接触而饱和，其氧分压相对很高，而在玻切术中，灌注液会对玻璃体形成置换，其中所含的氧会因为晶状体暴露其中的时间和晶状体囊膜对氧的通透性增加而不断进入晶状体内部。

    值得注意的是，进行玻璃体视网膜手术保留玻璃体，却能够维持晶状体的透明性。Saito等对21例特发性黄斑前膜患者进行黄斑前膜剥除术，并未进行玻璃体切除，术后手术眼和对照眼相比，发生核混浊的比例无明显差异。之后Sawa等的研究证实了这个结果：在对41例特发性黄斑前膜的患者给予玻璃体腔内前膜剥除术，保留玻璃体，术后手术眼也未发生明显的晶状体混浊。这说明玻璃体手术是否切除玻璃体，是晶状体术后能否保持透明性的一个关键的因素，玻璃体对于维持晶状体透明性具有重要的意义。

    在对玻璃体切除术后晶状体改变及白内障形成过程的研究中，逐渐发现玻璃体的存在，对于维持晶状体处于低氧状态具有十分重要的意义。失去了玻璃体的保护作用，其结果不仅仅是晶状体周围及内部的氧分压增高，还引起了晶状体内部一系列生物化学的改变。我们课题组在国际上首次报道玻璃体切除手术后长期观察的结果，发现经玻璃体切除术5个月后，虽然兔眼晶状体并未出现混浊，但是晶状体内反映氧化还原状态的细胞因子和酶均发生了不同程度的改变，证明玻璃体切除术能够造成兔眼晶状体内部氧化还原代谢状态的改变(Exp Eye Res, 2009)。

    既然氧的这种“毒性”是导致玻璃体切除术后白内障的“罪魁祸首”，是否能够通过减少这种氧的暴露就可以降低白内障的发生？

    糖尿病视网膜病变有视网膜缺血状态，是否会影响玻璃体切除术后白内障的发病率？对糖尿病组、黄斑孔组和视网膜前膜组分别进行玻璃体切除术的患者经过2年的随访，发现白内障的发生率分别为15%、66%和53%，糖尿病患者玻璃体切除术后白内障的发生率明显低于非糖尿病患者。这些结果为氧化损伤作为玻切后白内障形成的机制提供有力的证据，同时，为通过降低术中及术后氧对晶状体的损伤来防治白内障提供了有价值的思路。

    总之，要建立“All in one eye”的理念，明确玻璃体和晶状体对维持眼内生理平衡的重要性，进一步理解玻璃体手术对晶状体及前节结构的影响，对于玻璃体切除术后白内障和玻璃体切除术后青光眼等发病的认识，有利于指导临床实践。

 

玻璃体手术中的“微创”意识与技术

北京大学人民医院眼科赵明威

 

玻璃体视网膜手术在历经数十年的发展后，如今已步入微创时代。以 25G和23G为代表的玻璃体手术设备和器械的发展，使手术切口明显缩小，由传统的20G手术切口（器械直径0.9mm）缩小至25G的0.5mm和23G的0.6mm，由于切口缩小以及相关切口技术的发展，使得此类手术切口达到免缝合的要求。进而，切口更小的27G玻璃体切割技术也逐渐被运用于临床治疗中。通过这些逐次发展的技术创新，玻璃体切割手术被逐步推进到了微创领域。与传统20G手术相比，微创玻璃体手术具有创伤小，患者术后痛苦小、恢复快等优点，受到手术医生和患者的青睐。

我国眼科在开展及推广25G和23G为代表的玻璃体手术技术的过程中，习惯性使用了“微创玻璃体手术”这一称谓，这种表述是不准确的。25G、23G、27G手术技术的发展，其本质是手术切口以及相应手术技术的演变过程，所代表的只能是微创概念的一部分。确切地说，“微创”手术所表达的内涵是一个“概念”，即“以最小的侵袭或损伤达到最佳手术疗效”而25G、23G乃至27G玻璃体手术则仅仅代表了一种手术技术。国外文献在表达此类手术名称时多采用具体技术的称谓，如27G器械系统（27-Gauge instrument system）、经结膜无缝线玻璃体切除手术（transconjunctival sutureless vitrectomy）等，在宏观上称谓这类手术时多采用微切口玻璃体手（microincision surgery）。

区分“微创”和“微切口”的意义在于强调：“微切口手术”不等于“微创手术”。必须看到，目前在国内正在推广的25G或23G玻璃体手术技术尚有很多不足，如：25G手术器械由于过细过软，手术效率低且术中器械容易弯曲导致手术操作困难，主要适用于单纯的玻璃体积血/混浊或黄斑手术；23G手术器械虽然已开发至能用于多数复杂病例，但由于价格昂贵而限制了国内多数医院的开展。有些术者在病情复杂，手术器械不完备的情况下强行开展这类手术导致操作不顺利甚至扩大切口增加创伤的结局。此外，此类手术有相当比例的病例由于术后伤口渗漏导致低眼压；不缝合的巩膜伤口导致术后眼内炎发生等，这些不良事件的发生实在有悖微创本意。

    

小切口或微切口手术是微创手术的发展方向之一，但不是“微创”概念下的唯一选择。对于任何一台手术，术者在“微创”方面的选择都是多方面的。首先要思考的是“手术是否一定要做”，试想一下，在利益驱使下，是否有不该做或可做可不做的手术最终被医生做了手术呢？答案是可想而知的。这样的手术，不管创伤有多么小，也不能称之为“微创”！进而，在有确切手术适应证的前提下，我们还要思考哪些有关“微创”的选择呢？对于玻璃体视网膜手术而言，这些思考包括：麻醉选择，全麻、球后还是表麻；术式选择，玻璃体手术还是扣带手术；如果选择扣带手术，结膜需切开多大范围，需要牵拉几条肌肉，采用环扎还是局部外垫压；如果选择玻璃体手术，是否需联合扣带手术，是否采用微切口或采用何种微切口手术，是否需要缝接触镜环，眼内操作单手剥膜还是双手剥膜，封闭视网膜裂孔采用冷凝还是光凝，黄斑剥膜是否需要染色，眼内填充选择气体还是硅油，严重增殖性糖尿病视网膜病变术前是否先行抗VEGF治疗；甚至，术前还要考虑患者的经济承受能力。当然，以上这些选择绝没有固定答案，需结合术者的手术技能，手术条件，设备器械等综合考虑。但一个优秀的手术医师，应该也必须思考这些问题，这种“思考”即为“微创意识”。

    

微创手术重在微创意识，正是微创意识推动了微创技术与微创设备/器械的进步。近年来我国的科学技术取得了长足的进步，但在科技创新上与国外同行尚有差距。在手术微创化这一发展的必然途径上，应根据我国具体情况开发适合中国国情的手术技术。基于此种理念，笔者经过近3年的实践，认为传统的20G玻璃体手术也可以尽可能做到“微创”，通过缩小结膜切口至1-1.5mm，改良巩膜缝合技术，术中注意某些操作“细节”，手术结束时完全可以做到结膜免缝合。由于采用的是传统玻璃体手术器械，对于较复杂的手术不受任何限制，从而克服了23G和25G技术在复杂手术操作中的不足，同时节省了手术成本，而手术创伤也缩小至接近23G和25G的水平。与23G和25G手术相比，虽然此种结膜小切口20G玻璃体手术只能算是“准微创“，但在现阶段更适合中国国情。改良传统20G玻璃体手术为相对的“小切口”手术，关键问题不是技术本身，更重要的是手术操作者应该有较强的“微创”意识，不论在眼外操作还是眼内操作，都应时刻牢记“微创”这一基本原则，用最小的创伤、最低的手术成本换取患者最好的手术效果。

时代在发展，科技在进步，微创玻璃体手术技术方兴未艾。随着微创意识的深入人心，在微创意识引领下的微创玻璃体手术技术会进一步发展，除了手术切口越来越小以外，更多的微创技术也将不断推出。我们应正视发展中的微创技术，积极进取，科学论证，经过反复实践和长期随访，最终得出科学的结论。我们相信，未来的“微创玻璃体手术”一定是“微创意识”、 “微创技术”与“微创设备/器械”的完美结合。

微创玻璃体切除术:是将来的主流吗?

李筱荣  刘巨平   天津医科大学眼科中心

 

    微创玻璃体切除术以其手术时间短、结膜瘢痕小、术源性散光小、术后炎症轻、患者舒适度高、恢复时间短等诸多优点越来越受到广大医生的青睐，大有“白内障超声乳化取代白内障囊外摘除术”之势。2007年，Hilel Lewis[1]在美国眼科杂志上发表了一篇名为“Sutureless Microincision Vitrectomy Surgery: Unclear Benefit, Uncertain Safety”的述评，提醒眼科医生不要受商家运作影响盲目追求并列举了其不足和并发症以及可能给患者带来的不利。Lewis提出的三个主要弊端是切割效率低下反而花费更长手术时间、严重的术后并发症如眼内炎和高昂的费用。时隔4年，随着关于微创玻璃体切除术疗效和安全性文献的大量报道以及其工程技术的改进，目前微创玻璃体切除术的现状还像Lewis文中描述的那样吗？

    

一、微创玻璃体切除术简史

    微创玻璃体切除系统（minimally invasive vitrectomy system，MIVS）或称为微创玻璃体手术（minimally invasive vitreous surgery，MIVS）是2002年出现的一种现代闭合式玻璃体切除术的改进，其目的是减少对眼部的创伤，缩短术后恢复时间，增加患者舒适度等。微创玻璃体切除系统所涵盖的内容包括不剪开结膜、结膜开口减小、不缝合结膜切口和不缝合巩膜切口（sutureless vitrectomy），微切口玻璃体切除术（micro-incision vitrectomy surgery，MIVS）等。因此，MIVS有时所涵盖的内容有所不同，其中以经结膜免缝合微切口玻璃体切除术（transconjunctival sutureless micro-incisional vitrectomy，TSV）为代表。

早在20世纪80年代，Visitec已经使用 23G玻切头行玻璃体组织活检。1996年Chen[2]等设计了一巩膜隧道自闭切口，随后的几年（1999年～2003年）不同的学者有不同的改进，但终因一些并发症没有得到推广[3, 4]。真正意义上的微创玻璃体切除术是从2002年开始的，随着微小穿刺套管的问世，Fujji[5]发明了TSV 25G玻璃体切除术。2005年，Claus Eckhardt[6]发明了TSV 23G玻璃体切除术。早期23G和25G相应配套的眼内器械不够完善，而且由于TSV 25G的系统缺陷仅在黄斑部手术得到应用，因此没有得到大范围使用。

25G玻璃体切除术由于器械管径太细刚性不足，切割效率低、照明亮度低、适应证范围小等问题，其应用得到缩减。近3年，23G微创玻璃体切除术结合了20G和25G玻璃体切除术的优点并针对25G玻璃体切除术的不足进行的改进，得到了飞速的发展并得到大范围应用。近1年多时间里，25G玻璃体切除系统的改进如25G Plus对器械刚性加强、新一代玻切机对切割效率的部分提升以及眼内广角照明系统的应用弥补了器械刚性差旋转眼球能力差的不足，使得25G玻璃体切除系统在部分疾病中如黄斑部疾病的应用得到回温。那么，微创玻璃体切除术会是将来的主流术式吗？

二、微创玻璃体切除系统的优势

（一）23G玻璃体切除系统的性能

由于玻璃体切割设备的改进，23G玻璃体切除系统的切割效率、眼内照明亮度、器械的刚性几乎可以与20G玻璃体切除系统相媲美。

    

1．切口自闭性好  

不像25G玻璃体切除系统，23G玻璃体切除系统穿刺套管不能垂直刺入巩膜，而是以一定的角度穿刺进入。这样的切口形态靠眼内压力达到自闭，不像25G完全靠切口本身自闭。不同研究的UBM图像显示巩膜切口都是紧密自闭的[3, 7]。Rizzo[8]等发现以30度倾斜度进入更符合巩膜胶原纤维排列方向，切口自闭性更好。

    

2．切割效率  

表1比较了20G、23G、25G玻切头的切割效率。在600mmHg负压的情况下，23G玻切头取得了与20G相近或更高的流速。众所周知，为了提高流速必须提高负压，但是与20G和23G玻切头相比，25G玻切头流速却仍然很低。另外23G玻切头开口离末端距离是20G玻切头的一半，使其更易贴近视网膜。大负压吸引造成的灌注不足，眼球塌陷在Accurus系统的泄压式加压灌注系统（vented gas forced infusion，VGFI）和Constellation的整合式压力灌注和眼压控制系统（integrated pressurized infusion with IOP control）得到改善，可保持良好的眼球稳定性。

    

3．充足的眼内照明  

氙灯光源、耦合效率更高的光学改进以及锥形头端设计极大地提高了眼内照明亮度且照射范围更大。

    

4．适应证更广  

目前23G玻璃体切除系统的适应证几乎涵盖了20G玻璃体切除术的适应证。黄斑部疾病、视网膜血管性疾病如严重的糖尿病视网膜病变、孔源性视网膜脱离、儿童玻璃体视网膜疾病、处理眼前节手术并发症、硅油取出、诊断性玻璃体切割以及与20G玻璃体切除术的混合使用等。

       

表1   

20G、23G、25G玻切头切割性能比较

 

20G   23G  25G

最大切率（cpm）2500 2500 1500

稳定性（g/4mm）130  35   14

既定负压和零切速下的流速（ml/min）

18（150mmHg）23（600mmHg）10（600mmHg）

既定负压和最大切速下的流速（ml/min）

9（150mmHg）9（600mmHg）5（600mmHg）

         

三、微创玻璃体切除术的并发症

1．眼内炎  由于切口的渗漏造成术后低眼压并由此引发的眼内炎是微创玻璃体切除术最严重的并发症之一。2010年6月Oshima[9]做了微创玻璃体切除术和20G 玻璃体切除术后急性眼内炎发生率的Meta分析。数据收集了2003年11月～2008年10月期间27个机构内43868位行玻璃体切除术患者资料。20G玻璃体切除术的总体眼内炎发生率为0.034%（10/29030），而微创玻璃体切除术的发生率为0.054%（8/14838），二者之间不具有统计学差异。25G玻璃体切除术的发生率略高于23G玻璃体切除术，二者之间仍不具有统计学差异。微创玻璃体切除术后8位眼内炎患者，6位最终的视力好于0.5，没有患者因此失明。结论为微创玻璃体切除术和20G 玻璃体切除术后急性眼内炎发生率没有明显区别。该Meta分析比Lewis文中引用的单个报道应该更具有说服力。

2．低眼压  微创玻璃体切除术术后一过性低眼压是普遍存在的，短期内均可恢复[10]。对于由此引起的眼内炎上述已经阐明，至于造成的玻璃体腔积血很难区分是由低眼压还是其他原因造成的。理论上讲，低眼压造成玻璃体腔积血的可能性会增加。但是文献报道微创玻璃体切除术和20G 玻璃体切除术治疗糖尿病视网膜病变后发生玻璃体腔积血的几率接近，而且有许多混杂因素，难以明确比较。

3．视网膜脱离  理论上讲，由于穿刺套管的安放器械出入眼内时对切口周围视网膜的骚扰减轻，巩膜切口相关的视网膜裂孔发生率应降低。但是，不同的学者报告不尽一致，可能的原因是对裂孔的检查方法以及巩膜切口相关的视网膜裂孔的定义不同[11]。

至于费用问题，白内障超声乳化术进入发展中国家就是一个很好的例证。

     

四、小结

综上所述，23G玻璃体切除系统和25G玻璃体切除系统以及更小规格的玻璃体切除系统（27G、29G）将是一种共存的局面，可能23G玻璃体切除系统所占的份额稍大一些。微创玻璃体切除系统因其系统本身的微创优势以及其卓越的性能、相对短的学习曲线、与20G相近的术后并发症，成为玻璃体切除术的主流术式是必然的趋势。

     

参考文献

1. Lewis H. Sutureless microincision vitrectomy surgery: unclear benefit, uncertain safety. Am J Ophthalmol, 2007, 144(4):613-615.

2. Chen JC. Sutureless pars plana vitrectomy through self-sealing sclerotomies. Arch Ophthalmol, 1996, 114(10):1273-1275.

3. Kwok AK, Tham CC, Loo AV, et al. Ultrasound biomicroscopy of conventional and sutureless pars plana sclerotomies: a comparative and longitudinal study. Am J Ophthalmol, 2001, 132(2):172-177.

4. Theelen T, Verbeek AM, Tilanus MA, et al. A novel technique for self-sealing, wedge-shaped pars plana sclerotomies and its features in ultrasound biomicroscopy and clinical outcome. Am J Ophthalmol, 2003, 136(6):1085-1092.

5. Fujii GY, De Juan E, Jr., Humayun MS, et al. A new 25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology, 2002, 109(10):1807-1812; discussion 1813.

6. Eckardt C. Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina, 2005, 25(2):208-211.

7. Lopez-Guajardo L, Vleming-Pinilla E, Pareja-Esteban J, et al. Ultrasound biomicroscopy study of direct and oblique 25-gauge vitrectomy sclerotomies. Am J Ophthalmol, 2007, 143(5):881-883.

8. Rizzo S, Genovesi-Ebert F, Vento A, et al. Modified incision in 25-gauge vitrectomy in the creation of a tunneled airtight sclerotomy: an ultrabiomicroscopic study. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol, 2007, 245(9):1281-1288.

9. Oshima Y, Kadonosono K, Yamaji H, et al. Multicenter survey with a systematic overview of acute-onset endophthalmitis after transconjunctival microincision vitrectomy surgery. Am J Ophthalmol, 150(5):716-725 e711.

10.Bamonte G, Mura M Tan HS. Hypotony After 25-Gauge Vitrectomy. Am J Ophthalmol.

11.Tan HS, Mura M de Smet MD. Iatrogenic retinal breaks in 25-gauge macular surgery. Am J Ophthalmol, 2009, 148(3):427-430.

玻璃体手术进入25/23G微创时代,我们还需要20G玻切吗?

天津市眼科医院陈松梁泽玉

目前，每年全世界大约有50万患者进行玻璃体切割术（玻切），如此巨大的数据，为玻切手术技术的发展提高了良好的实践基础。自从上个世纪70年代早期，Machemer发明并推广了经睫状体平坦部的玻切，起初使用的是17G（玻切刀头直径1.5mm）经睫状体平坦部的玻切多功能仪器。其具有里程碑的意义，从此玻切开始了飞速发展。17G玻切仪需要光纤维袖套，需要做2.3mm大小的巩膜切口。1974年O Malley 和Heitz设计了较细小的玻切刀头，其直径为0.9mm（20G）,这种损伤较小的三通道20G玻切系统一直沿用至今。传统的20G玻切手术器械管径为0.89mm，手术器械频繁进出巩膜穿刺口容易导致并发症，如周边部视网膜小裂孔、锯齿缘离断、切口附近组织增生及玻璃体基底部的牵引，玻切时眼内流体不稳定，玻切头容易误吸误咬到漂浮的视网膜导致医源性视网膜裂孔。1996年加拿大McGill大学的Chen博士采用了经过巩膜自闭式隧道切口进行的玻切，是减少手术损伤和缩短手术时间的一种探索，这种方法能避免插入和拔除巩膜塞，防止眼内灌注液体外流或气体逸出，维持眼压，取出器械后手术巩膜切口自闭合，不需要缝合，结膜切口可以通过烧灼的方法封闭。这种方法被很多学者采用，并进行了改进，但是手术时仍需要做结膜组织切开，损伤仍较大，操作也比较费时，没有达到真正的微创化。

 

2001年，美国加州Doheny视网膜研究所Fujii GY和De Juan E Jr等，4 对传统的经睫状体平坦部闭合式玻切进行革命性的改造，研制出新一代经结膜、无缝线的 25G 玻切系统(TSV25G)，这是玻切向微创化方向的一大进展。  Fujii等，4设计的25G（玻切刀头直径为0.5mm），即经结膜免缝合的玻切系统和系列的与之配套的手术器械，它使玻璃体切手术达到了微创化。无需缝合的特点，可相对缩短手术时间并减少术后疼痛，并且术后炎症反应轻微。另外，该系统的玻切口更接近位于玻切头顶端，切除玻璃体时，可减少医源性视网膜裂孔的发生。

但25G系统仍然存在这样或那样的不足，2005年，Eckardt C等首先使用了第一代的23G微创玻璃体视网膜手术系统（DORC 系统），并对23G经结膜无缝合玻切进行了首次报道。2005年Eckardt C改进了25G系统，保留25G玻切系统的优点，同时传承了20G手术器械的硬度，推出23G玻切手术系统。目前为止，23G玻切手术系统共有两代产品。第二代23G微创玻切系统为Alcon生产。相比Dorc系统，进行了大量改进。Alcon微套管系统包括穿刺刀，套管，巩膜塞。其套管“一步”进入眼内。改进了23G手术灌注头进入眼内的方向，采取倾斜式进入，使术后切口自动水密，类似于晶状体超声乳化切除术中透明角膜缘切口。因其具有20G器械的硬度，使微创手术系统具有周边部视网膜眼内光凝、剥离PVR增值膜并处理脱位的晶体。23G玻切系统进行硅油注入的操作时，较25G具有更快的速度4。23G玻切头直径大约为0.6mm，切除口至玻切头末端的距离比20G和25G的短，可以更精细地处理视网膜裂孔周围牵引粘连的玻璃体。23G玻切手术器械均通过套管进出，器械进出时对玻璃体基底部基本无明显牵拉，大大降低了巩膜切口相关视网膜裂孔的发生率。23G巩膜穿刺口小，愈合快，术后刺激征小，炎症反应轻。可应用用眼内光凝封闭视网膜裂孔和变性区，避免冷冻，术后眼部刺激症状轻微，在孔源性视网膜脱离手术中能体现出良好的优势。23G经结膜无缝合玻切手术系统弥补了25G系统的缺点，集合了20G/25G系统的优点，切割率更高，器械更硬，照明更亮，适应证更广，为微创玻切手术的新选择，近年来国内外广泛使用，把玻切推向微创时代。25G/23G微创玻切高速发展，那我们还需要20G玻切头吗？25G/23G微创玻切手术有很多优势，但20G玻切手术是否被废弃，这是我们需要讨论的问题。

目前在国内外仍有很多术者在使用20G做玻切，说明20仍占有市场位置。在发达国家25/23G玻璃体视网膜手术已经广泛开展，但国内还没有普遍开展此类手术。

主要原因有：

1.适应症选择相对较窄目前普遍认为微创手术尤其是25G只能对简单玻切如黄斑裂孔、黄斑前膜和单纯玻璃体混浊，对重度增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）和增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）等复杂视网膜脱离手术难度较大，这是微创手术没有普遍开展的主要原因.近期日本大岛右介教授研制27G玻切头，只可解决简单的玻璃体视网膜疾病。

2.经济因素：目前25/23Ｇ微创手术耗材价格较20G高的多，增加了病人负担，微创手术需要增加导光纤维、激光或者手术包等一次性耗材，这些耗材在多数医院无法收费；能否重复使用以及使用次数的问题尚没解决。

3.技术因素：即如何从20G向25/23G转变、患者教育微创玻切适应症，培训微创玻切操作以及医护配合使用25/23G进行复杂疾病的玻切。

笔者比较了25/23G与20G应用情况，还有以下原因限制25/23G微创手术的广泛开展：

（1）20G玻切系统手术仍有一定的适应症，除包括23G/25G手术适应症外，PVR、巨大裂孔性视网膜脱离、pdr等均应用20G玻切系统。

（2）具有对增值膜切割、膜剥离剪切（MPC模式），可进行周边玻璃体处理。其中fragmentation模式是20G玻切系统单独具有的功能。（3）20G系统具有无以伦比的照明系统及理想的器械硬度，便于双手操作。

（4）具有粉碎较硬核性白内障及皮质密度较大的晶状体的功能。

（5）高密度硅油（5700厘池）取出时，由于管径较大，故速度更快。

    

临床研究表明，微创玻切手术仍有不足及需要改进发展的地方：

（1）手术适应症：由于玻切头较细，一些配套器械还不完善，所以手术适应证受到一定限制，一般多适用于视网膜前膜、特发性黄斑裂孔、玻璃体混浊及无增生性玻璃体视网膜病变视网膜脱离手术。对于眼内异物的取出有局限性

（2）硅油注入：虽然25G玻切系统可顺利注入硅油，但Riemann等人观察到硅油会经未缝合的巩膜切口进入结膜下并积聚形成硅油泡。研究显示进行硅油取出时，25G玻切系统需要扩大灌注口并利用18G血管探针引导，同时Marc J. Spirn4认为其进行高粘度硅油（5700厘池）硅油取出较20G困难并耗时。在使用23G手术时，为了避免巩膜穿刺口漏水，有时也采用7/0可吸收线缝合。 

(3)致密的玻璃体混浊玻切耗时：虽然微创玻切器械制作灌注口和术后闭合切口的时间小于20G玻切手术，但需要进行大量玻切时，例如切割浓厚的积血和增值膜在同样负压下切割流速比20G系统速率慢，25G玻切最大速率为1500cpm,小于20G玻切系统切割速率（2500 cpm）。Spaide R等将20G、23G/25G玻切手术制作穿刺孔、玻切时间、关闭穿刺孔的时间及手术总时间进行对比研究，结果表明，由于25G玻切刀较低的玻切速率，导致了其在玻切时间方面长于其余2种。

（4）手术器械：微创玻切器械相比20G手术器械细，硬度较低，容易弯曲和发生增殖膜阻塞，故不利于治疗严重PDR、重度PVR等视网膜增值较为明显的复杂病例。眼内操作的效率低于20G玻切。25G玻切系统用套管针行巩膜穿刺时，由于套管尖端平钝造成阻力较大，套管前端进入有一定困难。另外套管不是锁定在套管针柄上，容易滑脱。切割刀头重，导管比较纤细柔软，操作时容易折弯变形，甚至断裂。灌注头易自行滑脱分离。手术中需要它们来转动眼球时，操作比常规20G困难。另外尚无特制的25G/23G笛针，吸出视网膜下液和积血较为困难

（5）手术并发症：由于其针柄较软，进入玻璃体腔2-3mm，故灌注头周边的玻璃体不易切除，而20G玻切头则较易切除灌注头周边的玻璃体。由于25G/23G玻切头较细，术中需采取较低负压吸引（<20mmHg），但为了保持流量一定，故需要负压较高，因此处理玻璃体视网膜界面时容易导致脉络膜或视网膜脱离，易出现上方医源性牵拉性视网膜裂孔。部分病例手术结束后有切口渗漏的情况，多见于高度近视巩膜壁较薄或二次手术有巩膜瘢痕的患者，这些患者的切口不易自行闭合。有报道存在术后早期一过性低眼压及脉络膜脱离的情况，眼前节OCT显示可能由于未缝合的巩膜裂孔导致和玻璃体嵌顿牵拉。并有发生严重脉络膜上腔出血和积液严重并发症的报告。研究表明，由于结膜巩膜无缝合切口及保留部分基底部玻璃体以防止切口渗漏，有部分病例术后发生眼内炎。有作者报告，使用25G玻切术后发生视网膜脱离率为7.3%。经结膜巩膜穿刺过程中，结膜无需环形切开， 巩膜穿刺口有结膜覆盖，但此操作可能导致结膜上皮细胞植入眼内，引起结膜囊肿。研究显示，25G玻切术与20G玻切术后相比发生玻璃体嵌顿及眼内纤维组织增生的概率相同。

（6）手术效果：25G/23G与20G比较研究发现微创玻切术后疼痛及散光程度较20G玻切轻微，但疼痛和术后角膜屈光率的变化并不是判断手术成功与否的主要标准，有文献报道20G手术源性散光在术后7个月后与25G玻切手术组没有明显差异。Wimpissinger等认为20G组与微创组术后视力恢复差别无统计学意义。

        

25//23G微创玻切手术较20G玻切手术的主要优势在于巩膜切口无缝合，减少患者疼痛并缩短手术时间。近年来也有学者对传统20G手术缝合方式加以改变，巩膜切开时采取放射状的小切口，缝合时采取荷包式缝合，将切口隐藏于视网膜面，表面结膜覆盖，无需缝合，减轻了患者术后因缝线对上睑造成的刺激疼痛症状。另外Shimada H和他的同事研究出经结膜穿刺20G玻切，术后仅需要闭合一个穿刺口，减轻了术后的炎症反应及患者的主观疼痛感。王文战等探讨20G玻切结膜微创切口技术临床应用的疗效，回顾性分析76例76只眼应用20G结膜微创切口技术行玻切术治疗玻璃体视网膜疾病患者的临床资料，手术切口分为结膜微创切口组及常规玻切组.结膜微创切口组手术结束时不缝合球结膜切口及灌注系统巩膜穿刺口,仅缝合玻切头及光导纤维头巩膜切口.而常规玻切组则用8-0可吸收缝线8字缝合玻切头、光导纤维、灌注系统巩膜切口及对位缝合球结膜切口。术后平均随访2-4月，观察患者术后结膜充血及切口愈合情况、术后眼压情况、手术中操作时间.结果发现结膜微切口组患者平均手术时间为49min,常规玻切组平均61min,差异具有统计学意义(P＜0.05)。结膜微切口组术后14d及28d复查时可见患者手术区球结膜表面光滑,充血及水肿已消退,巩膜切口闭合良好,仅见一淡灰色斑点。结膜微切口组和常规玻切组术后眼压相比,差异无统计学意义(P＞0.05)。认为20G玻切结膜微创切口术具有手术时间短、结膜伤口愈合快、并发症少等优点。刘涛等也观察经结膜免缝合20G穿刺套管刀行常规玻切的临床效果.方法 回顾性分析行玻切手术62例63只眼的临床资料.按手术方式分为2组,A组20G经结膜免缝合穿刺套管完成常规玻切33例34只眼，B组常规20G切口玻切29例29只眼结果 A组34只眼中31只眼穿刺口自闭性良好,无需特别处理,切口无渗漏,手术后舒适度好,3只惰性气体填充眼需压迫3～5 min,且颞下切口均有气体溢出,缝合1针.B组所有患者巩膜结膜切口均8-0丝线缝合,无切口渗漏.异物感明显刺激症状重;舒适度两组比较,差异有统计学意义(χ2=50.56,P<0.01);A组34只眼均未发生医源性裂孔,B组2只眼发生穿刺口旁锯齿缘裂孔,两组比较,差异有统计学意义(χ2=4.15,P<0.05).认为经结膜免缝合20G穿刺套管刀行常规玻切,使常规玻切手术简单快捷,显著的减少了医缘性裂孔发生率,使手术更安全。

    

综合国情，如何更广泛的开展微创玻切手术，首先要观念转变，25/23G微创玻切可以治疗目前临床上大部分的玻璃体视网膜疾病，不但可以治疗黄斑区病变，如黄斑前膜、黄斑裂孔、高度近视黄斑劈裂、黄斑牵引综合症等，而且在处理孔源性视网膜脱离、玻璃体积血、Eales病、后PVR、PDR等大部分常见病变上是可行的、有效的，能用25/23G完成微创玻切，尽量不用20G玻切，有利减轻创伤，缩短手术时间。同时进一步完善、改进和培训使用25G/23G微创玻切器械，提高微创手术技术因素，极复杂的病例可以使用25/23G器械或者20G复合器械。手术中细致处理周边玻璃体视网膜病变，联合运用顶压、宽视野镜、吊顶灯、双手剥膜法等技术处理周边和后部的增殖膜，有视网膜裂孔和脱离的病例尽量行全玻切、尽量切除切口周围的玻璃体，防止术后切口玻璃体嵌顿，提高手术成功率。同时积极配合上级管理部门降低微创玻切耗材费用，进入医保报销程序，减轻患者负担和医生的压力，使微创玻切常规化。

     

总之，23G/25G微创玻切具有损伤小，手术后反应轻，恢复快，并发症，有利提高患者术后视功能，越来越受到玻切大夫喜爱，但由于25G/23G微创玻切由于费用昂贵，手术适应症相对窄，更适合病情相对较轻并仍然存在不足和需要改进的地方, 而20G玻切手术系统具有较高的抽吸量和交换速度，手术适应症非常广泛病具有相对低廉的费用，目前在我国很长一段时间内仍然是玻璃体视网膜疾病玻切治疗不可缺少设备。

     

部分参考文献略

[1] Machemer R, Buettner H, Norton EWD, et al : Vitrectomy: a pars plana approach

Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1971;75:813. 

[2] O’Malley C, Heintz RM: Vitrectomy with an alternative instrument system.

  Ann Ophthalmol 1975;7:585–594. 

 3 Misra A, Ho-Yen G, Burton RL. 23-gauge sutureless vitrectomy and 20-gauge vitrectomy: a case series comparison. Eye 2008.

 4 Misra A, Ho-Yen G, Burton RL. 23-gauge sutureless vitrectomy and 20-gauge vitrectomy: a case series comparison. Eye 2008.

 5 Yanyali A, Celik E, Horozoglu F, et al. 25-Gauge transconjunctival sutureless pars plana vitrectomy. Eur J Ophthalmol 2006; 16:141–147.

 6 Eckardt C: Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina 2005;25:208–211

文献撷英 手法小切口20G玻璃体切割术

北京大学人民医院眼科 赵明威

    Fuji等在2002年介绍了25G经结膜无缝合玻璃体手术系统1，随后2005年Eckardt介绍了23G微创手术2。尽管无缝合玻璃体手术系统可以减少手术时间和创伤，加速术后恢复，但由于其不够灵活、阻力大、灌注和抽吸效率低、增加低眼压和眼内炎发生率等问题，且需要高成本的特殊手术器械限制了它的应用3。

一些作者也报导了几种经结膜无缝合20G玻璃体手术.4-7这些方法无一例外需要新的辅助工具，增加了手术成本。此外，不缝合或只单线缝合的巩膜切口，增加了切口渗漏和眼内炎的风险。

基于以上几种无缝合玻璃体切割术系统的缺点，我们在这里介绍一种可以用普通20G玻璃体切割术的工具进行的经平坦部20G玻璃体切割术中的手法小切口技术（MSIV）。

病例与方法

     在这项回顾性研究中，选取2006年6月至2007年11月在北京大学人民医院眼科行MSIV的病例，共269个患者269只眼。所有手术由同一术者完成（作者之一）。所有的患者在术前得到了充分的知情同意。手术的具体资料见表1：

     手术麻醉方法采用4%利多卡因和0.75%布比卡因1：1混合液共5ml球后注射，在颞上、颞下、鼻上三个象限距角膜缘后3-3.5mm用显微剪做3个结膜切口，长度大约1.2 毫米至1.5毫米。用20G巩膜穿刺刀经过结膜切口制作巩膜的切口。在颞下方制作20G灌注切口，用7-0可吸收线缝合(图1)。

     经平坦部玻璃体切割术采用常规方法完成。光纤、穿刺刀以及其他器械，例如显微镊，显微手术剪，晶状体粉碎器，可以轻易地通过手术切口。

在手术结束时用7-0可吸收线缝合巩膜切口。采用特定的缝合技术将线结埋在巩膜切口内（图2），结膜切口不需缝合。眼表涂抗生素软膏后遮盖眼垫包扎术眼。

所有患者都在术后第1，2，7，30天进行检查，之后每个2月3月复查一次。每次复查均进行压平眼压检查。

结果

269个患者的平均年龄为49岁(17岁-79岁)。术后随访的平均时间是8个月(3个月-17个月)。

术前眼压为15.7±3.47mmHg。手术后1天、2天、1周、四周的平均眼压分别为14.1±5.62 mmHg、14.7±5.11 mmHg、16.3±4.83 mmHg、17.5±3.19 mmHg。只有1个病人(0.38%)在随访中出现低眼压。

术中，74例(27.51%)出现结膜水肿，是由于平衡盐溶液从巩膜切口回流到结膜下，其中有51例(18.96%)在术后第1天有轻微的结膜水肿。在这51例病例中，有48例(17.85%)在随后的3-5天里结膜水肿明显减轻。只有3例(1.12%)结膜水肿较严重，且持续了将近3周。

3例患者施行了结膜切开。一例为严重的增殖性糖尿病视网膜病变伴有牵拉性视网膜脱离。另一例为严重的视网膜脱离，伴有增殖性玻璃体视网膜病变D级。第三例为严重的眼部穿通伤，需要行探查手术。

190例(70.63%)患者在术后第1天结膜切口关闭。所有结膜切口在术后一周的随访中自闭。没有发现结膜肉芽肿(图3)。在随访期间没有出现眼内炎或脉络膜脱离。

讨论

微创和无缝合技术不仅指手术器械的改革也是一种概念和观念。观念、技术和器械的完美结合使之日臻完善。就像小切口白内障手术的手法，我们的MSIV技术无需使用任何新的工具能完成大部分玻璃体视网膜手术。

结膜小切口是MSIV的主要特征，这种切口小且无需缝合。所有结膜切口在术后1个星期自闭。这对于未来需要行青光眼滤过手术的病人很有意义。对于少数需多次行玻璃体视网膜手术的患者也很有意义。

以往20G经结膜无缝合玻璃体手术技术中没有做结膜切口4-7。这些技术借助一个微小的玻璃体视网膜刀5或透热法4，6来制作经结膜的巩膜切口。这种技术的缺点之一是一旦切口渗漏引起严重的结膜水肿，巩膜切口很难找到。另一缺点是巩膜切口很难缝合。一些学者将结膜和巩膜同时缝合4，5。然而，在某些病例中这点很难实现。而且缝线暴露于结膜表面，引起了患者的不适。

在我们的手术中也发现有27.51 %的病例发生结膜水肿。有两种技术能避免或缓解结膜水肿。制作巩膜切口时靠近结膜切口的近角膜缘处。此外，当术者换手术器械时灌注口应暂时关闭。

    MSIV的另一特征是，在缝合巩膜切口时将线结埋在巩膜切口里。缝合巩膜切口，有利于术后眼压的稳定，降低眼内炎的风险。我们的269例病例在随访中没有发生眼内炎，而25G经平坦部玻璃体切割术中眼内炎率为0.23%8-0.84%9。

经平坦部20G玻璃体切割术中的手法小切口技术由于结膜切口很小无需缝合，缩短了手术时间。25G玻璃体切割术在手术开始和结束时节省了时间。然而，需要注意的是，在某些特殊的情况下，玻璃体切割时间被延长，这样小切口系统的总的手术时间就无法缩短3。我们的MSIV技术同样在手术开始和结束时节省了时间，却没有增加玻璃体切割手术中的时间。因此，MSIV可以缩短总的手术时间。

    MSIV需要一个学习曲线。通过一个小的结膜切口缝合巩膜切口需要练习。但是这个时间不会很长。

    MSIV是一个安全，方便，实用的技术。利用此技术，缩短了手术时间，减少了手术创伤。从传统20G玻璃体切割术到MSIV无需额外的手术器械花费体现了它的重要优点，这一点在发展中国家尤其重要。

参考文献（略）

1. Fuji GY, De Juan E Jr, Humayun MS, et al. A new 25-gauge instrument system for transconjunctival sutureless vitrectomy surgery. Ophthalmology 2002;109:1807–1812; discussion 1813.

2. Eckardt C. Transconjunctival sutureless 23-gauge vitrectomy. Retina 2005;25:208–211.

3. Warrier SK, Jain R, Gilhotra JS, et al. Sutureless vitrectomy. Indian J Ophthalmol 2008;56:453–458.

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9. Scott IU, Flynn HW Jr, Dev S, et al. Endophthalmitis after 25-gauge and 20-gauge pars plana vitrectomy: incidence and outcomes. Retina 2008;28:138–142.