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圣费总院没有引进电子化的医院信息系统。所有的病历都是手写。病历中大量使用缩略语和符号，承袭英国用法。大多数医生用圆珠笔书写病历和开处方，字迹潦草。 就像学交规一样，大多数缩写和符号看一遍就会。比如，CXR 意思是 chest X-ray（X 光胸片）；RLL 意思是 Right Lower Limb（右下肢）；heel→shin 意思是 heel-knee-shin test（跟膝胫试验）；LOCo意思是 No Loss of Consciousness（没有意识丧失）；R to L&A 意思是 react to light and accommodation。但是医生的书法千姿百态，非胸有成竹无以见章法之妙。姑妄录其常用者以资参考。 时间：15/60 = fifteen minutes（15 分钟），3/24 = threehours（3 小时），5/7 = five days（5 天），10/52 = ten weeks（10 周），4/12 = fourmonths（4 个月）。似乎很简单嘛。再来一个，30/40 啥意思？ thirty weeks pregnant（孕 30 周）。 病史：Sx = Symptoms（诊断）； Hx = history（病史）； Ix = Investigation（检查）； Ax = Assessment（检查）； Bx = Biopsy（活检）； Dx = diagnosis（诊断）； Rx = Treatment（治疗）； Mx = management（处理）。似乎很简单嘛。但是，Fx 啥意思？骨折。当然诊断也可以简写为Δ，鉴别诊断就是ΔΔ或 DDx；骨折也可以简写为#。 斜杠：a/o = alert and oriented（神志清楚、定向力好）； c/o = complains of（主诉）； h/o = History of（病史）； O/E = On examination（检查）； c/w = consistent with（符合）； d/c = discontinue（停止）； d/w = Discuss with（讨论）； r/o = rule out（排除）； r/v = Review（会诊）； f/u = Follow-up（复诊）； M/C/S（镜检、细菌培养和敏感测定）； U/S = ultrasound（超声）。 加号：A+E = Accident and emergency（急诊科）； A+W = Alive and Well；C+S = Culture and sensitivity（细菌培养和敏感测定）； D+C = Dilatationand curettage（子宫扩刮术）； N+V = Nausea and vomiting（恶心呕吐）； D+V = Diarrhoeaand vomiting（腹泻呕吐）； I+D = Incision and drainage（切开引流）； U+E = Urea andelectrolytes（尿素和电解质）。 横杠：cˉ = with；sˉ = without。 点儿：Pt.= patient（患者）； Lt.= left； Rt.= right。 其他：opc = outpatient clinic（门诊）；NAD = No Abnormality Detected（未见异常）；POC = Point of Care（现场）；SPE = serum protein electrophoresis（血清蛋白电泳）；ROM = rangeof motion（关节活动度）。 使用缩略语，可以将一句话压缩为一个短语。医生能在查房时随手把病程记完，不需要专门拿出时间写病历。比如说，「Hx of HTN, DM」意思是「The patient has a history of hypertension and diabetes mellitus（患者有高血压和糖尿病史）」；「Oriented×3」意思是「the patient is oriented to person, place and time（患者对人物、地点、时间的定向力均正常）」；「Record I&O」意思是「Record intake and output（记入出量）」； 「dx: # ? distal tibia」意思是「diagnosis：Fractured Right distal tibia（诊断：右侧胫骨远端骨折）」。 使用缩略语能提高工作效率，将时间节约出来用于看病人和操作，但是显然会造成识别困难或者识别错误。比如 TCA，既可以代表 Time to Come Again（再次就诊时间），也可以代表 Tricyclic antidepressant（三环类抗抑郁药）。病历中出现 TCA×3/12，到底是「3 个月以后复诊」，还是「服用三环类抗抑郁药 3 个月」呢？ 英美之间有不同的缩写习惯，同一国家不同医院也有不同的缩略词表。为了避免歧义，欧美英语国家已经不提倡甚至限制某些缩略语和符号的使用。 本文来自微信「叩诊锤先生」，作者杜万良（丁香园 ID：reflexhammer），1975 年生，曾任丁香园神经科学版主和外语沙龙版主。2003 年后在首都医科大学附属北京天坛医院神经内科工作。 |
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