程雪门论柴胡剂等

程雪门论柴胡剂等

  

伤寒论歌诀（四）

四、 大柴胡汤方意及用法（附： 小柴胡加芒硝汤）少阳有表复有里。少阳之表，少阳经也；少阳之里，三焦胆府也。表里并重大柴意。大柴胡治少阳病，表里并重者也。本经自病乃蕴发。此乃本经自病，由伏邪而然，与太阳病汗出不澈，余邪留恋少阳者，轻重不同。世人但知小柴胡为少阳主方，不知大柴胡乃少阳正法也。少阳之里亦有异。少阳之里，乃三焦胆府，与阳明胃府之里实有异，惟胆胃同降，固亦相近，殊途同归，但轻重有不同，深浅为各异耳。既是少阳之里而非阳明之里，则知本方实不当有大黄。叔和谓： 无大黄恐不成大柴胡，乃未之思耳。又小柴胡治表复有里，其见症中之胸胁痞满即里实也，惟较此为轻耳。郁郁微烦心下急。小柴症具呕不止。如往来寒热、口苦咽干、目眩、胸胁鞕满等症具，用小柴胡而呕仍不止，且增郁烦心下急诸象，故知其邪势鸱张，病由蕴发，非余邪留恋可比，表不和而里热结，非大柴胡不能为功矣。二三下后症仍存。太阳病过经十余日，反二三下之，柴胡症仍在者用此方。更辨其间有下利。又治伤寒发热、汗出不解、心中痞鞕、呕吐而下利者，以其下利是热利，方中芩芍正治之也。然其所主治之症，现在二三误下之后，又兼有自下利症，则可知方中本无大黄，并非遗失也。叔和以原文有“下之则愈”句，遂以为必有大黄，无大黄不成大柴胡，不知此方无大黄亦可云下也。原文又云：“热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”是大柴胡之下，乃下其热结耳。王旭高所云： 此下气分无形蕴热也，故不用大黄。可谓深得经旨，何诸家仍哓哓不释，必加大黄以合原方耶！何谓无形热结在里？曰心下急，心下痞鞕，胸胁痞满均是，即前所谓少阳之里是也，与阳明里实症不同，只是无形气热，痞结三焦，方中半夏、黄芩、生姜、枳实，正下其结热也。表热不除（汗出热不解或往来寒热不解）里热结。心下痞鞕，心下急，胸胁满鞕痛，均是热结在里之征，此乃本方主旨也。小柴四逆合成剂。此乃小柴胡四逆散二方合剂，但除参、草二味耳。小柴治表，四逆治里，以里实邪盛，故去参、草。观此方便知本方实少阳病之主方；又可知本方不用大黄，实其本意，王旭高言之深得我心焉。柴胡半夏共黄芩。生姜大枣芍与枳（枳实）。柴胡解外，黄芩清里，生姜、半夏开结降逆，只此四味已具少阳表里并解之功，去参、草则祛邪力专，加枳实则破结力猛。原文所谓：“下之者，不少阳之里。”枳实一味，力已足矣。又芩、芍、大枣合而治下利，芩、夏、生姜合而治呕痞，面面俱到；且枳实得芍药则缓其冲破之势，使与生姜、芩、夏合成泄化结热之功耳，用枳实已当配制，况再加大黄耶。而叔和倡于先，叔微继其后，均谓当有大黄，独旭高之言，先得我心，若另有当加大黄者，不在此例。又里结邪盛者，即本方仅存之大枣亦可去之，大柴胡之理尽于此矣。胸胁鞕满主少阳。阳明见之从少治。原文：“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤方。”又：“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白苔者，可与小柴胡汤。”是知阳明病而见有胸胁鞕满者，不论大便结与溏，均当从少阳主治而用小柴胡汤也。胸胁鞕满，可征是少阳主要证候。呕而微利下之余。下之不得其法也，呕是少阳本症。日晡潮热实热是。原文：“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利，此本柴胡证，下之而不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也，先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”按潮热者实也一语，但能作阳明实热解，不能作可下实症解。以上文明明有阳明病，发潮热，大便溏，胸胁满而不去，用小柴胡汤一条，同一潮热属实；且上文尤明称阳明病，何但用小柴胡而不加芒硝耶。余意潮热外必更有谵语，方合阳明实热之旨，以本文引证原文，可征也。此数条合之得一总解，即潮热本阳明主症，与少阳寒热往来亦本不同，惟一见少阳主症之胸胁满，则无论大便或溏或结，终当舍阳明而从少阳，以小柴胡为主治。至若阳明实热见症较多者，则于小柴胡方中加芒硝一味治之。潮热亦有微甚，甚则谵语，可临时斟酌之也。此段甚有意义，须熟记之。柴胡芒硝意亦同。柴胡加芒硝汤，即小柴胡原方加芒硝一味是也，惟其分两则不同，此方诸味只用一二两，较之原方仅三分之一，为药剂之较轻者。以既利复下，邪不停结，故用轻方也。同中之异审其旨。大柴胡汤是治少阳伏病蕴发，表不解而里热结之正方；小柴胡加芒硝汤是治余邪传变，少阳阳明并病微实之轻方，似同实异，须细玩其分别处。大柴胡汤之不用参不用大黄，小柴胡加芒硝汤之用参用硝，其关键则在一是本经自病，未及阳明；一是余邪留恋，兼阳明病耳。然若不注意其分两之轻重，亦不能知仲景制方取舍之妙，格律之严也。余邪微实治须轻。芒硝软坚荡六腑积聚，此仅用二两，又不合大黄用，以本微利潮热，纵实亦轻，通因通用之治也，观其原文自明。蕴结未深亦斯理。大柴胡汤之治里实蕴结未深，其结热与阳明里症府实固有不同，不用硝、黄亦分所当尔。

五、 柴胡加龙骨牡蛎汤方意及用法

太阳惊狂桂去芍。蜀漆龙牡救逆方。太阳病以火迫劫，亡阳惊狂，卧起不安，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。少阳烦惊意亦尔。柴胡龙骨牡蛎汤。少阳之有柴胡加龙牡，正与太阳之有桂枝加龙牡同意。下后胸满溲不利。一身尽重转侧妨。伤寒八九日，下之，胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不能转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。谵语烦惊过经病。八九日是过经不解。胆府里症属少阳。此系少阳里症，诸家注作心经病，误也。少阳之里为三焦、为胆府，胸满者，邪热蕴结上焦，为用小柴胡汤之主症，上焦得通，津液得下，胃气因和，此原文所述小柴胡汤功用也。是小柴胡汤除通上焦结热、开胸满外，尚有和胃、通津液之能，胃和则谵语除，津液通则小便利，盖能兼顾谵语小便不利二症，故以之为君耳。烦惊者，痰热内蕴，胆热不宁也。一身尽重者，亦痰热阻滞之故。少阳为枢，枢机不灵，一身为之尽重，邪气结聚痰热于胁中，故令不可转侧。主以小柴胡和解内外，开结散邪，佐以定惊镇逆、化痰热、安神明之品为治也。小柴胡更铅丹入。铅丹重镇化痰热，定惊，去怯，除烦，为治胆经痰热烦惊之要药。本分之用铅丹，正如桂枝龙牡之用蜀漆，含有深意在焉。铅丹即黄丹用黑铅加硝黄盐矾炼成。桂枝（通血脉之滞，佐柴胡以和枢机。）茯苓（治小便不利）与大黄。和胃泄热，以治谵语。龙牡救逆镇惊怯。龙牡重镇惊怯，又牡蛎能软坚化结也。药味虽杂义尚良。按照仲景方例，凡云某方加某药者，则只在本方之外，加所言药味而止，不应另有他药。如本方云柴胡加龙骨牡蛎汤，则当是小柴胡原方加龙、牡二味，其余诸药不应有也。此为可疑之点，又症非轻而用药分两不重，亦不似仲景原法。汪氏亦云： 此方表里并走，通涩并用，补泻兼施，恐非仲景之旧，或叔和采辑时有差错耳。尝细为分析归纳，本方除小柴胡各味是主药外，另增铅丹、龙、牡以镇惊怯、化痰热，桂枝通表，大黄彻里。谵语者，加大黄；小便不利者，加茯苓；亦仲景成法也。看似芜杂，实则意义尚精，故徐灵胎谓： 此方能下肝胆之惊痰，以治癫痫心效，症既错杂，药亦随之，真神化无方者也。方虽可疑，然尚灵效，故当存而不论可耳。

六、 热入血室

热入血室血必结。妇人中风伤寒，逢经水适来适断，每有热入血室症候。诸家均指血室为胞室，以冲任之脉盛于此也。独柯韵伯谓： 血室者，肝也。肝为藏血之脏，其理亦通。况肝胆同宫，少阳与厥阴为表里，肝脉布于两胁。观本症之胸胁下满，及取用小柴胡刺期门法等，则柯氏所云亦非无据。惟无论血室为指肝或为指冲脉而言，其为热入血分，血结于络则一。故原文谓：“热入血室，其血必结。”诚扼要之论。经水适断状疟疾。寒热发作每有时。若逢经水适断之时，搏热无瘀，其结犹浅，故其状如疟，寒热往来发作有时也。用药仍从小柴律。寒热往来，故以小柴胡治之。钱氏谓： 方中人参可随症加减。又谓： 当加桃仁、丹皮、牛膝等血药；血结甚者，加酒制大黄尤捷。按血与热结，必有日暮谵语如见鬼状等象，则上述血药不可不加，或大柴胡用赤芍再加味亦可。若逢发热适经来。暮则谵语昼明悉。无犯胃气上二焦。经行血下自愈必。原文云：“无犯胃气及上二焦，必自愈。”方氏谓：“伺其经行血下，邪热随经血以俱去，如鼻衄红汗之类，故能自愈。”其说最简而赅，是教人于经行尚畅之时，切勿妄行攻血也。若经已断而诸症仍不除者，则有上条小柴胡加味诸法在焉。若经水适来而不畅或即止者，则又不可拘此自愈之说，而通经行血之药在所必用矣。血结不下热不去。和解通瘀勿相失。脉静身凉热已除。胸胁下满结胸如。谵语不解血结滞。随其实取期门俞。此亦名热入血室，以病得于经水适来之时，历七八日经断身热亦退，独胸胁满如结胸状，谵语不解，是余邪留恋，结于血络，惟无寒热外症，故治与上异，但取刺法，刺期门以泻其实。期门、肝之募也。血结胸方出本事。《本事方》用海蛤散治妇人伤寒，血结胸膈，痛不可近，所以补刺期门法之不及也。海蛤滑草芒硝俱。海蛤、滑石、甘草各五钱，芒硝二两。为末鸡子清调服。每服二钱。泄热通阴结自除。此方咸寒滑利，泄热通阴，以破血结。为散者，取其留胸中；鸡子清调服则不伤肺胃之阴，允为血结胸良方。海藏桂枝红花汤加海蛤、桃仁，表里并解，其治亦同，然不如此方取裁之妙耳。既补刺法之不足。温热患此力尤敷。凡温热症经水适来造断，热入血室，血结胸者最多，此方尤为有效也。热甚犀丹地珀辈。热盛者，可用大柴胡方入犀角、丹皮、鲜生地、血珀等通瘀凉血。参合此散亦可图。

七、 结胸胸痞大旨

往来寒热热结里。原文云：“伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤。”表里并解大柴胡。外无大热里却结。结胸胸痞下之疏。若外无大热而里却结者，则成结胸、胸痞诸症，皆由误下而起也。三焦原属少阳里。有里无表斯谓乎。胸痞、结胸属三焦里症，皆由邪在太阳少阳二经误下而成。若误下而表不解者，当先解表而后攻里，如桂枝汤之类；或表里双解，如大柴胡之类。若表解但里结者，则作结胸、胸痞论治。二症均无表热，所用诸方均治里结一边，是以谓之有里无表；里者，三焦少阳之里，故特附此二症诸方于少阳之末，此前人所未言者。分阴分阳论热入。虚实微甚仔细区。原文谓：“病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。”阴阳二字，昔人多误会，其为误下则同，热入里结亦同；所不同者，胸痞之结较轻，结胸之结较甚；胸痞有腹中雷鸣、下利下虚之象，结胸则无之；结胸是热结实症，胸痞则虚实夹杂。所谓阴阳者，则表示其虚实微甚之不同耳。但就胸痞、结胸二症所用诸方考之，自辨其分别之点也。

八、 泻心诸汤方意及用法

但满不痛谓之痞。胸痞干呕食臭噫。噫有食臭者，乃食何物嗳出仍是其物之气味也，即所谓嗳腐也，惟病人自觉之，须询问乃可得知耳。腹中雷鸣脾阳伤。完谷不化多下利。此下利症与其他自下利者有别，乃因误下而成，盖其人素本脾胃虚弱，一面因外邪误下热入而作胸痞；一面因误不伤脾阳，而为下利。完谷不化，日数十行，上则胸膈痞满，干噫食臭，下则自利完谷，形成上实下虚、上热下寒、上下相隔之症，此仲景所论胸痞症之大凡也。上热下寒既不侔。上实下虚尤难议。所幸外无表症兼。胸痞诸症，虽寒热错杂，虚实相掺，所幸者其表已解，外无表症，可但从里治也。三泻心汤有正治。泻心是胸痞之正法。泻心芩半与姜连。泻心虽有三方，而以芩、半、姜、连四味为主，三方均必用之，其间黄芩、半夏一对，黄连、干姜又一对，铢两悉称，配合之精，后人万不能及也。苦泻辛开仗四味。芩、连苦寒降泄，姜、半辛温开化，用必相兼，或二或四，不可偏废，此四味乃治胸痞之正药，余药随症转移，非一定也。下后正虚参草枣。方中人参、甘草、大枣三味，乃因误下之后，自利日数十行正虚而而设者，并非治其胸痞者也，因症而加减之可耳。理中去术嫌壅滞。按本方后林亿记谓： 原名理中人参黄芩汤，今名泻心汤云云。可知三泻心汤乃理中加味也，因其症中下利完谷不化、日数十行，全是理中汤恰当对症。其所以如此者，非自然病象，乃因误治、误下而来。又因上文有胸痞鞕满、干呕嗳腐诸症，故以理中加味治之，其中参、草、姜三味即理中也。原方除白术一味，以胸膈痞满，白术嫌壅，故去之耳。芩、连苦而燥化，虽寒不忌，以挟热挟虚不利，一面有理中止利，一面有姜、半、芩、连开痞，芩、连泄热，即佐干姜、炙草温和以济之，故能两受益而不相妨。此虚实兼顾、寒热同调之复方也；复而不乱，最为不易，从此变化无穷无尽。缓中甘草泻心主。下而再下，其虚益甚，此胃中虚，客气上逆，使心中痞鞕而满。其人下利日数十行，完谷不化，腹中雷鸣，干呕，心烦不得安，非纯属实热结也，有虚痞之象，故以甘草泻心生之，加重甘草缓其中也。有参无参观所使。原本无人参一味，林亿案谓： 当是脱落。《千金》《外台》《庞氏总病论》中皆有人参，是诸家均以甘草泻心之无人参为不当、为脱漏也。若如诸家所说，则甘草泻心与半夏泻心无分别矣。甘草泻心仅甘草加一两，余药尽同，何须另出一名耶，恐未必然。细玩甘草泻心症中心烦不得安一症，乃知甘草泻心之不用参，确非脱落；盖心烦去参，为仲景成法，小柴胡加减例中已明载之。此方之无参，正以心烦不安故耳。乃叹仲景制方之精到如此，一丝不苟，后人纷纷聚讼，十九隔靴搔痒。读《伤寒》者，当熟诵原文，细细玩味，诸家注释，不能全信也。然若无心烦不安之症者，则当从《千金》《外台》之法而加人参，此又变化从宜，不必拘泥，随症取舍之可耳。但有心烦不得安。便识无参具精义。生姜泻心一味增。伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞鞕，干噫食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。此原文也。汗出解者，无表症在也。腹中雷鸣而不利，所以用理中法；人参、干姜、炙草、大枣以温运脾阳。而心下痞鞕，胃中不和，干噫食臭，则是胸痞之主症，故仍以芩、半、姜、连四物，苦降辛开为主，其所增者，只生姜一味。以症中胁下有水气，生姜能散水气，又能去秽恶，通神明，孔子不撤姜食，即取其用。今胃中不和，干噫食臭，生姜和胃去秽，亦最合度也。胁下有水散水气。半夏泻心大体同。专主降逆半夏旨。按三泻心汤，名异实同，无甚分别，其中以半夏泻心为主。甘草泻心则减人参一味，生姜泻心则多生姜一味，仅此为不同耳。再以主治分之，则生姜散水气，半夏降逆气，甘草缓中气，观其何者为重，则以何方为主可耳。半夏泻心之半夏分两并未增多于二方，故知半夏泻心是先出主方。因缓中而增甘草，因心烦而减人参，因胁下有水气、胃有秽浊而加生姜，甘草、生姜二方则后出加减方也。学者但紧认干姜、黄连、半夏、黄芩四物二对，一辛温开通，一苦寒降泄，为痞结主剂，或单用或复用，随症轻重而施，其他因症加减，但通其意，变化从心，不必拘于三方原则也。简言之，寒可加附子，热可重芩、连，虚可加人参，实可加大黄，兼表可参柴、桂等等。其为用之广，举一例百，一以贯之，妙矣。湿热胸痞症最多。湿热病多在三焦胸膈之间，湿热痞结，失于宣通者，胸痞之症最多。昔人每谓《伤寒》方不能治湿热，其实由于不善读书，牢守原方，拘执不化之故。如用泻心汤必参参、甘、大枣，以治湿热，安能合撤耶。若能深悟《伤寒》原方用药之理，何者为主，何者为副，何者当遵，何者当变，则《伤寒论》方十九可施之于湿热疾患也。所谓不能两用者，均非真知《伤寒》法者也。《伤寒》一书为外感六淫杂病总持，一切均在其中，惟在乎善悟善用耳。泻心要法治通例。泻心之辛开苦泄四字要诀，为胸痞总持，湿热症亦不离此四字也，原可变通为用。辛开苦泄是真言。变化得宜无彼此。变化得宜，无所谓《伤寒》方温热方也。辛开苦泄四字，乃言芩、半、姜、连四味要药，依上所列方法变通用之。惟参、甘、大枣等，虽有下利，亦当慎重，以原因不同，所治亦别也。自利下利辨其微。《伤寒论》中三阳自利与下利分为二大原因，注家均忽之。自利是伏邪蕴热，自寻出路，与温热症、湿热症之自利同一原理，换言之即是为温热症、湿热症而言也。下利则是原不利者，因误下而成下利耳。泻心之理中法，是治误下而成利者，若自利属湿热者，安可用参、甘、枣耶。后人墨守经方，见症候相似，勿加深思而冒昧用之，不效反害，遂谓《伤寒》方不能治温热病、湿热病也。岂知仲景分别原极清晰，伤寒有五，论中全括之，贵乎在读者之能深思明辨耳。从热从寒勿造次。湿热痞者，湿宜宣热宜清，泻心四味，寒热相杂，正是合法，惟用多用少，须审症而施，勿过为要。干姜热郁于内者，服之烦躁须慎，故每易厚朴，或热多则用姜汁炒川连。胃有邪气胸有热。腹痛欲呕黄连汤。原文：“伤寒胸中有热，胃中有邪气，腹中痛欲呕吐者，黄连汤主之。”泻心去芩易桂枝。黄连汤即半夏泻心汤原方去黄芩加桂枝三两。上热下寒和阴阳。《宣明论》曰： 腹痛欲呕吐者，上热下寒也。阳不得降而胸热欲呕，阴不得升而下寒腹痛，是阴阳升降失常也，故以黄连汤治寒热错杂之邪，而和阴阳也。西昌进退亦当晓。进则从开仍原方。进则从开，故取桂枝；退则从阖，故取肉桂，此进退大要也，进法仍用仲景黄连汤。退换肉桂连减半。夏连姜制用炮姜。进法黄连一钱五分，干姜一钱五分，桂枝一钱，人参一钱五分，大枣三枚；退法姜汁炒川连七分，炮姜一钱五分，制半夏一钱五分，肉桂五分，人乳拌人参一钱五分，大枣四枚。关则不得小便，格则吐逆，西昌进退黄连汤甚有效验。大黄黄连泻心法。为泻热痞取三黄。现行本大黄黄连泻心汤只有大黄、黄连二味，实应有黄芩，作三黄也。观下文附子泻心汤可证。痞按而濡关脉浮。原文：“心下痞，按之濡，脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。”成氏注作虚痞，颇有语病，故诸家多非之。柯韵伯改濡为硬，《金鉴》改为不濡，都非。此方虽用大黄，但系沸汤泡后绞汁，力量甚轻，与水煮不同；合之黄连一派苦寒泄热之品，重药轻投，以泄心下热痞耳。热痞故按之当濡，若硬满结甚，则非姜、半不为功，岂单用三黄所能治耶。痞为阴邪，误下而成者，湿热痞结阳位也，脉不当浮大；今脉关上浮，痞按而濡，正是阳邪热痞，但热无湿，与前症不同，为痞之变症，故以三黄泡汁轻泄结热。原文甚合，成注有语病，《金鉴》及柯韵伯所改尤属非是，特为正之。泡汤绞汁欲轻扬。徐灵胎云： 此又法之最奇者，不取煎而取泡，欲其轻扬清淡以涤上焦之邪。附子泻心法更严。三黄绞汁附单煎。附子二枚，别煮取汁，相和分再服。痞乃热邪寒药治。恶寒加附理当然。原文：“心下痞，而后恶寒汗出者，附子泻心汤主之。”一煎一绞汁，非但轻重不同，用旨各异，且免互相融化牵制之弊，得各行其是也。用方煎药之法，微乎奥矣。独惜后人漫不加珍，废弃不用，致妙法湮没不传，为可慨耳。读《伤寒》者，于此等人所不注意处，更当留心体会，将来贯通变化，应用无穷，勿谈玄理，但重实用，此等即实用好处也。用此汤有两点须注意，① 此恶寒是阳虚非表邪，故汗出既多而恶寒仍不解，若不汗出恶寒，或虽汗出不澈，头疼体痛发热者，便是表邪未解，当先用桂枝解外，然后治痞，此汤不中与也。② 既见恶寒汗出之症矣，再当察其心下痞，确是热痞，如苔黄便闭溲赤等等兼症，方可用此不疑；若虽见心下痞而无确实热象，则不可轻率用之；如苔白脉濡，恶寒汗出，便通溲清，心下痞闷者，则三黄大忌也，以浊阴上逆，侵犯阳位，亦见胸痞见象，非温不可，三黄为戈戟矣，二点须熟记之。表邪寒热勿误用。原文云：“恶寒者表未解也，不可攻痞，当先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝汤，攻痞宜大黄黄连泻心汤。”与此条正当参看，一为表寒，一为阳虚之寒也。寒浊之痞须分诠。苔白脉滞，但寒无热之痞闷，是寒浊上壅阳位，尤宜分辨勿混。煮者力沉绞气薄。煮汁者力沉气厚，绞汁者力轻气薄。各行其道煮法传。用附子泻心汤法，是两汁同和，一绞一煮，非同煎也。仲景不仅制方谨严，制药之法，尤为考究，轻重缓急，大有妙理，不能忽视。泻心各方记此概。精熟变化应穷研。读原文精熟，自能生巧生变，惟知此大关节目，则读时易于进步。