建中汤、理中汤与四逆汤

Viviky 2015-06-27

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建中汤、理中汤与四逆汤

《血痹虚劳病》第13条：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。” 《金匮要略·妇人杂病》第18条：“妇人腹中痛，小建中汤主之。” 通过以上条文可以看出，小建中汤的主要适应症为腹中痛，其他适应症还有心中悸而烦、四肢酸疼等。本例患者主诉为上腹痛，伴随症状有头痛、发热、全身酸懒、微汗出，为小建中汤证，方证相应，故效如桴鼓。

[刘观涛按：中医医案习惯用“按语”来代替“侦探一样的独立解析”，这种“八股文”写法，让具有灵魂的鲜活医案，变得象“没有灵魂的尸体”。这当然不能责怪当代医家，而是我们作为中医出版人应该自我检讨，其实，正是我们医学出版人没有革新、规范医案的鲜活写法，而让中医人士误以为这种“尸体医案”是标准、权威、不可变革的固定写法。改变医案写法，让医案拥有“灵魂”，从我做起！！！]

[刘观涛再按：中医界尤其是伤寒界人士，在医案分析的时候，屡屡大段大段地引用“原著条文”的方法，不能不让人深深担忧。不深究明辨条文中隐藏的“病机、药证、方证”，只口若悬河引用原著条文，很容易让读者把指向月亮的手指，当成月亮本身。以“桂枝甘草汤”为例，原著中只有一条条文言及“《伤寒论》第６４条：发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”倘若其人没有“叉手自冒心”的症状，倘若也没有“发汗过多”，将怎样应用桂枝甘草汤呢？
当然，我坚信，师弟张博士一定对方药对应的病机有深度的理解，一定在脑海中闪现出“辩证知机”诸多环节，而且，由于他长期临床的积累，使得这种逐一式的精细辩证，成为脑海中的灵机闪现、条件反射。就像在茫茫人海中，你能够一眼辨别出你的一位多年未见的老朋友，虽然表面上是“一眼看出”，没有什么精细辨别的理由（比如，身高、脸型、长相特征），但是，在你大脑深处，实际上经过快如闪电的瞬间精细辨别，只不过快捷得我们来不及逐一分辨而已。
那么，对于我这位师弟张博士在按语中所引用的伤寒条文，表面上似乎是他根据条文而推断出要用小建中汤。而实际上，则是他脑海中快如闪电的瞬间精细辨别之后，已经大致辨别该患者的病机，并辨出所用方药后，再用伤寒条文来“事后验证”该用小建中汤而已。
一位医生在临床看病的忙碌时刻，当然不需要“还原”瞬间精细辩证的全过程，而要教学育人或发表论著，则非要把“脑海中的一闪念”还原出“精细辨别的全过程”。
需要说明的是：这种大段大段引用伤寒条文的“医学八股文风”，同样不是医界人士的自身问题。最根本的原因还是我们医学出版人的失职，“久在鲍鱼之肆，不闻其臭”！以病机、方证、药证的精细辨析，代替“少做分析、大引条文”的传统写法，这该是出版人对所经手出版的中医医案的“铁的纪律”！]

为什么临床疗效一直徘徊不高？

为什么很努力地学习中医教科书，而到了临床之后，虽然疗效也有，但总是徘徊在百分之七十的把握上，难以达到“十拿九稳”的地步，感觉和古人所言“效如桴鼓”的境界差距甚大，很多无效或微效的病例甚至很难分析出为什么无效。而且这种困惑，是大多数中医同行的共同感觉。
为什么会这样呢？
这要从中医界的不少人中所流传的“约定俗成”的理念说起。这个理念认为，只要辩证准确，比如，辨为热证、寒证、虚证、实证、水湿、血瘀等证，只要大法正确，比如寒证用温法，虚证用补法，则不必拘泥于具体方子，自己根据大法随手组方，或者选用成方，用之即可获效。
但是，“良好疗效”是百分之六七十的疗效，还是百分之八九十的疗效，这就有较大差别了！

还是用实例来说话，比如说，单纯的腹泻，如果辨为里虚寒证（即里阴证，太阴病），可以选择太阴病的代表方剂——理中汤、四逆汤之类。
是不是从治疗里虚寒证的这类方子中选用哪个方子都可以呢？
一般来说，“大方向”（比如辨出里虚寒）不错，用上都会有效。但是，有效的程度有时候相差不大，但更多时候则相差较大。有效、良效、显效，三者还是有层次的差别

比如说，理中汤和四逆汤虽然都能治疗里寒虚证，但是还是有较大差别：
理中汤 ( 干姜甘草+人参+白术)
四逆汤（附子+干姜甘草）
两方皆有“干姜、甘草”，或者说都含有“甘草干姜汤”，这是治疗里虚寒证的。
理中汤还含有人参和白术，这是治疗胃气虚（虚而水湿停聚）的中焦症状，即病侧重于胃脘部，下利较轻。
四逆汤还含有附子，这是治疗寒之剧烈的下焦症状，即病侧重于小腹，下利较重。
这是从“方证”的角度来说的，如果从药证的角度来说，则“附子证”偏于里寒在下，而“干姜证”则偏于里寒在中。

由此可见，如果想提高临床治病疗效，而不满足于“有效”，则必须将辩证由辨别大法的“准确”，转变为辨别病机的“精确”。甚至直接精确到最终目标：药证、方证。
辩证三境界:辨大法（六经、八纲），辨病机（病机之组合，已经包含六经、八纲），辩方证、药证（百种方证、百种药证之组合，已经囊括病机、六经八纲）。最高的境界是辩方证（含药证），所以，胡希恕先生有句振聋发聩的名言：“方证是辩证的尖端”。

还举上述腹泻病例，“正确”辨别为里虚寒之后，还要进一步“精确”：
如果有胃脘不适、心下痞满等症状，则精确辩为“里虚寒在中（胃气虚）”，即除了里虚寒的甘草干姜汤证，还有“人参白术”证，可以直接选用经方中的“理中汤”。
如果没有胃脘不适、心下痞满，而下利较重，则精确辨别为“里虚寒在下”，即除了里虚寒的甘草干姜汤证，还有“附子证”，可以直接选用经方中的“四逆汤”。

回头看来，胡希恕先生临床直接辨为这个患者是柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散证，这个病人是小柴胡汤加生石膏证，其实是把有些人所常用的“辨出病机大法、抓大方向”的正确辩证，进一步提高到了“辨出病机细节、大小全抓”的精确辩证，并且直接精确到“药证”、“方证”。药证、方证，无非是精准的辩证而已，比如，水湿证，偏于有寒，则为白术证；偏于有热，则为薏苡证。再比如：脉浮缓、恶寒，发热，汗出，则为太阳病中风（表阳证+表虚证），即桂枝汤证，这是绝大多数读者都可以脱口而出、直接辨别。其他方证也是这个道理。对临床医生而言，常用的方证（如论是经方，还是时方），通常也就100多个，最多不超过300个。常用的药证，通常也是100多个，最多不超过300个。——辩证到方证、药证的精准程度，亦无非100多个方证之证型、100多个药证之证型的组合，能够合并出千千万万与疑难杂症吻合的病机。