直肠给药临床问题解答
一、直肠给药的基础理论是什么？
要有科学的理论指导，才会收到好的临床效果，理论和效果之间，实际上是相辅相承的，没有理论的指导，临床的效果只能称为临床经验，如果这些经验不能总结、提高、上升为系统的理论，那只能停留在一定的水平线上。理论提高了，又可以反过来指导临床，促进临床疗效的提高。从直肠用药的发展史，到直肠用药无数次的临床用药证明，近年来，各种医疗单位都在临床上应用直肠用药疗法，使中药汤剂、针剂、散剂，在临床直肠用药得到了大发展。
祖国医学认为，肺与大肠相表里，即肺与大肠互为经脉的络属关系，肺的主要功能主一身之气；主宣发肃降；通调水道；朝百脉，主治节。在体合皮毛，开窍于鼻，职司呼吸。生理上，肺与大肠相互协助，肺气肃降，大肠之气亦随之而降，使传导功能保持正常，大肠传导通畅，亦有助于肺气的清肃通利。病理上，如肺气肃降失职，影响大肠传导，可致大肠秘结，大肠壅滞不畅，也会影响肺的肃降功能，而引起咳喘、胸满等。直肠滴入药物后，通过肺与大肠相表里及肺主宣发，外合皮毛、朝百脉的作用，将药物输布全身，所以中药汤剂、针剂、散剂直肠用药可以治疗一切肺系疾病，而且常收到理想的效果。
现代医学认为，药物通过直肠吸收后，一是通过直肠中静脉、下静脉和肛管静脉，绕过肝脏直接进入大循环，既防止和减少药物在肝脏中发生变化，又避免了胃和小肠对药物的影响；二是通过直肠上静脉，经门静脉进入肺脏代谢后，再循环至全身；三是通过直肠淋巴系统吸收后，通过乳糜池、胸导管进入血液循环。由此可见，直肠用药有利于药物治疗作用的发挥，也突出了中医辩证诊治的特点，是一种根据祖国医学理论与现代科学实践相结合的一种全新观念的安全高效疗法，它对病人无痛苦、作用快、疗效高、毒副作用少、操作方便、费用低廉。
二、直肠用药有哪些方法？
1塞入疗法
早在汉代时期就有张仲景直肠用药的记载，如治疗津液内竭的蜜煎导、土瓜根导、猪胆汁导，用雄黄薰治肛门蚀痒等肠道用药方法。清代外治疗法大师吴尚先直肠用药更扩大了治疗范围，如麻油灌肠治疗便秘腹疼，苦楝根纳肛门驱蛔虫，花椒、乌梅同捣塞肛内去蛔虫，大蒜煨后塞入肛内治疗虫积腹痛，川乌、草乌各等量为末，葱沾塞入肛门内治疗便秘，乌梅肉塞入肛内治疗久泻肠道用药等方法。由于医学的发展，现在应用直肠塞入的药物更加新颖、方便，多为栓物制剂，如儿科常用的小儿退热栓、清肺消炎栓、野菊花栓等直肠用药栓剂。这些栓剂可以直接塞入肛内，在直肠内溶化吸收，通过直肠中静脉、下静脉和肛管静脉，绕过肝脏接直进入大循环，起到治疗全身疾病的作用
2推注疗法
近十余年来，全国各地基层卫生单位使用推注疗法直肠给药比较普遍。该方法具体是将注射器去掉针头，接上导管，把患者治疗需要的西药针剂或中药针剂吸入，在导管头涂上润滑剂插入肛内5—8公分，然后把药物缓慢推入肛内，由肠道内静脉管吸收起到治疗作用。
3灌入疗法
灌入疗法是指使用一次性灌肠器，将开关开至最大，以保证药液可以快速灌入肠道。一般该方法多用于清洁肠道或进行中医清热泻火治疗。该方法可以起到促使肠道蠕动，排泄毒素、排泄宿便、清洁肠道的作用。在临床中常使用中药汤剂四磨汤、大承气汤煎剂灌肠，或用大黄6克、枳实3克、桃仁3克，三味药煎汤灌肠，这些都是很好的清洁肠道方法。
4滴入疗法
直肠滴入疗法使用一次性灌肠器（国家专利号2011202244271、2003201131089已在省、市级医院采用），可通过控制液体滴速，把药物缓慢滴入肠道。具体操作：首先打开灌肠器的吊桶盖，然后把中药汤剂或散剂、针剂放入一次性灌肠器吊桶内，把盖拧紧，把药剂摇均，然后放入特制的恒温浴箱内，待药温达到40℃后取出，这样药温适合人体温度，可以减少对肠道的刺激，然后把导管头涂上润滑剂，插入肛内5-8公分，缓慢打开开关，药液一滴一滴的缓慢进入直肠内，待药液滴完后慢慢拔出导管头，直肠滴入结束。需要注意的是在滴入前尽量让患者先排空大小便，以便给药。在滴入结束后，需要让患者平卧，30分钟以防药液外流，并嘱咐滴肠后的患者不要吃生冷油腻食物，以免引起腹泻。
三、西药抗生素直肠用药会有什么副作用？
1、直肠推注头孢类药为什么会出现肠道出血？
答：因为给药时药物浓度过高，对肠壁有所刺激，头孢菌素直接进入胃肠道致恶心、呕吐、食欲减退、腹泻、便秘及胀气等反应，用药后引起的腹泻及伪膜性肠炎为10%，少数人出现腹痛，肠粘膜糜烂及出血。头孢菌素可引起出血，甚至造成死亡。其导致出血的原因有：①由于抑制了肠道菌丛，致维生K合成障碍。②影响了凝血酶原的合成。③血小板聚集不良造成血小板功能障碍，在肾功不全及药物浓度高时更易发生。[摘自临床医学1987；2（6）375]所以肠道用药不易使用头孢类抗生素，如果使用更容易扩大滥用抗生素的范围。
2、直肠推注激素类药为什么会出现异常反应？
答：皮质激素一般用药后可产生不同程度的欣快感，易兴奋不安，注意力不集中以及失眠，也偶有中枢性惊厥的发生。有资料统计，其上述症状发生躁抑症，幻视，幻听，用激素时应详细询问病史，严格掌握适应症。所以有的患者直肠用药中含有激素类药容易烦躁不安，儿童易夜睡不安，哭闹，因此激素药不要在肠道应用，尤其是儿童。
四、中药针剂静脉输液为什么会出现热源反应？直肠用药为什么没有出现热源反应？
中药针剂为什么会出现热源反应？
答：①热原反应中溶血问题是关系到中药静脉针剂质量的问题。其中皂甙的存在是引起溶血的重要因素之一，具较多见。少量皂甙封机体影响不大，因为人体内具有一定的清除游离血红蛋白保护机能。药液中所含的皂甙只有达到一定的浓度时，才能发生溶血，大量的皂甙进入血液内，改变了细胞膜的通透性，降低了膜表面张力，形成了一种皂角素与类脂的复合物，从而改变了细胞膜的结构状态，使红细胞大量破裂，产生溶血现象，这是中药针剂热原反应的一种原因。
②当给病人静脉注药液时，有时发生了不应有的反应。发冷发热，寒颤、体温逐渐上升至40℃左右，呼吸困难，严重者甚至引起虚脱，以致危及生命安全。这种反应称之为热源反应。输入人体的液体中含有热原的数量达到0.001微克/公斤以上时，便可发生热原反应。《药典》明确规定注射剂不得含有热原。热原包括细菌热原、化学性热原、内原性低分子热原及内原性高分子热原。热原是细菌、霉菌、酵母菌及藻类等的尸体及其代谢的产物，为一种复杂的多糖和类磷脂的结合物。人们对热原的本质还没有完全搞清楚，因此，没有统一的认识。[中药针剂，赵新先]
③热原大致有几个特性：热原具有对人体及动物机体的致热特性，极少量热原便可引起人体及动物的发热，就细菌性热原而言，不同类细菌产生的热原其致热剂量亦不同。热原最具有耐热性，一般灭菌方法均不能杀死热原。热原的耐热性因菌种来源不同而异。各种革阑氏阴性菌分离而得的热原，在180—200℃至少加热2小时，才能完全将其破坏。高温条件下，虽然热原被破坏，但药液的有效成份已被高温所分解。热原的体积比细菌小，能通过一般的滤器进入滤液，普通滤过器（细菌漏斗、砂棒等）不能除去热原，而有多层石棉板的施氏滤过器可以有效地除去热原。热原易溶於水，故注射用水易被热原所污染。热原本身是不挥发的，但制作蒸馏水时，可以随着蒸气中水的微粒进入蒸馏水中造成污染，故可在蒸馏器中加隔沫板装置除去热原。[中药针剂，赵新先]肠粘膜形似中药制剂中的工具隔沫板装置，可以隔离中药制剂中的热原、杂质，随大便排出，从而避免了中药制剂的药物热原反应。所以中药针剂热原反应在肠道不会出现，在静脉血液里容易出现，中药针剂在肠道应用安全有效，开拓了中药针剂用药新途径。
④热原污染的原因，中药原料常常混有泥土、微生物或保存不当而生长霉菌等。中药针剂常采用水煎醇沉去，所用的煎煮水为自来水，自来水中有很多杂质，可能直接带入热原。配制中药针剂所用的一切用具、容器都容易带入热原。配制中药针剂的全过程，应该在无菌条件下进行，在实际工作中，并不能完全是这样，中药针剂灭菌不完全，在贮存过程中生菌长霉，也可产生热原。
⑤中药针剂、复方制剂含有多种成份，制剂过程中使用的辅料，其中某些成份容易受酸碱变化的影响，而出现色泽加深、溶解度下降、产生聚合物、出现沉淀、药物稀释和溶解不充分，致微粒增加，产生大量不溶性微粒，这些微粒进入静脉容易产生热源反应。而药物中的微粒进入肠道，被隔离到肠道随大便排出，就可以避免药物的热源反应。
⑥中药针剂出现热源反应与西药过敏原因不一样，西药针剂静脉输液过敏，肌肉注射、口服也会产生过敏，例如青霉素。中药针剂静脉输液出现热源反应，肌肉注射、口服不一定出现热源反应，例如双黄连。例如鱼腥草针剂，静脉输液热源反应严重，而肌肉注射反应很轻，所以静脉输液的鱼腥草停产，肌肉注射的鱼腥草针剂仍在生产，说明静脉输液西药针剂与中药针剂反应原理是不一样的。同时也说明，中药针剂输液出现热源反应，而直肠用药不易出现热源反应。
五、部分中药注射剂为什么被停产？
答：中药注射剂屡屡被曝光的不良反应事件，对其安全性充满了担忧和质疑。2013年12月13日，CFDA发布通报，四种升和药业股份有限公司生产的部分批次丹参注射液先后在多省份发生不良事件，且事发后召加产品不彻底，以致没有及时控制风险。2012年5月，约有30个中药注射剂品种先后停产，6个月后，CFDA以临床使用少、安全性及有效性数据不充分为由，淘汰包括柴辛感冒注射液在内的11种中药注射剂。2013年3月，CFDA对参麦注射液、双黄连注射液、柴胡注射液等13个品种开展检查，所以国外不进口中国的中药针剂。静脉输液易产生热原反应，用于直肠用药避免了这一弊端，中药针剂用于直肠安全有效，对扩大中药针剂用药范围发展中药医事业有很大的好处。
六、推注与直肠滴入有什么不同？
答：推注药物液体量少，药物浓度较高，对肠壁易产生刺激，尤其是西药对肠壁刺激更为明显，直肠滴入又叫直肠输液，药物浓度较淡，药液量较多，而且有专用恒温浴箱控制药温，对肠壁刺激小，药液不易拉出，对肠壁无明显刺激，病人直肠用药后有舒适感。根据当前国家提倡中医药适宜技术推广应用方案，中药汤剂、针剂、中药散剂用于直肠滴入，是开拓中医药治疗疾病的新途径，安全、有效、方便，是值得基层开展的一种好办法。
七、中西药联合用药原则
①谨慎联合使用。如果中西药注射剂确需联合用药，应根据中西医诊断和各自的用药原则选药，充分考虑药物之间的相互作用，尽可能减少联用药物的种数和剂量，根据临床情况及时调整用药。
②中西注射剂联合直肠用药，必须将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间以及药物相互作用，严禁混合配伍。例如鱼腥草注射液与丁胺卡那、头孢唑啉、头孢拉啶、青霉素、庆大霉素、红霉素、克林霉素等配伍后，PH值在4h内波动大于10%，说明以上药物配伍稳定性欠佳，不要联合使用。乳酸环丙沙星与鱼腥草注射液混合配伍后，即发生不同程度的混浊、沉淀，放置半小时后仍混浊，说明不宜配伍。有关专家指出，西药擅自改变用药途径，这是违规操作。
根据这一原则，中药制剂灌肠尽量不与西药结合在一起，西药不要改变用药途径，以免引起不良反应。
八、儿童使用中成药原则
①儿童使用中成药应注意生理特殊性，根据不同年龄阶段儿童生理特点，选择恰当的药物和用药方法，儿童中成药用药剂量，必须兼顾有效性和安全性。
②宜优先选用儿童专用药，儿童专用中成药一般情况下说明书都列有与儿童年龄或体重相应的用药剂量，应根据推荐剂量选择相应药量。
③非儿童专用中成药应结合具体病情，在保证有效性和安全性的前提下，根据儿童年龄与体重选择相应药量。一般情况3岁以内服1/4成人量，3~5岁的可服1/3成人量，5~10岁的可服1/2成人量，10岁以上与成人量相差不大即可。
④含有较大的毒副作用成分的中成药，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中成药，应充分衡量其风险/收益，除没有其他治疗药物或方法而必须使用外，其他情况下不应使用。
⑤儿童患者使用中成药的种类不多，应尽量采取口服，不能口服者采用中药外贴和直肠用药，尽量少用中药针剂、肌肉注射和静脉输液。
⑥根据治疗效果，应尽量缩短儿童用药疗程，及时减量或停药。
九、直肠用药温度
灌肠药液的温度会直接影响疗效。灌肠药液温度的选择应因人因病而异。一般而言，清热解毒或泻下药灌肠时，药温宜偏低，以10℃～20℃之间为宜。清热利湿药灌肠时药温应以稍低于体温，以20℃～35℃之间为宜。补气温阳，温中散寒之药灌肠时药温可偏高，以恒温浴箱控制温度，38℃～40℃之间为宜。老年人灌肠时药温宜偏高，青年人灌肠时药温宜偏低。冬季灌肠时药温宜偏高，夏季灌肠时药温宜偏低。腹泻、呕吐患者必须药温在40℃左右。药温掌握好，药物在肠道保留一定时间，不会直接把药物拉出，提高吸收率与疗效。
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