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【NEJM】在化疗中保护生育能力的药物

2015-07-01  渐近故乡时



  在预防早期停经研究中(POEMS),所有化疗方案都包含会导致卵巢衰竭的药物环磷酰胺, 所有的研究参与者都处在绝经前期,50岁以下,并且均为Ⅰ期到ⅢA期的激素受体阴性乳癌患者。

  研究者指出,初始化疗的绝经前妇女可以考虑这项新的选择来阻止未成熟的卵巢衰竭。研究者认为,目前的ASCO指南鼓励有保留生育能力需求的女性癌症患者向专家进行胚胎低温冷藏的咨询。但是胚胎低温冷藏技术的开展却受限于过高的花费、时机问题以及伴侣的配合。

  但是戈舍瑞林并没有这些限制,它可以暂时关闭卵巢并在化疗时保护它,它是一种促性腺激素释放激素的激动剂。对患者来说,化疗时同时服用一种促性腺激素释放激素激动剂也许是一种更可行的选择,也可以被用于结合传统的生育能力保护技术。

  预防卵巢功能早衰

  这项研究的主要终点是发生在两年内的卵巢功能早衰,可以理解为持续闭经六个月和根据绝经后促卵泡激素的水平进行定义。

  研究计划招收416例患者,但他们中途失去了经费来源。最终,一共有218例合格的病患,其中135例提供了主要的终点数据。

  在研究组中,接受戈舍瑞林和化疗药物联合治疗的66例患者中有5例在两年后出现了卵巢早衰, 同时单纯接受化疗的69例患者当中大约有15例遇到了同样状况(8% vs 22%,OR=0.30,P=0.04).

  在首剂化疗开始前一周开始进行每月一次的戈舍瑞林注射治疗。 大概每次注射花费500到600美元。一般来说每位病患会接受四次注射。

  怀孕则是一个次要终点。粗略地讲,两组妇女中打算怀孕的人数相同。然而,接受戈舍瑞林联合化疗的妇女怀孕率高于单纯接受化疗的妇女。(21% vs 11%,OR=2.45,P=0.03)。

  那些接受过戈舍瑞林联合化疗的女性比单纯接受化疗的女性更容易孕育宝宝(18 vs 12)。此外,在提交数据的时候发现,有五位接受过戈舍瑞林联合化疗的妇女和三位单纯接受化疗的女性正处于怀孕中。

  经过中位数时间为4.1年的随访后。根据作者的观点,这些结果是对类似研究项目的“确认和扩展”。

  事实上,在一项近期的促性腺激素释放激素类似物在化疗期间应用以保护卵巢功能的随机试验荟萃分析中,卵巢功能衰竭的风险降低了57%(Cancer Treat Rev. 2014; 40:675-683)这与预防早期停经研究(POEMS)的结果一致。

  ASCO年会上,许多没有参与这项研究的专家纷纷为这项研究的结果欢呼雀跃。有研究者指出,这真是一个革命性的试验报告。

  “我会认真为合适的患者考虑这件事。这简直百利而无一害” 来自华盛顿乔治敦大学Lombardi综合癌症中心克罗伊萨克指出。

  MD Anderson癌症中心沙龙佐丹奴指出,她将很乐意为我的那些将来有生育愿望或预防更年期过早到来的雌激素受体(ER)阴性患者提供这个选项。然而,她关心的是患者的针对性不足,导致结果只适用于小群体,关于策略研究存在一些不确定性,她认为我们仍不能确认这些结果。

  研究者直面了这一问题,他们写道:“根据登记入组的不完整数据,主要研究结果的解释是混乱的”。但他们回顾了他们的患者数据,发现组间是平衡的。此外,针对“带有数据缺失的部分患者信息”,他们进行了敏感性分析,发现与主要发现的结果具有一致性。

  在ASCO会议上,佐丹奴说当她在提供戈舍瑞林来配合化疗时会将这些“警告”传递给小研究群体的患者。总而言之,甚至会直言不讳的介绍治疗策略给患者。

  排除内分泌阳性乳腺癌

  值得注意的是,激素受体阳性乳腺癌的患者是没有资格进行这项研究的。研究者解释:化疗后使用辅助内分泌治疗,使在化疗时使用促性腺激素释放激素激动剂后较长期的卵巢功能的评估复杂化。

  换句话说,他莫昔芬等药物的治疗也能抑制卵巢功能,但通过不同的机制,可能会将因果混淆。

  最近Ⅲ期随机试验他莫昔芬和依西美坦(TEXT试验)显示,促性腺激素释放激素激动剂实际上在雌激素受体阳性乳腺癌患者中有治疗作用。

  POEM调查组同样发现了这种治疗效果,他们称之为“不可思议”,因为在戈舍瑞林组,无病生存率和总生存率都提高了。

  4年时Kaplan–Meier评估化疗联合戈舍瑞林组的无病生存率是89%,单独只进行化疗的无病生存率是78%(校正后HR=0.49,P=0.04)。8例化疗联合使用戈舍瑞林的患者和17例单用化疗的患者死亡。

  4年时Kaplan–Meier评估化疗联合戈舍瑞林的总生存率是92%,单纯进行化疗的生存率是82%(校正后HR=0.43,P=0.05)。

  但在ASCO会议上,伊萨克说,她对这份生存数据报告持怀疑态度。关于戈舍瑞林对于乳腺癌患者生存率的影响,这些数字不足以做出结论,对此她会非常谨慎。

  POEM调查者也没有强调这些结果,“疾病的危险因素是不能分开研究的,任何促性腺激素释放激素激动剂的治疗效果都很难做出结论“。他们写道。 

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