专家谈▎妊娠期应重视甲状腺功能减退症

甲状腺功能减退症(简称甲减)，是由于甲状腺激素合成及分泌减少，或其生理效应不足所致机体代谢降低的一种疾病。依据病因可分为原发性甲减、继发性甲减、甲状腺炎致甲减、甲状腺激素抵抗性甲减。甲减患者的新陈代谢低，表现为怕冷、乏力、皮肤干燥、面部及眼睑浮肿、嗜睡、记忆力减退、心动过缓、食欲下降、便秘、腹痛和腹胀，头发枯萎和脱发等。由于甲状腺激素对胎儿神经系统等发育至关重要，因此，妊娠期应重视甲状腺功能减退。

甲减对妊娠的影响

孕妇甲减对胎儿危害大 妊娠期间母体充足的甲状腺激素对于保证母体及其后代的健康是非常必要的。母亲甲减会影响胎儿的神经系统分化和发育，对孩子的智商有显著影响。孕妇甲减合并碘缺乏会造成胎儿发育期大脑皮质主管语言、听觉、运动和智力的部分不能得到完全分化和发育，婴儿出生后生长缓慢、反应迟钝、面容愚笨，有的甚至聋哑或精神失常，称呆小症。妊娠期甲减会造成胎儿流产、死胎、甲减、生长受损、甲状腺肿、智商和神经系统不可逆的损伤。甲减患者生育能力减低，不容易怀孕，一旦怀孕也容易流产。妊娠甲减与妊娠高血压、胎盘剥离、自发性流产、胎儿窘迫、早产以及低出生体重儿的发生有关。见表1。

亚临床甲状腺功能减退(亚甲减)同样需要重视 亚甲减是介于甲状腺功能正常和临床甲减之间的一种亚临床状态，其定义为外周血甲状腺激素水平在正常范围但促甲状腺激素(TSH)水平轻度升高。妊娠合并甲减发生率为1%～2%，合并亚临床甲减为2.5%，孕妇亚临床甲减伴随一些产科并发症，如自发流产、先兆子痫、流产、胎盘停育、早产和产后出血。研究显示，孕期患亚临床甲减母亲的子女智商较低，而且妊娠并发症增多，因此应对妊娠期及育龄期妇女患亚临床甲减者进行甲状腺素替代治疗。

妊娠期甲减的治疗和监控

妊娠期间的TSH正常值应该比非妊娠要低，美国甲状腺协会建议：妊娠早期TSH正常值在0.1～2.5 mU/L，妊娠中期和晚期应该在0.2～3.0 mU/L。超过2.5～3.0 mU/L可以诊断妊娠亚临床甲减。国内目前报告的妊娠期TSH正常值高于美国甲状腺协会提出的正常值，妊娠早期TSH正常值在0.1～4.0 mU/L左右，是我国推荐本医院或者地区建立的妊娠期正常值。

胎儿发育依赖母亲充足的T4水平，而不是T3水平，因此，左甲状腺素钠(L-T4)是妊娠妇女或准备妊娠的甲减或亚临床甲减女性替代治疗首选的制剂。对准备妊娠的甲减或亚临床甲减的育龄妇女，应行甲状腺素替代治疗使TSH＜2.5 mU/L后再准备妊娠。妊娠妇女一旦确诊甲减或亚临床甲减，应及时足量补充外源性L-T4，纠正母体的甲状腺激素水平，保证母体对胎儿甲状腺激素的供给。L-T4应当避免与铁剂、钙剂、豆类食品同时服用，与上述药物和食品的服用间隔应>4小时。

妊娠期间，L-T4剂量通常较非妊娠状态时增加30%～50%。调整L-T4剂量时建议每4～6周测定1次TSH和FT4。如果TSH和FT4在妊娠的正常值之内，可以延长到每6～8周复查1次。甲功正常，甲状腺过氧化物酶抗体阳性的女性是甲减的危险人群，需要定期检测TSH。

产后的管理及监测

甲减及亚临床甲减孕妇分娩后，生理逐渐恢复到妊娠前水平，此时可以将甲状腺激素剂量减少到妊娠前服用的剂量，减量4～6周后复查甲状腺功能。产妇在产后，被抑制的免疫功能逐渐恢复正常，在恢复过程中很容易发生免疫功能紊乱，即使孕前和孕中甲状腺功能正常，产后也容易发生产后甲状腺炎或慢性淋巴细胞性甲状腺炎。可以说产后3～6个月是免疫功能紊乱的高发期。此时应该检查甲状腺功能，如果甲状腺功能异常，需要调整治疗；如果甲状腺功能正常，产后1年再次复查甲状腺功能。